Файл: 10 съвета за изследване на пациенти с клапна недостатъчност Съветите за преглед на пациенти от кардиолог са следните.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 44
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
10 съвета за изследване на пациенти с клапна недостатъчност
Съветите за преглед на пациенти от кардиолог са следните:
1. Шумът при тежка митрална недостатъчност (МН) е най-често ранно систолен (в 40% от случаите - изключително ранен систоличен) и е придружен от появата на IV тон при 80% от пациентите.
2. Шумът при аортна недостатъчност (AN) с клапен произход се чува най-добре в точката Botkin-Erb (лява парастернална област), докато при увреждане на корена на аортата шумът е максимален в проекцията на аортата (дясна перистернална област) .
3. Шумът на Остин Флинт се среща в повече от половината от случаите на умерена или тежка АН, придружена от регургитация на поне 50 ml кръв.
4. Двоен пулс (pulsus bisferiens) обикновено е характерен за умерена или тежка аортна недостатъчност (в някои случаи, съчетана с AS).
5. Разликата в систоличното налягане на ръцете и краката е повече от 60 mm Hg. Изкуство. ( симптом на Хил ) с висока специфичност и много висок положителен коефициент на вероятност показва тежка аортна недостатъчност, но чувствителността на този симптом достига само 40%. Също толкова информативна е стойността на пулсовото налягане < 50 mm Hg. Изкуство. и пулсово налягане > 80 mm Hg. Изкуство.
6. Звукът (звуците) на "изстрел" на Traube и двойният шум на Durozier с чувствителност 37-55% и специфичност 63-98% показват AN , но не отразяват тежестта на патологията.
7. Синхронно с контракциите на сърцето, промяната в цвета на нокътното легло от червено към бяло, видимо при лек натиск върху нокътя с предметно стъкло (ангиокапилярен пулс), е един от многото периферни симптоми на АН, въпреки че не е конкретно и не е надеждно.
8. Аортна недостатъчност се открива в диастола и нейната тежест се оценява в систола (според наличието на шум на кръвния поток и възможно щракване при изтласкване). Напротив, митралната недостатъчност се диагностицира в систола и нейната тежест се оценява в диастола (според наличието на III тон и възможен вибриращ диастоличен шум).
9. Тахипнея е толкова честа при белодробна емболия (в 92% от случаите), че нормалната дихателна честота на практика изключва диагнозата.
10. За разлика от ортопнеята , платипнеята (усилен диспнея в изправено положение) обикновено се развива в резултат на шънт отдясно наляво. Шунтът може да бъде както в сърцето, така и в белите дробове (в основата от двете страни; често се среща при пациенти с цироза на черния дроб и хепатопулмонален синдром).
Следват 10-те най-важни " тайни ", които включват основните концепции, принципи и най-важните аспекти на клиничната диагноза.
1. Постурално замайване (принуждаващо да спрете теста) или повишаване на сърдечната честота с повече от 30 удара / мин с чувствителност от 97% и специфичност от 96% предполага загуба на кръв над 630 ml. Клиничното значение на постуралната хипотония при липса на световъртеж е ниско.
2. Оценяването на разпределението на подкожната мастна тъкан с помощта на обиколката на талията (WC) и съотношението обиколка на талията към ханша (W/HR) е по-добър предиктор за риска от ССЗ, отколкото само индексът на телесна маса (ИТМ). WC < 100 cm дава възможност на практика да се елиминира наличието на инсулинова резистентност.
3. Внезапна разлика в систоличното кръвно налягане , измерено на двете ръце, над 20 mm Hg. Чл., Обикновено показва дисекираща аортна аневризма (с проксимална дисекация може да се развие аортна недостатъчност). Хроничната разлика в систолното налягане е характерна за оклузията на субклавиалната артерия или синдрома на кражба на субклавиалната артерия.
4. Съотношението на систолното налягане , измерено на глезена и рамото (индекс на глезена / рамото), по-малко от 0,97 с чувствителност от 96% и специфичност от 94-100%, позволява да се открие оклузия / стеноза на артериите на долната крайници дори преди ангиографско потвърждение. При повечето пациенти с интермитентно накуцване индексът е между 0,5 и 0,8, докато при наличие на болка в покой индексът дори не достига 0,5. Индекс под 0,2 е характерен за исхемия или гангрена на крайника.
5. Чифтни, бели, напречни ивици по ноктите на втория , третия и четвъртия пръст (линии на Мурке) се срещат при хронична хипопротеинемия, характерна за повече от 3/4 от пациентите с нефротичен синдром (< 2,3 mg / 100 ml ), както и за пациенти с чернодробно увреждане и недохранване.
