Файл: I. Нефропатии двустороннее диффузное поражение почек и ii.doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 12.01.2024

Просмотров: 183

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
 К гломерулопатиям относят:

  1. гломерулонефриты;

  2. идиопатический нефротический синдром;

  3. амилоидоз почек;

  4. гломерулосклероз (диабетический, печёночный).
Гломерулонефриты – это первичное воспаление клубочков почки с последующим возможным, но не обязательным, вовлечением в процесс канальцев и стромы.Этиология. Полиэтиологичное заболевание, играет роль много факторов:

  1. нужна наследственная предрасположенность – ассоциация с определенными антигенами HLA, что определяет особенности иммунного статуса и иммунного ответа организма;

  2. предрасполагающий фактор – переохлаждение.
Но основное то, что в организме появляются чужеродные антигены, которые проникают извне или возникают вследствие изменения собственных антигенных структур организма и вызывают иммунные реакции, лежащие в основе развития заболевания. Антигены м.б. 3 видов:

  1. инфекционные: бактериальные – стрептококк, хламидии, вирусные – гепатита В и С, простейших – малярийный плазмодий, грибы;

  2. неинфекционные: опухолевые, алкогольный гиалин;

  3. аутоантигены: изменение антигенной структур почек под действием:

    • физических ф-ров – ионизирующая радиация, холодовой фактор – криоглобулин;

    • химических – токсические в-ва, лекарства;

    • биологических – вирусы гепатита В и С.
Изменённые таким образом собственные тканевые антигены становятся для организма тоже чужеродными.Патогенез: выделяют 2 основных механизма развития гломерулонефрита:

  1. Иммунокомплексный;

  2. Антительный.
Иммунокомплексный механизм – при наличии в организме инфекционных или неинфекционных чужеродных АГ к ним вырабатываются АТ (Ig A, Ig G, Ig M), образуются ИК (АГ+АТ). Вследствие недостаточности Мф системы ИК не утилизируются и циркулируют в крови – ЦИК. Из крови ЦИК попадают в клубочек почки и могут откладываться в разных отделах клубочка (в БМ капилляров клубочков, в мезангиуме).ЦИК могут откладываться: в мезангиуме, в базальной мембране капилляра клубочка (субэндотелиально, интрамембранозно, субэпителиально).Антительный механизм. Когда антигены – собственные структуры организма, при этом иммунные комплексы образуются 
in situ(не циркулируют в крови).КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ:По течению:

  1. Постинфекционный (острый).

  2. Быстропрогрессирующий (подострый).

  3. Хронические:

    • мезангиальный пролиферативный;

    • мембранозный;

    • мембранозно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный;

    • фибропластический (фиброзный).
По распространённости:в почке:

    • диффузный (большинство клубочков поражены);

    • очаговый (часть – обычно меньше половины, клубочков поражены)
в клубочке:

    • сегментарный (поражена часть одного клубочка);

    • глобальный (целиком поражён один клубочек).
В зависимости от локализации изменений в клубочке – 2 разновидности:

  1. интракапиллярный – в сосудистой части клубочка – капиллярные петли + мезангиоциты;

  2. экстракапиллярный – поражение капсулы Шумлянского-Боумена.
По преобладанию одного из компонентов воспаления и интра-, и экстракапиллярный м.б. экссудативный или пролиферативный.Кроме поражения клубочков при гломерулонефритах в процесс нередко вовлекаются канальцы и строма – это тубуло-интерстициальный компонент (ТИК):

  1. дистрофия (вакуольная, гиалиново-капельная, жировая) вплоть до некроза эпителия канальцев, и атрофия канальцев – уменьшение просвета, утолщение базальной мембраны.

  2. клеточная инфильтрация стромы лимфоцитами, макрофагами (гистиоциты), плазматическими клетками, единичные нейтрофилы.

  3. склероз стромы – разрастание соединительной ткани, признак хронического течения.
Механизм развития ТИК: выносящая артериола распадается на капилляры, оплетающие и питающие канальцы → нарушение проходимости капилляров клубочка → снижение питания канальцев; м.б. общность антигенов гломерулярных и тубулярных базальных мембран → иммунокомплексное повреждение.Значение ТИК прогностическое – чем > выражен ТИК, тем быстрее ПН-ть. 

