ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 527
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Нарушения водного обменаВода — самое распространённое химическое соединение в мире живого. Вода — оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ и реакций метаболизма. В жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода является необходимым компонентом для осуществления большинства функций организма.Общее содержание воды в организме взрослого человека (табл. 11–1) составляет 55, а у эмбриона — до 95% от массы тела.Таблица 11–1. Содержание и распределение воды в организме взрослого человека
Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом, массой и полом. Вода в организме находится в разных секторах, или компартментах (рис. 11–1).Распределение и состояние воды в секторах организма.Вода разных компартментовВода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внутри‑ и внеклеточная жидкость находятся в состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.Внутриклеточная водаВнутриклеточная вода составляет в среднем 31% от массы тела, т.е. примерно 24 л. Эта вода находится в трёх состояниях:• Связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веществами.• Адгезированном («притяжённом») на поверхности коллоидных молекул.
• Свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии патологических процессов.Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.Внеклеточная водаВнеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости.• Плазма крови (интраваскулярная вода). Плазма состоит из воды (около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% массы тела или 2–2,5 л.• Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л.Вода плазмы крови и межклеточной жидкости близки по химическому составу. Их компоненты свободно обмениваются.• Трансклеточная жидкость (около 1,5% массы тела) находится в различных пространствах организма.† спинномозговая жидкость (СМЖ),† синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.),† желудочный и кишечный соки,† жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча),† жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.),† влага камер глаза.Водный балансВодный баланс (табл. 11–2) складывается из трёх процессов:• поступления воды в организм с пищей и питьём,• образования воды при обмене веществ (так называемая эндогенная вода),• выделения воды из организма.Таблица 11–2. Суточный баланс воды в организме взрослого человека
Изменения или нарушения водного обмена обозначаются как положительный (накопление в организме избытка воды) или отрицательный (дефицит в организме воды) баланс.Регуляции обмена воды в организме
Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру (рис. 11–2). Адаптивная цель этой системы — поддержание оптимального объёма жидкости в организме. При воздействии патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости и солей в организме эта система устраняет сдвиги или способствует уменьшению их степени. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления.Рис. 11–2. Система регуляции водного обмена организма. ВНС — вегетативная нервная система; ПНФ — предсердный натрийуретический фактор (атриопептин); Рецепторы — чувствительные нервные окончания.Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентное звенья.• Центральное звено системы контроля обмена воды — центр жажды (водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующих в формировании чувства жажды или водного комфорта.• Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и кишечника. тканей), дистантные рецепторы (главным образом, зрительные и слуховые).Афферентная импульсация от рецепторов различного типа (хемо‑, осмо‑. баро‑, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при этом имеют:† увеличение осмоляльности плазмы крови более 280±3 мосм/кг H2O (нормальный диапазон: 270–290 мосм/кг);† гипогидратация клеток,† увеличение уровня ангиотензина II.Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды (нервные и гуморальные) адресуются эффекторным структурам.• Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает почки, потовые железы, кишечник, лёгкие. Эти органы в большей (почки) или меньшей (например, лёгкие) мере обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Важными регуляторами главного механизма изменения объёма воды в организме — экскреторной функции почек — являются АДГ, система «ренин‑ангиотензин‑альдостерон», предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, Пг, минералокортикоиды.
Типовые нарушения водного балансаВсе разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии — подразделяют на гипогидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации — отёк.Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум важным критериям:• Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют три формы дисгидрии:† гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг H2O);† гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг H2O),† изоосмоляльную.• Сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия. В соответствии с этим критерием выделяют клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы гипо‑ или гипергидратации.ГипогидратацияДля всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в организм.причины гипогидратацииПричинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды в организм или повышенная её потеря.• Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается при:† Водном голодании — дефиците введения в организм жидкости с пищей и питьём (например, при вынужденном голодании, невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бедствиях или боевых действиях).† Нервно‑психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе).† Соматических болезнях, препятствующих приёму пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, при травме лицевого черепа).• Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:† Длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков).† Желудочно‑кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах), а также — при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объёма жидкости.† Массивной кровопотере (например, в связи с ранением кровеносных сосудов и/или сердца).† Продолжительном и/или значительном потоотделении (например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью в помещении).
† Гипертермических состояниях, включая лихорадку. Увеличение температуры тела на 1 °C приводит к выделению 400–500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение диуреза, развитие рвоты и/или поноса.† Патологических процессов, вызывающих потерю большого количества лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).Виды гипогидратацииВ зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяются три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.Гипоосмоляльная гипогидратацияПри гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.Причины• Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма.• Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей.• Повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+ и K+.• Мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы, альбуминов.• Профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего K+, Na+, Ca2+ и другие катионы.• Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа.• Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей.Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации. Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.Последствия и проявления• Уменьшение ОЦК.• Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы и повышением гематокрита (Ht).
