Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.4.8.Схема операции Милларда.

I - разметка предстоящих разрезов при полной левосторонней расщелине верхней губы и неба: 1,2, 3,4-ограничивающие точки на кожно-слизистой линии верхней губы; 5,6, 7,8, 9,10,11 - опознавательные точки в носогубном желобке и на дне носа; А - медиальный лоскут, включающий укороченную половину фильтрума и лука Купидона; В -латеральный лоскут, предназначенный для вшивания в дефект ткани под основанием перегородки носа после ротации лоскута А вниз и мобилизация лоскута С вверх. Лоскут В может быть увеличен за счет кожи преддверия носа и продления горизонтального разреза 9-10 вокруг основания крыла; С - лоскут кожи, предназначенный для одностороннего удлинения кожной части перегородки и для частичной пластики дна преддверия носа; при широких расщелинах лоскут С может быть удлинен за счет участка красной каймы F на медиальном фрагменте губы; D -лоскут Миро, предназначенный для вшивания в освежающий разрез на медиальном фрагменте красной каймы; Е -лоскут , выкроенный из красной каймы медиального фрагмента губы, предназначенный для утолщения красной каймы по нижнему краю латерального ее фрагмента. X - условная точка, до которой нужно продлить дугообразный разрез для достаточного низведения подтянутого кверху фильтрума.

II - разметка предстоящих разрезов при неполной и частичной левосторонней расщелине верхней губы. III - положение мобилизованных лоскутов верхней губы и носа перед ушиванием раны. Стрелками обозначено направление перемещения лоскутов: пунктир на коже бокового фрагмента губы указывает участок резецируемой полоски кожи в случае необходимости увеличения высоты лоскута В.

IV - расположение послеоперационных рубцов и лоскутов верхней губы и носа после ушивания раны.

876

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

Пучки мышц из латерального фрагмента перемещают и пришивают под крыло и дно полости носа (рис. 32.4.6-в: 3), а под ним располагается верхний фрагмент из медиальной части дефекта. Нижний пучок мышцы латерального фрагмента губы (рис. 32.4.7-в: 9) располагается над нижним пучком мышцы из медиального фрагмента. Пучки мышц сшивают между собой узловатыми швами. На кожу и слизистую оболочку накладывают швы (рис. 32.4.7-г). В носовое отверстие на стороне несращения автор рекомендует вставлять резиновую трубку.

Метод Милларда (рис. 32.4.8). Включает одновременное восстановление непрерывности верхней губы и коррекцию хрящей носа. Дугообразным разрезом на медиальном фрагменте несращения, разрезом на боковой поверхности кожной части носовой перегородки и углообразным разрезом на латеральном фрагменте расщелины выкраивают три асимметричных треугольных лоскута (А, В, С). Взаимное перемещение лоскутов позволяет восстановить все элементы верхней губы, исправить положение оснований крыла и носовой перегородки и получить малозаметный рубец. На красной кайме проводят пластику видоизмененными лоскутами Миро с углами45° и создают просторное преддверие верхней губы, перемещая слизистую оболочку аналогичными лоскутами Милларда, как на коже губы. При выраженном врожденном дефекте тканей целесообразна пластика встречными треугольными лоскутами в верхней трети губы с углами 60° или 45° и 70°.

Рис. 32.4.9. Схема хейлопластики по методу Л.В. Харькова (а, 6, в - этапы операции).

