ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 522
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
• Расстройства центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью и характеризующиеся:† снижением ударного и минутного выбросов сердца,† гипоперфузией органов и тканей,† нарушением циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла.• Расстройства кислотно-щелочного равновесия† Негазового выделительного алкалоза (при рвоте желудочным содержимым).† Негазового выделительного ацидоза (при поносах).• Гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), потерей крови (гемическая), расстройством перфузии лёгких (респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая).• Сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объёма суточной мочи.• Необходимо помнить o возможном отсутствии у пациентов с гипоосмоляльной гипогидратацией чувства жажды вследствие низкой осмоляльности плазмы крови и гипергидратации клеток.Гиперосмоляльная гипогидратацияПри гиперосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом жидкости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма.Причины• Недостаточное питьё воды (например, при так называемом «сухом» голодании с отказом от потребления жидкости; при отсутствии или недостаточности питьевой воды во время боевых действий, стихийных бедствий, аварийных ситуаций).• Гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся обильным длительным потоотделением.• Полиурия (например, при несахарном [почечном] диабете с утратой организмом большого объёма жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ: ионов, глюкозы, азотистых соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией).• Длительная ИВЛ недостаточно увлажнённой газовой смесью.• Питьё морской воды в условиях гипогидратации организма.• Парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью (например, при лечении нарушений КЩР; проведении искусственного питания у пациентов с дистрофией).
Последствия и проявления• Снижение ОЦК.• Повышение Ht и как следствие — вязкости крови.• Системные расстройства кровообращения (центрального, органно‑тканевого, микроциркуляторного).• Нарушения КЩР (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики, дыхания и обмена веществ.• Гипоксия.Как видно, проявления гиперосмоляльной гипогидратации во много сходны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльной гипогидратации. Однако, значительная гипогидратация клеток и гибель части их при гиперосмоляльной гипогидратации приводит к более тяжелому её течению. В связи с этим при гиперосмолярной гипогидратации развиваются и некоторые другие признаки:• Лихорадка (вследствие высвобождением пирогенов из повреждённых клеток).• Нервно‑психические расстройства (психо‑моторное возбуждение, беспокойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания).• Мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне‑ и внутриклеточной гипогидратации.Гиперосмолярная гипогидратация развивается быстрее и протекает тяжелее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения из их организма жидкости через почки, кожу и лёгкие в сравнении со взрослыми (при расчёте на единицу поверхности тела).ИЗОосмоляльная гипогидратацияПри изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей.Причины• Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации).• Обильная повторная рвота.• Профузный понос.• Ожоги большой площади.• Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.Последствия и проявления• Уменьшение ОЦК.• Повышение вязкости крови.• Нарушение центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции.• Расстройства КЩР (например, ацидоз при профузных поносах и острой кровопотере, алкалоз при повторной рвоте).• Гипоксия (особенно после массивной кровопотери).механизмы компенсации ГИПОГИДРАТАЦИИК общим механизмы компенсации обезвоживания относятся активация нейронов центра жажды гипоталамуса и активация системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон». В первом случае происходит увеличение выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ, или вазопрессин) и уменьшение диуреза. Во втором случае минералокортикоид альдостерон увеличивает почечную реабсорбцию Na
+, что приводит к задержке воды в организме.ЖаждаОщущение жажды формируется при дефиците уже 1-2% воды. Оно существенно усиливается при гипернатриемии (гиперосмоляльности). Дефицит 2,5-4 л воды вызывает тягостное, мучительное ощущение жажды.Причины жажды• Повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (главным образом — плазмы крови более 285 мосм/кг H2O).• Снижение содержания воды в клетках.• Уменьшение уровня ангиотензина II в плазме крови, что непосредственно стимулирует нейроны центра жажды.Уменьшение или устранение гипогидратации достигается путём повышения потребления воды (если это возможно в конкретной ситуации) и постепенном устранении или уменьшении её дефицита в организме.Система «ренин‑ангиотензин‑альдостерон»Схема функционирования системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон» приведена на рис. 11–3, а её механизмы рассмотрены также в статьях «Альдостерон» и «Система ренин‑ангиотензин‑альдостероновая» в приложении «Справочник терминов на компакт диске».Эффекты активации системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон» при гипогидратации организма.Антидиуретический гормонАктивация синтеза АДГ (вазопрессин) в нейронах супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и его выделение в кровь из задней доли гипофиза приводит к уменьшению диуреза и к сосудосуживающим эффектам. Эффекты АДГ приведены на рис. 11–4, а также рассмотрены в статьях «Аквапорины» и «Вазопрессин» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт диске).Рис. 11–4. Эффекты АДГ при гипогидратации организма.Компенсаторные реакции эффективны при лёгкой степени гипогидратации организма, когда дефицит воды не превышает 5% от нормы. При более тяжёлых степенях гипогидратации необходимо оказание специализированной врачебной помощи.Принципы устранения гипогидратацииТерапия различных видов гипогидратации организма базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.• Этиотропный принцип предусматривает устранение или уменьшение выраженности и длительности действия причинного фактора• Патогенетический принцип подразумевает:† Устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недостающего объёма жидкости.
† Уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом предварительно исследуют их концентрацию в плазме крови, а также осмоляльность. С учётом этого готовят (или подбирают готовую) жидкость, содержащую нужное количество ионов.† Ликвидацию сдвигов КЩР (см. главу 13 «Нарушения кислотно-щелочного равновесия»).† Нормализацию центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции. Конкретные мероприятия при этом в значительной мере определяются степенью расстройств кровообращения, основной патологией, выраженностью гипоксии и её последствий.• Симптоматический принцип имеет целью устранение или уменьшение выраженности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации. Применяют обезболивающие и седативные препараты; ЛС, устраняющие головную боль, кардиотропные средства.ГипергидратацияДля гипергидратации характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с её экскрецией и потерями. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.ГипОосмоляльная гипергидратацияГипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для гипоосмоляльной гипергидратации характерно увеличение объёма жидкости как во вне‑ так и внутриклеточном секторах, т.к. избыток внеклеточной жидкости по градиенту осмотического и онкотического давления поступает в клетки.Причины• Избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обозначают как «водное отравление». Такая ситуация может наблюдаться при некоторых нервно‑психических расстройствах, когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу (например, с целью промывания желудка или кишечника).• Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона).• Почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции почек).• Выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.Последствия и проявления• Увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция.Гиперволемия и гемодилюция обусловлены транспортом воды в сосудистое русло в связи с более высоким осмотическим и онкотическим давлением крови в сравнении с межклеточной жидкостью.
• Полиурия — повышенное выделение мочи в связи с увеличением фильтрационного давления в почечных тельцах. Полиурия может отсутствовать на гипо‑ или анурической стадии почечной недостаточности.• Гемолиз эритроцитов.• Появление в плазме крови внутриклеточных компонентов (например, ферментов и других макромолекул) в связи с повреждением и разрушением клеток различных тканей и органов.• Рвота и диарея вследствие интоксикация организма (в связи с высвобождением из повреждённых и разрушенных клеток избытка ионов, продуктов метаболизма, ферментов и других веществ).• Психо‑неврологические расстройства: вялость, апатия, нарушения сознания, нередко судороги. Указанные расстройства являются результатом повреждения клеток головного мозга в связи с их набуханием.• Гипоосмоляльный синдром. Развивается при снижении осмоляльности плазмы крови до 280 мосм/кг H2O и ниже, как правило, в результате гипонатриемии (этот синдром может наблюдаться как при гипо‑ так и гипергидратации организма).Причины развития синдрома† Гипоальдостеронизм, развивающийся при снижении выработки альдостерона корой надпочечников или чувствительности к нему рецепторов канальцев почек. И в том, и другом случае уровень Na+ в организме понижен.† Значительная потеря организмом натрия (например, при интенсивном потоотделении, рвоте, диарее).† Гемодилюция жидкостями со сниженным (по сравнению с необходимым) содержанием Na+ (например, при избыточном введении в организм растворов с низкой концентрацией Na+ при проведении дезинтоксикации организма. Это возможно при отсутствии текущего контроля содержания ионов и осмоляльности плазмы крови у пациента). Падение осмоляльности плазмы крови ниже 250 мосм/кг H2O чревато развитием необратимых изменений в организме и его гибелью.Гиперосмоляльная гипергидратацияГиперосмоляльная гипергидратация характеризуется повышенной осмоляльностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках.Причины• Вынужденное питьё морской воды. Наблюдается, как правило, при длительном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на морях и океанах, при падении в них летательных аппаратов).• Введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении лечебных мероприятий у пациентов с изо‑ или гипоосмоляльной гипогидратацией, при расстройствах КЩР).