| Сектор организма | Объём, л | % к массе тела |
| Общее содержание воды | 38,44±0,885 | 53,46±1,38 |
| Внутриклеточная жидкость | 23,94 | 31,48 |
| Внеклеточная жидкость | 14,494±0,253 | 21,98±0,39 |
| Вода циркулирующей плазмы крови | 2,538±0,76 | 3,82±0,12 |
| Интерстициальная жидкость | 11,968±0,226 | 18,22±0,37 |
| Циркулирующая кровь (Ht 47,6) | 4,883±0,152 | 7,37±0,245 |
• Свободном (мобильном). Эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии патологических процессов.Изменения объёма внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.Внеклеточная водаВнеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости.• Плазма крови (интраваскулярная вода). Плазма состоит из воды (около 90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Вода циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% массы тела или 2–2,5 л.• Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л.Вода плазмы крови и межклеточной жидкости близки по химическому составу. Их компоненты свободно обмениваются.• Трансклеточная жидкость (около 1,5% массы тела) находится в различных пространствах организма.† спинномозговая жидкость (СМЖ),† синовиальная жидкость (суставов, сухожилий и др.),† желудочный и кишечный соки,† жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча),† жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.),† влага камер глаза.Водный балансВодный баланс (табл. 11–2) складывается из трёх процессов:• поступления воды в организм с пищей и питьём,• образования воды при обмене веществ (так называемая эндогенная вода),• выделения воды из организма.Таблица 11–2. Суточный баланс воды в организме взрослого человека
| Поступление (мл) | Выделение (мл) |
| С твёрдой пищей (1000) | С мочой (1400) |
| С жидкой пищей (1200) | С потом (600) |
| Образующаяся в организме (300) | С выдыхаемым воздухом (300) |
| | С фекальными массами (200) |
| ВСЕГО: 2500 | ВСЕГО: 2500 |
Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру (рис. 11–2). Адаптивная цель этой системы — поддержание оптимального объёма жидкости в организме. При воздействии патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости и солей в организме эта система устраняет сдвиги или способствует уменьшению их степени. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления.Рис. 11–2. Система регуляции водного обмена организма. ВНС — вегетативная нервная система; ПНФ — предсердный натрийуретический фактор (атриопептин); Рецепторы — чувствительные нервные окончания.Система регуляции обмена воды в организме включает центральное, афферентное и эфферентное звенья.• Центральное звено системы контроля обмена воды — центр жажды (водорегулирующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующих в формировании чувства жажды или водного комфорта.• Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и кишечника. тканей), дистантные рецепторы (главным образом, зрительные и слуховые).Афферентная импульсация от рецепторов различного типа (хемо‑, осмо‑. баро‑, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса. Наиболее важное значение при этом имеют:† увеличение осмоляльности плазмы крови более 280±3 мосм/кг H2O (нормальный диапазон: 270–290 мосм/кг);† гипогидратация клеток,† увеличение уровня ангиотензина II.Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды (нервные и гуморальные) адресуются эффекторным структурам.• Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает почки, потовые железы, кишечник, лёгкие. Эти органы в большей (почки) или меньшей (например, лёгкие) мере обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Важными регуляторами главного механизма изменения объёма воды в организме — экскреторной функции почек — являются АДГ, система «ренин‑ангиотензин‑альдостерон», предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, Пг, минералокортикоиды.
Типовые нарушения водного балансаВсе разновидности нарушений водного обмена — дисгидрии — подразделяют на гипогидратацию (обезвоживание) и гипергидратацию (гипергидрия), в том числе клинически важную форму гипергидратации — отёк.Каждая из типовых форм дисгидрии характеризуется по двум важным критериям:• Осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют три формы дисгидрии:† гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кг H2O);† гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кг H2O),† изоосмоляльную.• Сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия. В соответствии с этим критерием выделяют клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы гипо‑ или гипергидратации.ГипогидратацияДля всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс: преобладание потерь воды над её поступлением в организм.причины гипогидратацииПричинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды в организм или повышенная её потеря.• Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается при:† Водном голодании — дефиците введения в организм жидкости с пищей и питьём (например, при вынужденном голодании, невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бедствиях или боевых действиях).† Нервно‑психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе).† Соматических болезнях, препятствующих приёму пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, при травме лицевого черепа).• Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:† Длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков).† Желудочно‑кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах), а также — при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объёма жидкости.† Массивной кровопотере (например, в связи с ранением кровеносных сосудов и/или сердца).† Продолжительном и/или значительном потоотделении (например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха и сниженной влажностью в помещении).
† Гипертермических состояниях, включая лихорадку. Увеличение температуры тела на 1 °C приводит к выделению 400–500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение диуреза, развитие рвоты и/или поноса.† Патологических процессов, вызывающих потерю большого количества лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).Виды гипогидратацииВ зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости выделяются три варианта гипогидратации: гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную.Гипоосмоляльная гипогидратацияПри гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей по сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.Причины• Гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами). Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+ в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие — гипогидратацией организма.• Продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества солей.• Повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+ и K+.• Мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы, альбуминов.• Профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего K+, Na+, Ca2+ и другие катионы.• Неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа.• Коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей.Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльной гипогидратации. Однако её выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.Последствия и проявления• Уменьшение ОЦК.• Увеличение вязкости крови в связи с уменьшением объёма её плазмы и повышением гематокрита (Ht).