Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

а)

Д )

Рис. 32.5.2. Этапы радикальной уранопластики по А.А. Лимбергу:

а- радикальная уранопластика: освежение краев расщелины иссечением, боковые разрезы на твердом небе, образование переднего лоскута по А.А. Лимбергу, разрезы для мезофарингоконстрикции.

б- слева слизистая носовой полости отсечена от заднего края большого небного

отверстия, сосудисто-нервный пучок высвобожден, в - слева - после разреза для сужения мезофарингса до введения тампона, справа -

тампон введен, боковая стенка глотки смещена кнутри.

г - интерламинарная остеотомия; положение долота - срез направлен кнутри, рукоятка - над центральными резцами; пунктиром обозначено первое положение долота и линия перемещения,

д - наложение швов на слизистую мягкого неба.

Рис. 32.5.3. Внешний вид больной с несращением твердого и мягкого неба до проведения операции (а) и через 1,5 месяца после ее выполнения (б).

882

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

Использование спектрального анализа речи позволило доказать, что нормальных показателей быстрее достигают те больные, которым первичная пластика неба была проведена в дошкольном возрасте, а логопедические занятия —до и после операции (НА Мирошниченко, 1991).

Перед проведением операции ребенку необходимо провести общеукрепляющую терапию, санировать полость рта и носоглотку, а также изготовить защитную небную пластинку из пластмассы (рис. 32.5.1).

Уранопластика (греч.игапов - небо + пластика; синоним - палатопластика) — общее наименование пластических операций устранения дефектов твердого неба. Ураностафилопластика — наименование пластических операций при одновременном устранении дефектов твердого и мягкого неба. Стафилорафия - зашивание расщелины мягкого нёба.

Классическим примером операции пластического закрытия дефекта твердого и мягкого неба является радикальная уранопластика по А.А. Лимбергу (1927). Основные этапы операции (рис. 32.5.2):

-освежение краев дефекта в пределах твердого неба путем иссечения полоски слизистой оболочки по краям несращения;

-образование слизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе по Лангенбеку-Львову (они необходимы для закрытия дефекта неба и альвеолярного отростка);

-рассечение слизистой оболочки носа по заднему краю неба;

-резекция задне-внутреннего края большого небного отверстия, т.е. выведение сосуди- сто-нервных пучков неба из больших небных отверстий;

-разрезы по крыловидно-нижнечелюстным складкам от их верхних отделов до язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти в области последнего моляра (разрезы по Халле-Эрнсту);

-мезофарингоконстрикция (сужение среднего отдела глотки);

-интерламинарная остеотомия (продольное рассечение крыловидного отростка), надламывают внутреннюю пластинку у ее основания и смещают ее кнутри вместе с прикрепляющимися мягкими тканями с последующей тампонадой костной раны марлевым тампоном;

-освежение краев дефекта мягкого неба путем их расслоения;

-сшивание половинок мягкого неба трехрядным швом (слизистую оболочку со стороны носа, мышцы и слизистую оболочку мягкого неба со стороны полости рта);

-сшивание лоскутов твердого неба двухрядным швом;

-замена марлевого тампона в окологлоточных нишах на йодоформный и покрытие послеоперационной раны (неба) йодоформным тампоном;

-наложение защитной небной пластинки.

Внешний вид больной до и после проведения этой операции представлен на рис. 32.5.3. Усовершенствуя методы ураностафилопластики Ю.И. Вернадский (1968) разработал пять

вариантов методики проведения радикальной операции, которым присущи общие черты:

а) преднамеренное пересечение сосудисто-нервных пучков, исходящих из больших и малых небных отверстий;

б) устранение дефекта в переднем отделе неба за счет опрокидывания одного или двух лоскутов, выкраиваемых у краев расщелины;

в) создание дубликатуры слизистой оболочки в пределах задней трети твердого неба и на месте перехода его в мягкое небо (за счет слизистой оболочки дна носа);

г) интерламинарная остеотомия по А.А. Лимбергу и мезофарингоконстрикция по Эрнсту завершаются введением в окологлоточные ниши мотков из кетгутовых нитей, а между расщепленными пластинками крыловидных отростков — костного или хрящевого аллотрансплантата;

д) операция заканчивается глухим ушиванием окологлоточных ниш за счет мобилизации лоскута слизистой из ретромолярной области. На эффективность этих методик указывают исследования И.М. Готь (1970), Р.Н.Чеховского (1982), С.А. Абрахманова (1991) и др.

