Задача 1

Больная Н.45 лет доставлена с жалобами на частую рвоту, боли в паховой области. Дважды был жидкий стул, газы не отходят. Заболела около 20 часов назад.

Температура тела 37,7 град., пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика кишечника усилена. Справа, ниже паховой связки определяется опухолевидное образование 3*3 см, плотно-эластической консистенции, в брюшную полость не вправляется.

Вопросы:

1.Поставьте диагноз.

2. Объясните патогенез заболевания

3.Перечислите заболеваниями, с которыми необходимо провести диф. диагноз

4.Составьте план ведения больной

5.Назовите осложнения основного заболевания, которые могут возникнуть при несвоевременном лечении.

Ответ:

1.Ущемленная бедренная грыжа справа

2. Сдавление органов в области ущемляющего кольца приводит к выраженному болевому синдрому, нарушению кровоснабжения и повышению проницаемости сосудистой стенки. Плазма крови пропотевает через стенку сосуда с образованием грыжевой воды желтого цвета, затем эритроциты выходят за пределы сосудистой стенки, грыжевая вода приобретает бурый цвет. В результате нарушения кровоснабжения ущемленных органов развивается паралитическая непроходимость, некроз, перфорация кишки и перитонит. Эти патогенетические механизмы приводят к тяжелой интоксикации, сепсису и летальному исходу.

3. Ущемленная паховая грыжа, паховый лимфаденит, перекрут кисты круглой связки матки.

4. Грыжесечение с пластикой по Бассини в экстренном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики (цефазолин), анальгетики, перевязки, физиолечение.

5. Осложнения ущемленной грыжи: перфорация кишки, перитонит, флегмона грыжевого мешка, сепсис.

Задача 2

Хирург оперирует пациента с ущемленной правосторонней паховой грыжей. При вскрытии грыжевого мешка в последнем оказались две жизнеспособные петли тонкой кишки. Без дополнительной ревизии петли вправлены в брюшную полость. Через шесть часов после операции больного стали беспокоить разлитые боли в животе, вздутие, тошнота, рвота. При осмотре у пациента тахикардия до 100 ударов в минуту, язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика не вслушивается, положительные симптомы раздражения брюшины.

Вопросы:

1. Назовите вид ущемления

2.Объясните причину осложнения

3. Перечислите основные этапы грыжесечения при ущемленных грыжах

4. Назовите признаки некроза кишки

5. Составьте план ведения больного

Ответ:

1.Ретроградное ущемление

2. Во время операции не была осмотрена промежуточная петля, которая располагалась в брюшной полости. Для предупреждения осложнений во время операции необходимо не только оценить жизнеспособность органов, которые располагаются в грыжевом мешке, но и провести ревизию близлежащих петель кишки, находящихся в брюшной полости.

---

3. Этапы операции : доступ, вскрытие грыжевого мешка, фиксация ущемленных органов, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности органов, при жизнеспособности – погружение их в брюшную полость и пластика грыжевых ворот. При некрозе кишки – широкая лапаротомия, резекция кишки, санация дренирование брюшной полости, интубация тонкой кишки, ушивание лапаротомной раны, затем пластика грыжевых ворот.

4.Признаки некроза кишки: тусклая сероза, отсутствие перистальтики, отсутствие пульсации сосудов брыжейки кишки.

5. План ведения : экстренная лапаротомия, резекция кишки, интубация тонкой кишки, санация , дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв : Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия.

Задача 3

Больной В., 67 лет, поступил с жалобами на опухолевидное образование в правой паховой области, озноб, общее недомогание, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Три дня тому назад появились резкие боли в области грыжевого выпячивания в животе, тошнота, рвота. За медицинской помощью не обращался.