6. Сред 118 пациенти с акрохордони (сенилни фиброми), 41% от случаите разкриват намаляване на глюкозния толеранс или захарен диабет тип 2.
7. В 10% от случаите на витилиго има клинични или серологични признаци на автоимунно заболяване; най-често - лезии на щитовидната жлеза (хипотиреоидизъм при автоимунен тиреоидит на Хашимото). Захарният диабет, болестта на Адисон, пернициозната анемия, алопеция ареата и увеитът (синдром на Vogt-Koyanagi) също са чести.
8. В 20% от случаите на папиларна пигментна дегенерация (PPD) на кожата се откриват агресивни злокачествени новообразувания: аденокарцином на стомашно-чревния тракт (в 90% от случаите) или стомаха (в 60% от случаите). Повечето случаи на PPD обаче се характеризират само със затлъстяване и инсулинова резистентност.
9. За да различите истинската жълтеница от тъмния нюанс, който обикновено е характерен за конюнктивата на очите при хора с тъмна кожа, помолете пациента да погледне нагоре. Огледайте долната конюнктивална торбичка. При здрави пациенти тя ще бъде напълно бяла, тъй като тъмният цвят на конюнктивата може да се дължи на излагане на слънце.
10. Най-ранните симптоми на непролиферативната диабетна ретинопатия включват микроаневризми и точковидни кръвоизливи в ретината. С напредване на заболяването броят и размерът на микроаневризмите и кръвоизливите се увеличават. Рехавите и особено плътните отоци са прогностично по-малко значими.
10 съвета за преглед на пациенти от пулмолог
Съветите за преглед на пациенти от пулмолозите са следните:
1. Парадоксалното коремно дишане е симптом, който позволява с висока чувствителност (95%) и добра специфичност (71%) да се открие нарастваща дихателна недостатъчност, като правило, дори преди патологична промяна в газовия състав на артериалната кръв.
2. Повдигането на ключиците по време на вдишване с повече от 5 mm е ценен симптом на тежка обструктивна белодробна болест, придружена от стойност на FEV1 от 0,6 литра.
3. Разстоянието между върха на тироидния хрущял и изрезката на гръдната кост (височината на ларинкса) по-малко от 4 cm позволява относително точна оценка на високия следоперативен риск от респираторни усложнения.
4. Времето за форсирано издишване (EFT) е най-добрият симптом за оценка на тежестта на обструкцията на дихателните пътища. IEF > 6 s съответства на FEV1/FVC < 40%. Обратно, IEF < 5 s е показателен за FEV1/FVC > 60%.
5. Мокри (и сухи) хрипове , които изчезват след кашлица, са характерни за запушване на дихателните пътища, а влажните хрипове, които се появяват след кашлица (след кашлица), са характерни за туберкулозата.
6. Бронхиалното дишане показва заместването на въздуха в алвеолите с вещество, което провежда по-добре високочестотни звуци, например течна или плътна тъкан. В комбинация с влажни хрипове бронхиалното дишане е характерно за плевралния излив.
7. При внимателна аускултация късните инспираторни пукания могат да бъдат открити при 63% от младите и здрави ученици (и при използване на електронен стетоскоп с високочестотен филтър - при 92%).
8. По време на появата на влажни хрипове може да се съди за техния източник: ранните инспираторни влажни хрипове са характерни за бронхит, хрипове в средата на вдъхновението - за бронхиектазия , късно вдишване - за интерстициална фиброза или белодробен оток.
9. При азбестоза и идиопатичен фиброзиращ алвеолит броят на късните инспираторни пукания отразява тежестта на заболяването.
10. При пневмония първо се появяват влажни хрипове и отслабване на дишането; бронхиалното дишане и егофонията се развиват 1-3 дни след появата на първите симптоми (кашлица, треска и др.), а притъпяването на перкуторния звук и повишеното треперене - още по-късно. През този период пневмонията обикновено се диагностицира рентгенографски, което намалява значението на клиничния преглед.
10 съвета за преглед на сърдечно-съдови пациенти
Съветите на опитни лекари са следните:
1. Ако вените на шията са видими, когато пациентът е изправен, това показва патологична стойност на CVP (> 7 mm вода. Чл.).
2. При хронична сърдечна недостатъчност югуларното венозно раздуване има важна прогностична стойност, което показва значително повишаване на риска от смърт или вероятността от хоспитализация. Подобен (и независим) неблагоприятен прогностичен признак е наличието на III сърдечен тон.