Г.И. Семенченко и В.И. Вакуленко (1974) разработали способ операции восстановления неба с применением костной пластики дефекта консервированной замораживанием аллокостью, который восстанавливает форму неба и создает опору перемещенным назад мышцам небной занавески. Б.Н. Давыдов (1984) предлагает методику костнопластического восстановления неба с одновременной коррекцией мышц мягкого неба.

Л.В. Харьков (1987) разработал методику ураностафилопластики, предусматривающую выкраивание одного скользящего слизисто-надкостничного лоскута с большого фрагмента, Z - пластику в области границы твердого и мягкого неба и закрытие раневой поверхности на небе лоскутом на ножке со щеки. Л.В. Харьковым предложена методика ураностафилопластики с использованием сошникового лоскута и проведением ретротранспозиции без выкраивания угловых лоскутов в области мягкого неба.

883

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и соавт. (1991) предлагают методику операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (рис. 32.5.4).

Операция заключается в следующем:

Проводят освежение краев несращения 1 и послойное наложение швов на слизистую оболочку носа 4. По форме костного дефекта неба из деминерализованной кортикальной полоски расщепленного ребра выкраивают пластинку, которая перекрывает края дефекта на 2-3 мм. Проводят щадящую декортикацию краев небных отростков и со стороны полости рта на 2-3 мм. Деминерализованную пластинку накладывают на костный дефект. На малом фрагменте несращения выкраивают языкообразной формы лоскут 2, максимально его мобилизируют в сторону несращения и ушивают со слизистой большого фрагмента неба, закрывая таким образом несращение. Далее производят разрез слизистой с вестибулярной стороны от переходной складки в области премоляра и книзу до гребня альвеолярного отростка в области отсутствующего резца. Слизистую мобилизуют пересечением надкостницы у основания лоскута 5 и закрывают передний отдел несращения. Вершина треугольного лоскута 3 соединяется кетгутовыми швами с языкообразным лоскутом неба 6 и, таким образом, в два слоя перекрывается несращение. На слизистую альвеолярного отростка с вестибулярной стороны накладывают швы из кетгута. На оголенную костную основу неба рыхло накладывают йодоформную повязку или прикрывают листком гетеробрюшины, которую закрывают защитной небной пластинкой из полиметакрилата.

Предлагаемый способ операции, по мнению авторов, имеет ряд преимуществ:

•линия швов при ушивании слизистой носа не совпадает с линией швов со стороны неба, что обеспечивает хорошие условия заживления раны и механическую ее устойчивость;

Рис. 32.5.4. Этапы операции при односторонних несращениях альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба (по методу Е.В. Гоцко, И.М. Готь, М.И. Мигович и др.).

•\ языкообразный слизисто-надкостничный лоскут отслаивается на малом фрагменте неба, что не нарушает зону роста верхней челюсти;

•использование костной пластинки твердого неба из деминерализованного аллотрансплантата способствует в дальнейшем формированию нормального свода, припятствует укоро-

чению небной занавески; После операции ураностафилопластики больным назначают постельный режим на 2-3 дня.

Для профилактики развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде следует назначать курс (7-8 дней) антибиотиков с учетом данных антибиотикограммы микрофлоры, взятой из зева и носа больных. Проводится симптоматическое лечение. Пища должна быть жидкая (протертая) и высококалорийная. Следует несколько раз в день (4-5 раз) проводить туалет полости рта и носа. Рекомендуется щелочное питье. Первую перевязку, т.е. снятие защитной пластинки, необходимо проводить через 5-7 дней после операции. Во время перевязки выясняются результаты проведенной операции (характер сращения краев послеоперационной раны). Кетгутовые швы к этому времени рассасываются, обнаженные участки кости покрываются грануляционной тканью. Во время первой перевязки подтягиваются (укорачиваются) йодоформные тампоны, которые расположены в окологлоточных нишах. При этой перевязке удаляется хвостовая часть защитной пластинки. Мягкое небо к этому времени уже способно к активным движениям. На 10-12 день окончательно снимается защитная пластинка, производится полное удаление боковых йодоформныхтам-

884

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

понов из окологлоточных ниш. Через 2-3 недели после операции можно делать пальцевой массаж неба. Назначаются дыхательные упражнения, лечебная физкультура и логопедическое лечение. Больные находятся под наблюдением ордотонтов на диспансерном учете.

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Независимо от качества проведенной первичной хейлопластики и ураностафилопластики, у большого числа больных возникают послеоперационные (вторичные) деформации губы и носа, а также имеются остаточные дефекты и деформации неба (рис. 32.6.1-32,6.5). В возникновении этих послеоперационных осложнений большое значение имеют следующие факторы: вид несращения; сроки проведения операции; методика первичной операции; уровень подготовки хирурга; правильное послеоперационное ведение больных; применение ортодонтического лечения и др.

