Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 2511
Скачиваний: 20
5.Хирургический - радикальная эпифасциальная нефрэктомия.
Задача №42.
Во время драки больной К., 17 лет, получил удар ногой в правую поясничную область. Сознания не терял. Дома при мочеиспускании заметил примесь крови в моче. Через несколько часов боль в правой поясничной области усилилась, появилась иррадиация болей в правую подвздошную область. Бригадой скорой помощи доставлен в приемное отделение больницы с диагнозом «ушиб правой почки». При осмотре состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледноватые. Пульс 80 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/80. Живот симметричный участвует в акте дыхания всеми отделами, при пальпации мягкий болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. В правой поясничной области имеется выбухание, болезненное при пальпации. Пальпация в области 11-12 ребер справа болезненна, определяется крепитация в области 12 ребра. При УЗИ верхний полюс правой почки визуализируется слабо, на границе верхней и средней трети почки паренхима замещена неоднородным жидкостным образованием – свернувшейся гематомой, определяется большое жидкостное образование вокруг почки. В брюшной полости свободной жидкости нет. На экскреторных урограммах функция правой почки снижена, верхняя чашечка располагается необычно далеко от лоханки и средней чашечки, контраст накапливается за пределами почки. Функция левой почки не нарушена.
Вопросы:
1.Какой предположительный диагноз?
2.Какой механизм повреждения почки у больного?
3.Почему невозможен в данном случае вариант консервативного лечения?
4.Какая операция должна быть выполнена больному?
5.Какие отдаленные осложнения после травмы почки могут возникнуть у пациента и следует ли наблюдать его после выписки из стационара?
Ответ:
1.Закрытая травма правой почки. Отрыв верхнего полюса почки. Осложнения основного заболевания: Забрюшинная урогематома справа. Сопутствующий диагноз: Перелом 12 ребра справа.
2.Основным травмирующим агентом явилось 12-е ребро, которое при своем перемещении вследствие удара «срезало» верхний полюс почки.
3.Инфильтрация паранефральной клетчатки мочой приведет к развитию забрюшинной флегмоны, в лучшем случае – к развитию фиброзно-склерозирующего паранефрита.
4.Больному показана срочная операция люмботомия, эвакуация урогематомы, удаление верхнего полюса почки, ушивание раны почки, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства.
5.Больной должен находиться на «Д» учете у уролога, так как у него могут возникнуть такие осложнения как посттравматический пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия, вторичное сморщивание, кисты, камни правой почки, которые могут потребовать и консервативного и хирургического методов лечения.
Задача №43
Больной Б., 28 лет, направлен из поликлиники в урологическое отделение городской больницы для обследования и лечения с диагнозом: хронический пиелонефрит.
В течение года отмечает периодические, ноющие боли в пояснице, больше справа, повышение температуры до 37,3 – 37,6 град., учащенное мочеиспускание. В юношеском возрасте лечился по поводу туберкулеза легких. Женат два года, детей нет.
При осмотре состояние больного удовлетворительное. Температура тела нормальная. АД 120/80, тахикардии нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания слабо (+) справа. Придатки обоих яичек увеличены, хрящевидной плотности, безболезненные. При ректальном исследовании простата не увеличена, поверхность ее с участками размягчений и выраженных уплотнений. Пальпация железы безболезненна. На обзорной урограмме теней контрастных конкрементов не выявлено. На экскреторных урограммах функция почек сохранена, отмечается деформация чашечек и изъеденность мозговых сосочков и сводов чашечек правой почки. В анализе крови СОЭ 21 мм/час. В анализе мочи: реакция кислая, белок 0,99 г/л, L 30-40, ER 10-15. При посеве мочи на микрофлору роста нет.
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.Какая вероятная причина бесплодия?
3.Дифференциальный диагноз?
4.Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
5.Назовите методы лечения данного больного.
Ответ:
1.Мочеполовой туберкулез. Некротический туберкулезный папиллит правой почки. Туберкулез мочевого пузыря? Туберкулез простаты и придатков яичек.
2.Двусторонняя обструкция семявыносящих путей.
3.Туберкулез почек следует дифференцировать с хроническим пиелонефритом, туберкулез простаты – хроническим простатитом и раком простаты, туберкулез придатков яичек – с хроническим эпидидимитом, сифилитическим и бруцеллезным поражением придатков.
4.Бактериоскопия осадка мочи, трехкратный посев мочи и спермы на специальные питательные среды, биологическая проба, туберкулинодиагностика, метод ИФА, цистоскопия, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты и органов мошонки, цистография, уретрография, изотопные методы диагностики.
5.Лечение мочевыделительной системы и простаты консервативное противотуберкулезными препаратами, лечение туберкулезного эпидидимита оперативное – эпидидимэктомия.