При поступлении: черты лица заострены, кожный покров бледный с землистым оттенком. Выражен акроцианоз. Температура тела 39,8 С. Пульс 140 в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца ослаблены. Язык сухой, живот вздут, болезненный во всех отделах, перистальтика кишечника не прослушивается. По всему животу определяются симптомы раздражения брюшины. В правой паховой области имеется опухолевидное образование 15х10 см., опускающееся в мошонку. Кожа над ним гиперемирована, уплотнена, при пальпации выражена болезненность. Гиперемия и инфильтрация кожи распространяется и за пределы грыжевого выпячивания. Анализ крови: Эр.- 3,5х10¹²/л, Нв – 120 г/л, Л – 12,1х10⁹/л, Э- 0 %, Ю – 20 %, С – 60 %, Л – 16 %, М – 2 %.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз

2.Объясните патогенез развития осложнений основного заболевания

3. Перечислите этапы хирургического вмешательства у пациента

4. Назовите принципы резекции тонкой кишки

5. Составьте план ведения больного после операции

Ответ:

1. Ущемленная пахово-мошоночная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Распространенный перитонит.

2. Нарушается кровоснабжение ущемленных органов в области ущемляющего кольца. Это приводит к их некрозу, перфорации и развитию перитонита. Микробная флора распространяется на все стенки грыжевого выпячивания, происходит их воспаление и образуется флегмона.

3. Лапаротомия, резекция кишки, санация, дренировнаие брюшной полости, интубация тонкой кишки. Вторым этапом проводится грыжесечение, вскрытие флегмоны, дренирование ран. Пластика грыжевых ворот не выполняется!

4. Принципы резекции: в проксимальном направлении резекция 30—40 см от линии некроза, в дистальном – 20-30 см.

5. План ведения после операции: лечение в ОАРИТ, инфузионная терапия, обезболивание ( наркотические, ненаркотические анальгетики, НПВС, перидуральная блокада), антибактериальна терапия (3 антибиотика: цефалоспорины 3-4 поколения или фторхинолоны, карбапенемы; аминогликозиды и метронидазол). Для профилактики острых язв: Н-2 блокаторы (кваметел), энтеральное (зондовое) и парентеральное питание. Детоксикация: гемосорбция, лимфосорбция. При почечной недостаточности - гемодиализ. Перевязки, ГБО-терапия, симптоматическая терапия.

---

Пластика грыжевых ворот в плановом порядке, но не ране чем, через 2-3 месяцев после выписки.

Задача 4

У больного С. 58 лет после обеда появилась тяжесть в области желудка, однократно была рвота и жидкий стул. Постепенно стала нарастать слабость, повысилась температура до 37,7  С, появилась сухость во рту, пропал аппетит. Несмотря на прием но-шпы и активированного угля, боли в животе усилились, приняли разлитой характер.

При осмотре: состояние средней тяжести. Пульс 120 ударов в минуту, язык сухой с белым налетом. Живот не вздут, при пальпации болезненный по правому флангу, напряжен в правой подвздошной области. В анализах: лейкоциты 10,3 * 10⁹ /л, Э- 1 %, Ю – 18 %, С – 58 %, Л – 14 %, М – 2 %.

ОАМ: плотность 1012. бел.-0,02 эр.-1-2, лей.- 10-12, цилиндры-1-2

Вопросы:

1.Поставьте диагноз

2. Объясните миграцию болей в животе

3.Перечислите заболевания, с которыми необходимо провести дифференциальный диагноз у данного пациента

4.Назовите клинические симптомы, которые необходимо определить для уточнения диагноза

5.Составьте план лечения пациента

6.Перечислите осложнения, которые могут развиться при данном заболевании

Ответ:

1. Острый аппендицит

2. Иннервация червеобразного отростка осуществляется ветвью блуждающего нерва, который иннервирует другие органы брюшной полости. Поэтому в начале заболевания боль может иметь разлитой характер с локализацией в эпигастрии. По мере развития воспалительного процесса в аппендиксе боль перемещается в правую подвздошную область, где и сохраняется

3. Диф. диагноз: острый гастрит, энтероколит, пиелонефрит

4. Клинические симптомы: Ровзинга, Ситковского, Образцова, Бартомье –Михельсона, перитониальные симптомы