ломерулонефрит-3

Постинфекционный, или постстрептококковый, или острый гломерулонефрит.Этиология: 80-90% – стрептококковая инфекция – β-гемолититческий стрептококк группы А (зева, кожи, дыхательных путей и др.).По патогенезу – иммунокомплексный.Клинические проявления: чаще нефритический (мочевой) синдром, вследствие гематурии – моча цвета «мясных помоев»; м.б. гипертензия, м.б. отёки (не выраженные, преимущественно под глазами), очень редко – нефротический синдром, прогностически неблагоприятный признак; редко – преходящая анурия.
Морфология:Макро: почки слегка увеличены (до 150 г), дрябловатые, кора бледная, иногда – единичные красные точечки в корковом слое («крап»).Микро: интракапиллярный – вначале (2-3 недели) экссудативный, затем – пролиферативный; ТИК не выражен.Электронная микроскопия: депозиты иммунных комплексов большие, откладываются субэпителиально (под подоцитами), поэтому определяются на базальной мембране в виде «горбов» («горбатая» БМ) + деформация ножек подоцитов.Исход: подавляющем большинстве случаев – выздоровление, можно не лечить – только диета; редко – смерть от уремии (если тяжелая анурия или нефротический синдром) или от гипертензии (м.б. кровоизлияние в мозг, эклампсия, сердечная недостаточность). Быстропрогрессируюший гломерулонефрит (подострый, или со злокачественным течением) – самостоятельная форма, а не затянувшийся острый.Этиология: инфекция, наследственный фактор, химический фактор (лекарства, растворители).Патогенез – разный: 20% – иммунокомплексный, 40-60% – антительный (к гломерулярной базальной мембране, ANCA), 20% – не ясен.Морфология:Макро: почки резко увеличены в объёме (300-500 г), кора резко утолщена и бледная – «большая белая почка». Иногда очень выражен крап (геморрагический экссудат в просвете капсулы клубочка) или кровоизлияния – «большая пёстрая почка».Микро: очень тяжёлое повреждение базальной мембраны, поэтому экстракапиллярный: полулуний 80% и >, м.б. геморрагический экссудат, фибриноидный некроз стенок капилляров клубочков; резко выражен ТИК.Исход: почти всегда неблагоприятный – быстро (несколько месяцев, год, два, три) – смерть от уремии; единичные случаи – излечение (гемодиализ + цитостатики).ХРОНИЧЕСКИЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫНаиболее частая форма – мезангиально-пролиферативный.По патогенезу: чаще – иммунокомплексный, но м.б. и антительный, если антитела синтезируются против мезангиальных клеток. Фиксация иммунных комплексов в зоне мезангиума или на мезангиальных клетках → пролиферация мезангиоцитов и увеличение объёма мезангиального матрикса → сдавливание капилляров.В составе ИК м.б. разные Ig:1.  Ig A-нефропатия (б-нь Берже) – наиболее доброкачественный вариант, чаще после респираторных или кишечных инфекций. Начинается как очаговый и сегментарный процесс, со временем переходит в диффузный. Клинически – преходящая гематурия (преходящая – обострения и ремиссии), микро- и макрогематурия. Необходимо дифференцировать с мочекаменной болезнью (нет колики). Для лечения иногда достаточно кортикостероидов. Продолжительность жизни – 20-30 лет.
2.  Если в составе ИК Ig G или Ig M, то поражение клубочков диффузное и тотальное, со временем зона мезангиума становится всё больше, капилляры спадаются, и , как итог – склероз и гиалиноз клубочков. Клиническое течение более тяжёлое, требует более агрессивного лечения. МЕМБРАНОЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ: имеются сомнения, что это вообще воспаление, предлагают относить к нефропатиям.По патогенезу: либо антительный (антитела к подоцитам), либо иммунокомплексный (субэпителиальные депозиты небольших размеров, не образуют «горбов»).В ответ на отложение иммунных комплексов подоциты вырабатывают основное в-во базальной мембраны (аналог пролиферации, отграничительная роль) → базальная мембрана капилляров клубочка резко утолщается (при световой микроскопии иммунные комплексы определяются в виде «шипиков»), постепенно окружает иммунные комплексы со всех сторон. Экссудативные проявления отсутствуют, нет значительной пролиферации клеток.