877

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Метод Л.В. Харькова {рис. 32.4.9). На большом фрагменте верхней губы определяют точки 1, 2 и 3 (рис. 32.4.9). От точки 3 рассекают кожу и подкожную клетчатку по линии 3-4, проходящей под углом по отношению к линии 2-3, причем длина ее всегда больше расстояния от точки 3 к точке 2. От точки 4 делают разрез косо вверх к точке 5, которая расположена у основания перегородки носа, дистальнее срединной ее точки, после чего формируют треугольник 6- 7-8. На красной кайме этого фрагмента формируют треугольник 3-9-10. На малом ее фрагменте находится точка 13, от нее на красной кайме формируют треугольник 11-12-13, который при ушивании раны впишется в треугольник 3-9-10. От точки 13 ткани рассекают по границе красной каймы и кожи до точки 19, причем расстояние 13-19 должно быть равно расстоянию 3-4 на большом фрагменте. От точки 19 делают разрез вверх до медиальной точки границы кожи и красной каймы по линии основания ноздри к точке 14. От нее разрез продлевают к точке 15, причем расстояние 14-15 должно быть равно расстоянию 6-7. Далее выкраивают взаимоперемещающиеся треугольники 16-15-17 (32°) и 15-17-18 (90°), причем первый из них (16-15-17) должен включать в себя складку на внутренней поверхности крыла носа. После мобилизации всех треугольников на коже производят препаровку мышечного слоя, подкожную мобилизацию основания крыла носа, наложение швов на слизистую оболочку губы, мышцы и кожу с учетом репозиции треугольников. Операцию заканчивают наложением на линию швов на коже асептической повязки и резинового вкладыша с йодофомной марлей в нос (Л.В. Харьков, 1992). Автор рекомендует этот метод хеилопластики проводить одновременно с ураностафилопластикои.

Метод Р.Д. Новоселова {рис.32.4.10). Операция состоит из следующих этапов. На внутреннем фрагменте верхней губы намечают точки (1,2,3), контурирующие изгиб дуги Купидона. На наружном фрагменте губы ставят точку 4 (рис. 32.4.10).

Рис. 32.4.10.Схема первичной ринохейлопластики по Р.Д. Новоселову (а, 6 - этапы операции).

От точки 3 проводят линию по краю расщелины (не заходя на пограничную линию красной каймы) до боковой поверхности основания кожной части перегородки носа и далее через преддверие носа до точки 5 вершины расщелины. От точки 5 линия разреза (длинной 6-8мм) идет по стенке перегородки носа, на границе кожи и слизистой оболочки. От конца этого разреза (с целью удлинения края перегородки) под прямым углом в направлении внутрь ноздри намечают разрез длинной до 4 мм. От точки 3 под прямым углом к линии по краю расщелины намечают линию до точки 6, равную разнице колонок губного желобка длиной в среднем в пределах 4 мм. У основания деформированного края перегородки носа выкраивают лоскут А (7-8-5). Точка 8 находиться на середине расстояния между 3 и 5 точками. От точки 3 под углом в 45° наносят линию через красную кайму.

На наружном фрагменте верхней губы от точки 4 рисуют равносторонний треугольный лоскут В (4-10-9) со сторонами, равными длине линии 3-6 (в пределах 4 мм). Далее от точки 9 откладывают линию, равную длине нормальной колонки губного желобка или линии внутренне-

878

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

го фрагмента 3-8-7, и рисуют лоскут С (9-11-12) со стороной от точек 11 и 12, проведенной под углом 45°, и длиной, равной расстоянию от точек 7 до точки 8 внутреннего фрагмента.

Для формирования овала деформированного крыла носа, устранения складки слизистой оболочки в наружноверхнем квадрате свода крыла носа, увеличения выстилки слизистой оболочки со стороны полости рта при перекрытии дна преддверия носа автор рекомендует формировать треугольный лоскут D (13-14-15). Отточки 4 намечают разрез красной каймы.

Основание лоскута А вместе с краем перегородки носа тщательно мобилизуют в области передней носовой ости и передненижнего края хряща перегородки носа. Внутреннюю ножку большого хряща крыла носа на стороне расщелины тупо отслаивают от внутренней ножки здоровой стороны. Далее через разрез «галочкой» на кончике носа отсепарируют и откидывают фиброзную подушечку между интракруральными углами и полностью расслаивают внутренние ножки хряща крыла носа. Отслаивают наружную ножку хряща крыла носа (насколько возможно). Внутреннюю ножку хряща крыла носа на стороне расщелины вместе с кожным краем перегородки носа смещают вверх и устанавливают в правильном положении, на интракруральные углы накладывают лавсановые швы. Заключительным этапом препаровки тканей на внутреннем фрагменте являются выкраивание и формирование треугольного лоскута слизистой оболочки на выступающей части альвеолярного отростка верхней челюсти.