Последствия и проявления• Снижение ОЦК.• Повышение Ht и как следствие — вязкости крови.• Системные расстройства кровообращения (центрального, органно‑тканевого, микроциркуляторного).• Нарушения КЩР (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики, дыхания и обмена веществ.• Гипоксия.Как видно, проявления гиперосмоляльной гипогидратации во много сходны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльной гипогидратации. Однако, значительная гипогидратация клеток и гибель части их при гиперосмоляльной гипогидратации приводит к более тяжелому её течению. В связи с этим при гиперосмолярной гипогидратации развиваются и некоторые другие признаки:• Лихорадка (вследствие высвобождением пирогенов из повреждённых клеток).• Нервно‑психические расстройства (психо‑моторное возбуждение, беспокойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания).• Мучительная, непреодолимая жажда вследствие вне‑ и внутриклеточной гипогидратации.Гиперосмолярная гипогидратация развивается быстрее и протекает тяжелее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения из их организма жидкости через почки, кожу и лёгкие в сравнении со взрослыми (при расчёте на единицу поверхности тела).ИЗОосмоляльная гипогидратацияПри изоосмоляльной гипогидратации происходит примерно эквивалентное уменьшение в организме и воды, и солей.Причины• Острая массивная кровопотеря на её начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации).• Обильная повторная рвота.• Профузный понос.• Ожоги большой площади.• Полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.Последствия и проявления• Уменьшение ОЦК.• Повышение вязкости крови.• Нарушение центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции.• Расстройства КЩР (например, ацидоз при профузных поносах и острой кровопотере, алкалоз при повторной рвоте).• Гипоксия (особенно после массивной кровопотери).механизмы компенсации ГИПОГИДРАТАЦИИК общим механизмы компенсации обезвоживания относятся активация нейронов центра жажды гипоталамуса и активация системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон». В первом случае происходит увеличение выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ, или вазопрессин) и уменьшение диуреза. Во втором случае минералокортикоид альдостерон увеличивает почечную реабсорбцию Na
+, что приводит к задержке воды в организме.ЖаждаОщущение жажды формируется при дефиците уже 1-2% воды. Оно существенно усиливается при гипернатриемии (гиперосмоляльности). Дефицит 2,5-4 л воды вызывает тягостное, мучительное ощущение жажды.Причины жажды• Повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (главным образом — плазмы крови более 285 мосм/кг H2O).• Снижение содержания воды в клетках.• Уменьшение уровня ангиотензина II в плазме крови, что непосредственно стимулирует нейроны центра жажды.Уменьшение или устранение гипогидратации достигается путём повышения потребления воды (если это возможно в конкретной ситуации) и постепенном устранении или уменьшении её дефицита в организме.Система «ренин‑ангиотензин‑альдостерон»Схема функционирования системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон» приведена на рис. 11–3, а её механизмы рассмотрены также в статьях «Альдостерон» и «Система ренин‑ангиотензин‑альдостероновая» в приложении «Справочник терминов на компакт диске».Эффекты активации системы «ренин‑ангиотензин‑альдостерон» при гипогидратации организма.Антидиуретический гормонАктивация синтеза АДГ (вазопрессин) в нейронах супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и его выделение в кровь из задней доли гипофиза приводит к уменьшению диуреза и к сосудосуживающим эффектам. Эффекты АДГ приведены на рис. 11–4, а также рассмотрены в статьях «Аквапорины» и «Вазопрессин» (см. приложение «Справочник терминов» на компакт диске).Рис. 11–4. Эффекты АДГ при гипогидратации организма.Компенсаторные реакции эффективны при лёгкой степени гипогидратации организма, когда дефицит воды не превышает 5% от нормы. При более тяжёлых степенях гипогидратации необходимо оказание специализированной врачебной помощи.Принципы устранения гипогидратацииТерапия различных видов гипогидратации организма базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.• Этиотропный принцип предусматривает устранение или уменьшение выраженности и длительности действия причинного фактора• Патогенетический принцип подразумевает:† Устранение дефицита воды в организме, что достигается введением недостающего объёма жидкости.
† Уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом предварительно исследуют их концентрацию в плазме крови, а также осмоляльность. С учётом этого готовят (или подбирают готовую) жидкость, содержащую нужное количество ионов.† Ликвидацию сдвигов КЩР (см. главу 13 «Нарушения кислотно-щелочного равновесия»).† Нормализацию центральной, органно‑тканевой и микрогемоциркуляции. Конкретные мероприятия при этом в значительной мере определяются степенью расстройств кровообращения, основной патологией, выраженностью гипоксии и её последствий.• Симптоматический принцип имеет целью устранение или уменьшение выраженности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации. Применяют обезболивающие и седативные препараты; ЛС, устраняющие головную боль, кардиотропные средства.ГипергидратацияДля гипергидратации характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с её экскрецией и потерями. В зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости различают гипоосмоляльную, гиперосмоляльную и изоосмоляльную гипергидратацию.ГипОосмоляльная гипергидратацияГипоосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Для гипоосмоляльной гипергидратации характерно увеличение объёма жидкости как во вне‑ так и внутриклеточном секторах, т.к. избыток внеклеточной жидкости по градиенту осмотического и онкотического давления поступает в клетки.Причины• Избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них солей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обозначают как «водное отравление». Такая ситуация может наблюдаться при некоторых нервно‑психических расстройствах, когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу (например, с целью промывания желудка или кишечника).• Повышенное содержание в крови АДГ в связи с его гиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона).• Почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции почек).• Выраженная недостаточность кровообращения с развитием отёков.Последствия и проявления• Увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция.Гиперволемия и гемодилюция обусловлены транспортом воды в сосудистое русло в связи с более высоким осмотическим и онкотическим давлением крови в сравнении с межклеточной жидкостью.
• Полиурия — повышенное выделение мочи в связи с увеличением фильтрационного давления в почечных тельцах. Полиурия может отсутствовать на гипо‑ или анурической стадии почечной недостаточности.• Гемолиз эритроцитов.• Появление в плазме крови внутриклеточных компонентов (например, ферментов и других макромолекул) в связи с повреждением и разрушением клеток различных тканей и органов.• Рвота и диарея вследствие интоксикация организма (в связи с высвобождением из повреждённых и разрушенных клеток избытка ионов, продуктов метаболизма, ферментов и других веществ).• Психо‑неврологические расстройства: вялость, апатия, нарушения сознания, нередко судороги. Указанные расстройства являются результатом повреждения клеток головного мозга в связи с их набуханием.• Гипоосмоляльный синдром. Развивается при снижении осмоляльности плазмы крови до 280 мосм/кг H2O и ниже, как правило, в результате гипонатриемии (этот синдром может наблюдаться как при гипо‑ так и гипергидратации организма).Причины развития синдрома† Гипоальдостеронизм, развивающийся при снижении выработки альдостерона корой надпочечников или чувствительности к нему рецепторов канальцев почек. И в том, и другом случае уровень Na+ в организме понижен.† Значительная потеря организмом натрия (например, при интенсивном потоотделении, рвоте, диарее).† Гемодилюция жидкостями со сниженным (по сравнению с необходимым) содержанием Na+ (например, при избыточном введении в организм растворов с низкой концентрацией Na+ при проведении дезинтоксикации организма. Это возможно при отсутствии текущего контроля содержания ионов и осмоляльности плазмы крови у пациента). Падение осмоляльности плазмы крови ниже 250 мосм/кг H2O чревато развитием необратимых изменений в организме и его гибелью.Гиперосмоляльная гипергидратацияГиперосмоляльная гипергидратация характеризуется повышенной осмоляльностью внеклеточной жидкости, превышающей таковую в клетках.Причины• Вынужденное питьё морской воды. Наблюдается, как правило, при длительном отсутствии пресной воды (например, при катастрофах на морях и океанах, при падении в них летательных аппаратов).• Введение в организм растворов с повышенным содержанием солей без контроля их содержания в плазме крови (например, при проведении лечебных мероприятий у пациентов с изо‑ или гипоосмоляльной гипогидратацией, при расстройствах КЩР).