Клинически – нефротический синдром.Исходы: ранее считался тяжёлой патологией, но сейчас известно, что примерно в 50% м.б. спонтанное выздоровление, хорошо лечится, но частота их растет (Оп АГ). Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) гломерулонефрит.Относительно редкая форма, но сейчас встречается чаще.Патогенез: иммунные комплексы откладываются под эндотелием капилляров → эндотелий продуцирует вещество базальной мембраны, в ответ – между эндотелием и базальной мембраной проникают отростки мезангиоцитов (интерпозиция мезангиума). Мезангиоциты тоже вырабатывают вещество базальной мембраны → в стенке капилляра формируется две базальных мембраны: одна – настоящая, истинная, вторая – вновь образованная мезангиоцитами.Микро: выражен пролиферативный компонент (пролиферация мезаниоцитов и эндотелия); утолщение и расщепление базальной мембраны («трамвайная колея»).Клинически: тяжёлое течение, относительно быстро развивается поченая недостаотчность, но м.б. и спонтанная регрессия.Лечение: только цитостатики, кортикостероиды не эффективны, и даже укорачивают жизнь. Фокальный сегментарный гломерулосклероз – накопление Ig M и комплемента в мезангиуме со склерозом и гиалинозом. Поражаются не все клубочки, а в клубочке поражается часть (сегмент) → название. Воспаления нет. Прогрессирование ведёт к тотальному склерозу клубочков с атрофией соотв. канальцев и фиброзу стромы. 
Клинически: нефротический синдром. Прогноз неблагоприятный. Любая форма ХГН заканчивается склерозом и гиалинозом клубочков за счёт склерозирования Мзг матрикса и утолщения БМ. Происходит закрытие просвета капилляров, клубочки уменьшаются в объёме, уменьшается кол-во ядер, между ними – гиалин (гомогенные розовые массы). Кроме того, вследствие склероза и гиалиноза клубочков + ТИК развивается атрофия канальцев и склероз стромы▼Вторично (нефритически) сморщенная почка (вторично т.к. первоначально было увеличение).Макро: резко уменьшена в объёме (масса до 80-60 г, особенно при гемодиализе – до 40 г), поверхность неравномерно мелкозернистая (в отличие от первично сморщенной), на разрезе – кора неравномерно истончена. → Уремия, НО если экстракапиллярный компонент резко выражен уремия м.б. раньше стадии сморщивания. Лечение в таких случаях хронический гемодиализ, НО много ОСЛ: инфекционные (вирусный гепатит и др.), повреждение и усиленный гемолиз Эр при прохождении через аппарат искусственной почки, электролитные нарушения и др. Оптимальный вариант – пересадка почки, НО вовремя, до развития необратимых изменений в организме.ИДИОПАТИЧЕСКИЙ НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.чаще у детей, реже – у взрослых.Этиология: не ясна (возможно, наследственная предрасположенность). В основе лежит уменьшение содержания гепарансульфат-протеогликана в базальной мембране → снижение её ионного заряда → базальная мембрана становится проницаемой для белков.Клинически: нефротический синдром.Морфология: макро: почки увеличены, кора несколько утолщена, жёлтая → старое название – липоидный нефроз:Микро: эпителий проксимальных канальцев «нагружен» липидами. Клубочки не изменены → старое название – гломерулонефрит с минимальными изменениями. Гистохимически (при окраске альциановым синим) – уменьшение содержания гепарансульфата.Электронная микроскопия – компенсаторно-приспособительные изменения: исчезновение или слияние малых отростков подоцитов (подоцит всем телом лежит на базальной мембране, прикрывая её и уменьшая её порозность и проницаемость для белков). Кроме того, в первичном мочевом пространстве на поверхности подоцита появляются микроворсинки (они реабсорбируют белок и также уменьшают протеинурию). Этот вид КПП – при нефротическом синдроме любой этиологии.

Смотрите также файлы