На наружном фрагменте верхней губы отсепарируют края кожи и слизистой оболочки, мобилизуют кожный треугольный лоскут в нижней трети губы, треугольный лоскут С, треугольный лоскут D, а также полный край основания крыла носа в области завитка.

Далее выделяют культю круговой мышцы рта, верхний пучок ее глубокого слоя отсекают от спайки с крыльной частью носовой мышцы. После этого отслаивают основание крыла носа от края грушевидного отверстия и отделяют от кости верхней челюсти начало поперечной и крыльной частей носовой мышцы. При полной расщелине верхней губы и широкой сквозной расщелине неба для мобилизации слизистой оболочки преддверия рта на стороне расщелины автор рекомендует в области свода его, чуть выше передней проводить разрез «кочерги».

Ушивание раны начинают с наложения узловатых швов кетгутом на вершинах треугольных лоскутов слизистой оболочки, откинутых в сторону полости рта эпителизированной поверхностью. Затем накладывают швы на края слизистой оболочки преддверия рта и на нижний край треугольного лоскута слизистой оболочки носа — D и верхний край слизистой оболочки преддверия рта и один-два шва на край перемещенной слизистой оболочки в области разреза «кочерги». Далее накладывают швы «на себя» на край дефекта слизистой оболочки свода крыла носа, появившегося после перемещения треугольного лоскута D.

Следующим этапом операции является сопоставление пучков круговой мышцы рта. Вершину кожного треугольника С (точка 11) пришивают к точке 7, а вершину кожного тре-

угольника В - в точку 6. Сопоставленные участки кожи и слизистой оболочки сшивают

{рис.32.4.Щ.

При двусторонних несращениях верхней губы могут быть рекомендованы следующиеметоды:

V

а)

Рис. 32.4.11. Схема двусторонней хейлопластики по методу Е.В. Гоцко (а, б, в - этапы операции).

Метод Е.В. Гоцко (рис. 32.4.11). Вначале операции проводят разрезы на среднем фрагменте губы по линиям 1-2, 11-21 и 21-2. В дальнейшем делают разрезы на боковых фрагментах губы по линиям 1-8, 11-81, 5-7, 51-71. После этого края раневых поверхностей расслаивают, выделяя кожу, мышцы и слизистую оболочку. Перемещают лоскуты боковых фрагментов верхней губы вниз до уровня красной каймы нижней губы (4) с таким расчетом, чтобы сблизить и сшить

879

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

боковые точки дуги Купидона (6 и 6) в сагиттальной плоскости (9 - 9). При этом края раны между точками 11-21 сшивают с краем по линии 11 - 7 1 , край раны между точками 7-8 с краем раны между точками 2-3, а край раны между точками 71-81 с краем между точками 31-21. Послойно накладывают швы на края слизистой оболочки со стороны преддверия рта, на мышцу, кожу и слизистую оболочку красной каймы.

Метод В.И. Козлюк {рис. 32.4.12). Операция состоит из следующих этапов:

- восстановление круговой мышцы рта за счет мобилизации мышечной ткани из боковых фрагментов губы и сшивание их в горизонтальном положении под предварительно отсепарированной кожей;

-сохранение всех участков кожи срединного и боковых фрагментов губы; - увеличение верхнего свода преддверия рта, формируемого за счет опрокинутых (в

преддверие) лоскутов красной каймы, выкраиваемых в процессе освежения краев дефекта; -формирование красной каймы губы путем выкраивания прямоугольных лоскутов; - послойное зашивание на губе, которое начинается со стороны слизистой оболочки (не-

обходимо, чтобы линии швов не располагались друг над другом).