Задача №44
У девочки, 14 лет, с раннего детства страдающей хроническим пиелонефритом, во время мочеиспускания возникают боли в левой поясничной области. В анализах мочи лейкоцитурия, незначительная альбуминурия. На обзорной урограмме патологии не выявлено. На экскреторных урограммах выделительная функция почек сохранена, выявлена дилатация левого мочеточника и чашечно-лоханочной системы левой почки. При динамической сцинтиграфии секреторная функция левой почки снижена на 30%.
Вопросы:
1.Чем могут быть вызваны изменения со стороны мочевыводящих путей слева?
2.Предположительный диагноз?
3.Какие уточняющие методы диагностики должны быть использованы?
4.Методы лечения данной патологии?
5.Патоморфологический исход заболевания в случае неадекватного лечения?
Ответ
1.Пузырно-мочеточниковым рефлюксом / гидронефроз
2.Хронический пиелонефрит. Гидронефроз левой почки. Функция левой почки снижена на 30%.
3. УЗИ. Биохимия крови (СКФ); цистография (для верификации рефлюкса)
4.Хирургическое лечение, пластика мочеточника
5.Склероз почки
Задача №45
Больному с подозрением на дивертикул мочевого пузыря и жалобами на умеренно болезненное мочеиспускание выполнена ретроградная цистография. На следующий день у больного внезапно появились сильные боли в правой половине мошонки, поднялась температура до 39 град. При осмотре кожа правой половины мошонки отечная, гиперемирована, придаток правого яичка резко увеличен в области хвоста, напряжен и болезненен при пальпации.
Вопросы:
Какое заболевание следует предположить у больного?
Чем вызвано данное заболевание?
Перечень и последовательность лечебных мероприятий?
Какие осложнения могут возникнуть в остром периоде
заболевания?
Какие осложнения могут развиться после купирования воспалительного процесса в мошонке?
Ответ:
1.Острый правосторонний эпидидимит.
2. Заболевание спровоцировано катетеризацией мочевого пузыря, которая привела к проникновению патогенных микроорганизмов из мочеиспускательного канала в придаток яичка, вероятно, каналикулярным путем.
3. Холод на мошонку, при выраженном болевом синдроме обезболивающие препараты или новокаиновая блокада семенного канатика, антибиотики широкого спектра действия, суспензорий, НПВС. В стадии выздоровления тепловые процедуры, рассасывающая терапия.
4.Может возникнуть орхит, реактивная водянка оболочек яичка, переход воспалительного процесса в стадию гнойного воспаления.
5.Обструкция семявыносящих путей, водянка оболочек яичка.
Задача №46
У больного в течение трех дней сильные боли в области промежности, усиливающиеся во время дефекации, повышение температуры до 40 гр., учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание. При проведении пальцевого ректального исследования простата увеличена, пастозная, резко болезненная. В левой доле определяется участок флюктуации.
Вопросы:
Как должен быть сформулирован диагноз у больного?
Оправдано ли исследование простатического секрета с целью уточнения диагноза?
Какие лечебные мероприятия необходимо провести?
Каковы Ваши действия в случае наступления острой задержки мочеиспускания?
5.Какая антибактериальная терапия будет оптимальной?
Ответ:
1.Острый паренхиматозный простатит. Абсцесс левой доли простаты.
2.Нет. Массаж простаты может привести к бактериемии, сепсису и коллаптоидному состоянию.
3.Вскрытие абсцесса из трансректального доступа с предварительным забором гноя на посев через иглу, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия.
4.Троакарная цистостомия, так как катетеризация мочевого пузыря противопоказана.
5.Два антибиотика с широким спектром действия с целью максимального перекрытия спектра Гр-положительной и Гр-отрицательной флоры с последующей коррекцией лечения после получения результатов посева гноя.
Задача №48
Больной с острым неосложненным пиелонефритом назначена эмпирическая терапия: цефазолин и бисептол. В связи с неэффективностью лечения через шесть дней произведена замена антибиотиков. Назначены ампициллин и фурадонин.
Вопросы:
1.Следует ли считать адекватным назначенное лечение?
2.Своевременность замены антибактериальной терапии?
3.Оптимальность новых назначений?
Ответ:
1.Ошибочным является назначение цефазолина, так как цефалоспорины первого поколения эффективны преимущественно в отношении грамм – положительной микрофлоры, а возбудителями пиелонефрита в большинстве случаев являются грамм – отрицательные микроорганизмы. В последние годы резистентность кишечной палочки – основного возбудителя пиелонефрита к бисептолу достигла 20%, что делает нецелесообразным применение этого препарата в эмпирической терапии инфекций мочевыделительной системы.
2.При неэффективности антибактериальной терапии замена антибиотиков должна быть произведена через 48-72 часа после начала лечения.