5. Аппендэктомия в срочном порядке. В послеоперационном периоде: антибиотики, анальгетики, перевязки, физиолечение

6. Осложнения аппендицита: перитонит, периаппендикулярный абсцесс, инфильтрат, абсцесс дугласова пространства, межкишечные абсцессы, пилефлебит

Задача 5

Больной Т., 34 лет оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита, осложненного разлитым серозно-фибринозным перитонитом. Выполнена лапаротимия, аппендэктомия, санации брюшной полости 2 литрами фурацилина, дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами. Первые трое суток послеоперационный период протекал гладко, дренажи удалены, установлены перчаточные выпускники. На 5-й день после операции появились боли внизу живота, тенезмы, повысилась температура до 38,0  С. При осмотре: пульс 110 ударов в 1 мин, язык сухой, обложен белым налетом, живот умеренно вздут, болезненный над лоном, где определяются симптомы Менделя и Щеткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность, нависание и уплотнение передней стенки прямой кишки.

В анализах: лейкоциты 15,3 * 10⁹ /л, Э- 2 %, Ю – 12 %, С – 52 %, Л – 14 %, М – 2 %.

---

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз

3.Укажите причины осложнения послеоперационного периода

3. Объясните механизм перехода воспалительного процесса на прямую кишку

4. Составьте план обследования больного

5. Назовите принципы лечения пациента

Ответ:

1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Острый гангренозный аппендицит. Лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости

Осложнение: Разлитой серозно-фибринозный перитонит. Абсцесс дугласова пространства

Сопутствующие -

2 . Причины осложнения: разлитой перитонит, недостаточная санация и неадекватное дренирование брюшной полости

3. Гнойный экссудат скопился в малом тазу, что привело к инфильтрации прямой кишки и образованию абсцесса. Поэтому при ректальном исследовании определялось нависание передней стенки прямой кишки и ее уплотнение.

4. УЗИ малого таза, при неинформативности – КТ брюшной полости, ОАМ, биохими- ческие анализы крови

5. Вскрытие абсцесса через переднюю стенку прямой кишки, дренирование, антибактерильная терапия ( цефалоспорины 2-3 поколения, метронидазол), инфузионная терапия с форсированием диуреза, физолечение, перевязки

Задача 6

В клинику доставлен больной К., 44 лет в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог. В течение 20 лет страдает язвенной болезнью ДПК. Последние 2 месяца беспокоит рвота с непереваренными кусочками пищи, слабость. За это время похудел на 21 кг. При осмотре: больной истощен, кожный покров сухой, бледный , тургор снижен. Пульс 65 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот впалый, принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, нижняя граница желудка располагается на уровне гребешковой линии, положительный симптом «шум плеска».

В анализах: эритроциты 3,3 * 10¹² /л, Hb 100 г/л, лейкоциты 7,3 * 10⁹ /л. Общий белок 48 г/л. электролиты: К-2,1 ммоль/л, Na118 ммоль/л, хлориды 82 ммоль/л.

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Объясните причину развития клонических судорог

3. Оцените показатели крови

4. Составьте план обследования больного

5. Определите основные принципы ведения больного с данной патологией

Ответ:

1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: язвенная болезнь 12-и перстной кишки

Осложнение: Декомпенсированный стеноз пилорического отдела желудка. Клонические судороги. Гипопротеинемия. Хроническая анемия легкой степени.

2. Причина судорог: низкие показатели хлоридов

3. В анализах низкое содержание калия, натрия хлорида, белка, гемоглобина и эритроцитов

4. План обследования: Rg графия желудка с барием для оценки степени стеноза, ФГДС, ФОГ, УЗИ органов брюшной полости. Лабораторные анализы: белок, билирубин, мочевина, креатинин, амилаза, АЛТ,АСТ, коагулограмма, электролиты, сывороточное железо, резус и группа крови.