Результаты изучения причин и механизма развития деформаций носа при врожденных расщелинах верхней губы позволяют говорить о необходимости исключения из первичной хейлоринопластики, следующих приемов:

а) поднадкостничной мобилизации тканей губы и носа; б) отслоения тканей от всей передней поверхности верхней челюсти;

в) насильственного сближения концов альвеолярного отростка; г) расслоения медиальных ножек крыльных хрящей;

д) отслоения кожи от латеральной ножки деформированного крыльного хряща; е) репозиции или редрессации хрящевой перегородки носа;

ж) восстановления дна носовой полости слизистой оболочкой, покрывающей его хрящевую перегородку; з) формирования заднего края носового отверстия перекидными лоскутами;

и) сшивания мимических мышц нерассасывающимся шовным материалом; к) наложения пластиночного шва (И.В. Бердюк, 1985).

На основании экспериментальных и клинических данных И.В. Бердюк (1985) пришел к заключению, что в основе развития предоперационной деформации носа лежат такие динамические причины как дисфункция мимической мускулатуры и дезорганизация носового дыхания, степень отрицательного влияния которых определяется тяжестью врожденного порока, а также степенью недоразвития и дистопии тканей. Вторичные же деформации носа и его костного базиса связаны не столько с врожденными анатомическими изменениями и обусловленными ими функциональными нарушениями, сколько, главным образом, с элементами оперативного вмешательства: чрезмерным иссечением тканей у краев расщелины, травмой надкостницы, обширным отслоением мягких тканей от верхней челюсти, травмой хрящевой перегородки носа, непосредственным вмешательством на крыльных хрящах.

В.А. Виссарионовым (1987) предложена классификация послеоперационных деформаций губы и носа, которая основана на анатомо-функциональных признаках, что имеет большое значение для планирования и проведения реконструктивной хейлоринопластики. Диагноз обозначается буквами (название соответствующего органа и их частей) и цифрами (степень деформации и дефекта тканей).

Рис. 32.6.1. Внешний вид больного с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, 6, в). Первичная хейлопластика проведена в первые сутки после рождения, а ураностафилопластика - в 6-летнем возрасте.

885

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

В)

Рис. 32,6.1. (продолжение).

Классификация послеоперационных деформаций губы и носа по ВЛ. Виссарионову (1987):

Деформация верхней губы (L)

По стороне поражения: двусторонняя (Ь); правосторонняя (d); левосторонняя (s).

По степени выраженности деформации:

0 степень - деформация практически отсутствует - сохранены все элементы губы, рубцы малозаметны; 1 степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигура-

ции «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный; 2 степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отделов, круговая мышца рта выражена хорошо; 3 степень - резко выраженная деформация губы с послойным дефектом тканей.

В)

Рис. 32.6.2. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией верхней губы и носа (а, б), а также дефектом заднего отдела твердого и мягкого неба (в). Первичная хейлопластика проведена в первые сутки после рождения, а ураностафилопластика - в 7-летнем возрасте.

866

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

в)

Рис. 32.6.3. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией верхней губы, носа и дефектом нёба (а, б, в). Первичная хейлопластика проведена в возрасте 1-го года, а ураностафилопластика - в 3-летнем возрасте.

Деформация носа

По локализации: деформация кончика носа (А); деформация носовой перегородки (S); деформация спинки носа (D).

По степени выраженности клинических проявлений:

деформация кончика носа, крыльев:

0 степень - кончик носа сформирован правильно;

1степень - одноили двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика без деформации крыльев;

2степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев в виде «гребней» со стороны выстилки носовых ходов с одной или двух сторон;

деформация носовой перегородки:

0 степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения функции; 1 степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания; 2 степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания;

деформация спинки носа:

0 степень - спинка носа прямая;

1степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе;

2степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопровождающееся нарушением дыхания.

Вдиагнозе необходимо указать (большими буквами) деформацию верхней губы (L)

иноса (кончика - А, носовой перегородки -S , спинки - D), а также их степень выраженно-

сти. Например: Цц, A-,, S1? D1 - т.е. послеоперационная деформация верхней губы после устранения правостороннего несращения с ограничением запаса тканей губы и дефектом кожи, уплощением крыла носа без его деформации, искривлением носовой перегородки без нарушения дыхания, незначительным искривлением хрящевого отдела спинки носа.

Все послеоперационные дефекты и деформации неба Э.Н. Самар (1968) предлагает систематизировать следующим образом:

887