3. Влажни хрипове в белите дробове в края на вдъхновението или разширени вени на шията с висока специфичност (90-100%), но ниска чувствителност (10-50%) показват повишаване на налягането на пълнене на лявото сърце в резултат систолна или диастолна миокардна дисфункция.
4. Положителен резултат от теста за абдоминален югуларен рефлукс с висока специфичност (и дори по-голяма чувствителност - до 55-85%) показва повишаване на налягането на пълнене в лявото сърце. Допълнителни силно специфични (> 95%), но нечувствителни (10-40%) симптоми са ритъм на галоп, надолу и странично изместване на апексния удар и периферен оток. От тях само ритъмът на галоп и изместването на върха имат положителен коефициент на вероятност (съответно 5,7 и 5,8).
5. При задух положителният резултат от теста за абдоминален югуларен рефлукс свидетелства в полза на наличието на дясна и лява вентрикуларна недостатъчност и клиновидно налягане в белодробните капиляри над 15 mm Hg. Изкуство. Напротив, при отрицателен резултат от теста на фона на задух, повишаване на налягането в лявото предсърдие е малко вероятно.
6. Постурален крепитус (PC), който се появява след инфаркт на миокарда (MI), показва повишаване на белодробното капилярно клиново налягане (PCWP), намаляване на белодробното венозно съпротивление и повишен риск от смърт. ПК е на трето място по значимост в оценката на прогнозата на острия миокарден инфаркт, отстъпвайки само на броя на засегнатите коронарни съдове и нивото на ДЗЛК.
7. Наличието на III тон при пациенти с коронарна болест на сърцето значително увеличава вероятността от смърт в рамките на една година (57% - при наличие на III тон, 14% - без III тон). По подобен начин, клиничното значение на изместването на апексния удар (39% срещу 12%).
8. Отокът на краката без повишаване на централното венозно налягане е характерен за двустранна венозна недостатъчност или несърдечна причина за оток (чернодробен или бъбречен оток).
9. Маневрата на Valsalva позволява с висока специфичност (90-99%) и чувствителност (70-95%) да се открие както систолна, така и диастолна дисфункция на лявата камера.
10. Пропорционално пулсово налягане (PPP) - артериалното пулсово налягане, разделено на систолното налягане - е показател с висока чувствителност (91%) и специфичност (83%), показващ нисък сърдечен индекс (CI). Стойност на PPA по-малка от 0,25 съответства на SI от 2,2 l/min/m2, с положителен коефициент на вероятност от 5,4.
Терапевтите при преглед на пациенти препоръчват да се обърне внимание на следното:
1. Появата на хрипове с максимално форсирано издишване е толкова нечувствителен и неспецифичен (съответно 57% и 37%) симптом на бронхиалната астма, че не може да се разчита на него при диагностицирането на субклинична бронхиална обструкция.
2. Хриптенето е нечувствителен и неспецифичен симптом на обструкция. И въпреки че е много вероятно хрипове с тихо дишане да показват хронична бронхиална обструкция, те може да липсват при 30% от пациентите с FEV1 < 1 l. Те могат да изчезнат и при обостряне на астма и FEV1, което е 63% от очакваното. При статус астматик сухите хрипове са симптом, който се счита за последен симптом при оценка на риска от хоспитализация или вероятността от рецидив.
3. Интензивността на хриповете не корелира с тежестта на бронхиалната обструкция. Степента на стеснение на дихателните пътища отразява само височината и продължителността на хриповете. Високочестотните и продължителни хрипове са характерни за по-изразена обструкция.
4. Интензивността на звуците на чревната перисталтика - при диагностицирането на чревна непроходимост симптомът е нечувствителен и неспецифичен. Звуците на перисталтиката стават по-тихи или изчезват само в една четвърт от случаите, което елиминира клиничното значение на този симптом.
5. Ако в коремната кухина се открие пулсираща маса, по-голяма от 3 cm, трябва да се подозира аневризма на коремната аорта. Този симптом е много специфичен за малки аневризми (3-5 см в диаметър). Малък брой фалшиво положителни резултати обикновено се дължат на наличието на аортни прегъвания. Въпреки това, чувствителността на този симптом е много ниска, малка аневризма се открива само във всеки пети случай. При големи аневризми (повече от 5 см) чувствителността на симптома се увеличава до 4 от пет случая. При слаби пациенти, при липса на изпъкнала пулсираща маса, наличието на голяма аневризма може да бъде почти напълно изключено.