5. Предоперационная подготовка: установить зонд для питания за зону сужения, ежедневное промывание желудка раствором Рингера, инфузионная терапия, энтеральное и парентеральное питание, коррекция анемии препаратами железа, при неэффективности – переливание эр. массы, плазмы. Оперативное лечение: резекция желудка после нормализации анализов крови.

---

Задача 7

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью желудка в течение 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, длящиеся 1-2-3 года. Три месяца назад у больного возобновились боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, которые иногда принимали опоясывающий характер, появилась изжога, отрыжка кислым. При осмотре: кожный покров бледно-розовой окраски. Пульс 70 в минуту. АД – 120/80 мм.р.т.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, болезненный в эпигастрии. Определяются «+» симптом Мейо-Робсона.

В анализах: эритроциты 4,3 * 10¹² /л, Hb 140 г/л, лейкоциты 7,3 * 10⁹ /л. Амилаза крови 350 ЕД, билирубин 15 мкмоль/л, АЛТ 20 ЕД, АСТ 35 ЕД, мочевина 3,5 ммоль/л, сахар крови 6,5 ммоль/л.

Вопрсы:

1.Поставьте клинический диагноз

2.Обясните причину миграции болей в поясницу

3.Проведите дифференциальную диагностику заболевания

4.Составьте план обследования больного

5.Назовите принципы лечения пациента

Ответ:

1. Язвенная болезнь желудка с пенетрацией в поджелудочную железу

2. Язвенный некроз распространился из задней стенки желудка на ткань поджелудочной железы, что привело к перемещению болей в поясницу.

3. Диф. диагностика: панкреатит, поясничный остеохондроз, почечная колика

4. ОАМ, исследование желудочного сока, pH метрия, исследование на Helicobacter pylory,ФГДС, Rg желудка, УЗИ печени, ЖВС, поджелудочной железы, почек, при необходимости Rg поясничного отдела позвоночника

Предоперационная подготовка: противоязвенная, инфузионная терапия, блокаторы секреции поджелудочной железы, анальгетики. Операция - резекция желудка

Задача 8

Больной К., 30 лет доставлен машиной «скорой помощи» в приемное отделение с жалобами на боли по всему животу режущего характера, усиливающиеся при глубоком вдохе, общую слабость. Заболел остро 1,5 часа назад после употребления 1 литра пива. Ранее отмечал тяжесть в подложечной области, периодически беспокоила изжога. Но обследования и лечения не проходил.

Объективно: состояние средней тяжести, кожный покров бледный. Пульс 55 в минуту, АД 120/60 мм.рт.ст. Со стороны сердца и легких изменений не выявлено. Язык суховат с белым налетом. Живот втянут, напряжен во всех отделах, определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии отсутствует печеночная тупость. В ОАК: эр. 5,3 * 10¹² /л, Hb 140 г/л, лейкоциты 12,3 * 10⁹ /л, Э- 1 %, Ю – 10 %, С – 52 %, Л – 14 %, М – 2 %.

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз

2. Объясните причину исчезновения печеночной тупости и выраженных симптомов перитонита

3. Составьте план обследования пациента

4. Перечислите виды хирургических вмешательств при данной патологии

5. Назовите основные принципы лечения пациента в послеоперационном периоде

Ответ:

1. Клинический диагноз:

Основное заболевание: Язвенная болезнь

Осложнение: перфоративная язва луковицы 12-и перстной кишки

2.Из желудка через перфоративное отверстие выходит воздух, образуется пневмоперитонеум и исчезает печеночная тупость. Соляная кислота, попадая в брюшную полость , раздражает нервные окончания париетальной брюшины, развивается выраженный болевой синдром, напряжение мышц передней брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины.

---

Смотрите также файлы

• ОСУПиП_Контрольная работа.doc

• Креативные с ИТ (IT) модель и метод профессионального творчества.docx

• Реферат Технологии в системе человеческой деятельности. Признаки технологии..doc

• Курсовая_ОПиКП_Понятие предпринимательского права и его место в структуре российского права.doc

• Востриков. Основы теории непрерывных и дискретных систем регулирования.pdf