Рис. 32.4.12. Схема хейлопластики по В.И. Козлюк при врожденном полном

двустороннем несращении верхней губы:

I -общий вид врожденного полного двустороннего несращения верхней губы: а-точки перехода границы красной каймы в горизонтальное положение; 6 - боковые фрагменты губы; в - срединный фрагмент;

II - общий вид сшитых между собой опрокинутых лоскутов красной каймы срединного и боковых фрагментов губы и выкроенных треугольных лоскутов:

г-опрокинутые лоскуты красной каймы бокового фрагмента; д - опрокинутые лоскуты красной каймы срединного фрагмента; е - боковые фрагменты красной каймы;

ж-кожный лоскут; з - круговая мышца рта; и-клетчатка срединного фрагмента; III - сшитая круговая мышца рта (з); IV - восстановленная верхняя губа.

880

АА. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии1'

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

Вопрос о сроках проведения операций при врожденных несращениях неба изучается многие десятки лет. В настоящее время считается, что детей с этой патологией необходимо оперировать в том возрасте, чтобы они могли закончить лечение к началу обучения в школе, т.е. к 7-летнему возрасту. Современные способы радикальной уранопластики позволяют уменьшить травматичность оперативного вмешательства и рекомендовать проведение этих операций не только в позднем дошкольном возрасте (5-6 лет), но и в раннем — 2-4 года.

По мнению Л.В. Харькова (1992) наиболее благоприятным сроком для проведения ураностафилопластики следует считать возраст до 2-3 лет.

ПИ. Семенченко и В.И. Вакуленко (1968) рекомендуют изолированное частичное несращение мягкого неба (при отсутствии укорочения небной занавески и расширения мезофарингса) оперировать в 1-2 годичном возрасте, а пластическое закрытие твердого неба проводить в 4-5 летнем возрасте. Согласно исследованиям этих авторов, органические и функциональные изменения ЛОР-органов, дыхательных путей, а также изменения со стороны нервнопсихической сферы у больных наступают с 4-5 летнего возраста.

Проводя рентгенологическое измерение черепов у 200 детей с несращениями и у 600 нормально развитых детей W.M. Krogman (1954) установил, что нарушение роста лицевого скелета при несращениях находится в прямой зависимости от величины дефекта. Оптимальным сроком для проведения операции автор считает возраст 4-6 лет.

Б.Н. Давыдов и Р.Д. Новоселов (1997) в 3-5 летнем возрасте оперируют больных с несквозными расщелинами неба, а в возрасте 5-6 лет — сквозные одно- и двусторонние расщелины. По мнению этих авторов, проведение подобных операций в более раннем возрасте может повлечь замедление роста верхней челюсти.

На основании многочисленных исследований А.Н. Губская (1975) рекомендует устранять изолированное несращение неба в возрасте 4-5 лет, а сочетанное в более старшем возрасте. При применении ранней хеилопластики по нерациональной методике возникают не только грубые рубцы на губе, но послеоперационные деформации верхней челюсти.

H.Schweckendieck (1956) опасаясь того, что операция на твердом небе может за собой повлечь задержку роста верхней челюсти, предложил оперировать несращения неба в два этапа. На первом этапе (в возрасте 4-6 месяцев) следует проводить пластику мягкого неба (велопластику), а на втором этапе (в возрасте 6 лет) — пластику твердого неба.

Э.Н. Самар (1971) также указывает на возможность велопластики в возрасте от 1 до 2,5 лет, а уранопластики — от 2,5 до 4 лет.

По мнению Ю.И. Вернадского (1985), при частичном несращении твердого и всего мягкого неба операцию следует проводить в возрасте 6-7 лет, а при дефектах всего неба, альвеолярного отростка и губы — 7-8 лет.

Рис. 32.5.1. Внешний вид защитной небной

пластинки(а).

Положение пластинки в полости рта (б).

881