3.Назначение ампициллина нецелесообразно, так как резистентность микрофлоры, вызывающей пиелонефрит, к этому антибиотику возросла до 40%. Фурадонин не создает необходимой терапевтической концентрации в паренхиме почки.
Задача №49
У ребенка двух лет при осмотре выявлено в левом подреберье безболезненное опухолевидное образование. На экскреторных урограммах выявлена выраженная дилатация чашечно-лоханочной системы, высокое отхождение мочеточника от лоханки и снижение выделительной функции левой почки. Левый мочеточник не расширен. Патологии со стороны правой почки не выявлено. В анализе мочи удельный вес 1015, белок 0,15г/л, лейкоцитов 25-30 в поле зрения, эритроцитов 4-5 в поле зрения.
Вопросы:
Развернутый диагноз?
Перечень причин, приводящих к развитию данного заболевания?
Исход заболевания при неадекватном лечении?
Методы лечения больного?
Какое осложнение возникает при двустороннем процессе?
Ответ:
1.Левосторонний врожденный гидронефроз. Осложнение: Хронический левосторонний пиелонефрит.
2Аномальное (высокое) отхождение мочеточника от лоханки.
3.Показано хирургическое лечение – анастомоз мочеточника с нижней стенкой лоханки, антибактериальная терапия с целью достижения стойкой ремиссии воспалительного процесса в почке.
Задача №50
У мальчика трех лет, со слов родителей, периодически появляются припухлость и покраснение в области полового члена, болезненное мочеиспускание. После отхождения гноя из отверстия препуциального мешка явления воспаления стихают. При осмотре крайняя плоть длинная, узкая. Головка полового члена не открывается, диаметр отверстия препуциального мешка 3-4 мм.
Вопросы:
Сформулируйте основное заболевание и его осложнение.
Фактором риска каких заболеваний является данная патология?
Методы лечения?
Оптимальный возраст для проведения хирургического лечения?
Какое осложнение может возникнуть при затрудненном обнажении головки полового члена?
Ответ:
1.Фимоз. Осложнение: рецидивирующий баланопостит.
2.Цистит, пиелонефрит, редко - гидронефроз, рак полового члена, парафимоз.
2.Пластика крайней плоти в «холодном периоде»
Задача №51
Пациент, испытывая сильные позывы на мочеиспускание, неожиданно поскользнулся, упал и сразу почувствовал сильные боли внизу живота. Помочиться после падения не смог, осмотрен врачом через 13 часов после травмы. В анализе крови креатинин 0,27мкмоль/л. При катетеризации мочевого пузыря получено 80 мл кровавой мочи. Положителен симптом «Ваньки - встаньки» На цистограммах затеки контрастного вещества в брюшную полость.
Вопросы:
Диагноз?
Какой механизм данного повреждения?
Чем обусловлено повышение содержания креатинина в крови?
Чем обусловлено появление симптома «Ваньки-Встаньки»?
Этапы операции?
Ответ:
1.Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.
2.Разрыв мочевого пузыря обусловлен гидродинамическим ударом.
3.Резорбция креатинина из мочи, содержащейся в брюшной полости, через брюшину в кровь приводит к гиперкреатинемии.
4.Брюшина верхних отделов брюшной полости обладает более высокой болевой чувствительностью, чем нижних.
5.Нижнесрединная лапаротомия, ушивание раны мочевого пузыря, санация и дренирование брюшной полости, эпицистостомия, ушивание операционной раны.
Задача №52
Больной доставлен в клинику в состоянии тяжелого травматического шока с места дорожно-транспортного происшествия. При осмотре нагрузка на кости таза резко болезненна, из наружного отверстия уретры выделяется кровь, попытки самостоятельно помочиться безуспешны, в промежности определяется большая припухлость. На рентгенограмме выявлен перелом костей таза, при УЗИ мочевой пузырь имеет ровные контуры, содержит 500 мл однородной жидкости.
Вопросы:
Предварительный диагноз?
Механизм повреждения мочевыделительной системы в данном случае?
Диагностические мероприятия?
Последовательность лечебных мероприятий?
Какие отдаленные послеоперационные осложнения характерны для данного случая?
Ответ:
-
Перелом костей таза. Разрыв уретры (мембранозный отдел?). Травматический шок. Острая задержка мочеиспускания.
-
Разрыв заднего отдела уретры обусловлен внезапным натяжением лобково-уретральных связок, возникающим при переломе лонных костей.
-
Характер и локализация повреждения уретры уточняются с помощью ретроградной уретрографии.
4.Срочно – троакарная цистостомия, вскрытие промежностной гематомы. Через 2-3 месяца, после сращения переломов тазовых костей, выполняют операцию по восстановлению проходимости уретры.