ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 05.10.2025
Просмотров: 90
Скачиваний: 0
Рецептура электролитных растворов определяет их свойства – осмолярность, изотоничность, ионность и резерв-ную щелочность. Каждые 500 мл. изоосмолярных электролитов, введённые внутривенно в течение 15 минут, вызывают 100% волемический эффект. В течение последующих 15 минут 80% воды перемещается в интерсти-циальное пространство, а 20% воды остаётся в сосудистом русле, т.е. волемический эффект снижается со 100% до 20%. Вода введённого 5% раствора глюкозы распределяется уже между сосудистым руслом (7-10%), интер-стициальным (28%) и внутриклеточным (65%) пространствами.[14].
При тяжёлой кровопотере сдвиги кислотно-основного состояния в сторону компенсированного и декоменси-рованного метаболического ацидоза требуют включения в электролиты носителей резервной щелочности (гидро-карбоната, лактата и ацетата). Также показано применение изоосмолярных, полиионных электролитов (Рингер) с носителями резервной щелочности (Рингер-ацетат).
Инфузионные антигипоксанты (мафусол, реамберин) восстанавливают клеточный метаболизм, активируя адап-тацию клеток к недостатку кислорода за счёт участия в цикле Кребса, способствуют утилизации жирных кислот и глюкозы клетками и нормализуют кислотно-основной и газовый состав крови [2]. Осмолярность мафусола состав-ляет 410 мосм/л. При восполнении кровопотери мафусол можно вводить внутривенно или внутриартериально струйно до 3000 мл/cутки, а реамберин только внутривенно капельно (3мл/мин) и не более 800 мл/сутки. За счёт гиперосмолярности первоначальный волемический эффект мафусола превышает 100%. Следует учитывать повышение активности протромбина III и выраженный дезагрегационный эффект на тромбоциты под влиянием мафусола. Этот эффект используется при лечении тромбоцитопенических и коагулопатических кровотечений.
В настоящее время среди переносчиков газов крови выделяют естественные (эритроциты) и искусственные – отечественные растворы модифицированного гемоглобина (гелен-пол) и эмульсии перфторуглеродов (перфторан) [1,7,10]. Влияние перфторана на газотранспорт определяется увеличением кислородной ёмкости до 7 об.% и динамикой газообмена: суммарной поверхности газообмена при введении перфторана в дозе 10мл/кг составляет 45000 кв.м при 3500 кв.м в 5 литрах крови при содержании эритроцитов 4,5<1012/л.. Растворимость кислорода в среде перфторана увеличивается до 40 об.%. Это обусловлено образованием из частичек перфторорганических соединений кислородных каналов, проводимость по которым в 20-25 раз выше, чем в окружающей их плазме. Частички перфторана (0,07мкм), в отличие от эритроцитов (7 мкм), свободно проходят через спазмированные частично тромбированные сладжированные сосуды. Перфторан вызывает дезагрегацию тромбоцитов, снижает концентрацию фибриногена, активность фактора YIII и повышает фибринолитическую активность.[9].
Производные желатина (гелофузин, желатиноль) и полиэтиленгликоля не оказывают специфического ингиби-рующего воздействия на первичный и вторичный гемостаз, в то время как производные декстрана и гидрокси-этилкрахмала обладают таким действием. Декстраны уменьшают адгезивность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллен-бранта, оказывают дезагрегатное действие, снижают активность коагуляционной части молекулы фактора YIII, блокируют молекулу фибриногена, увеличивают чувствительность фибринового сгустка к лизису пла-змином, оказывают «силиконизирующий» эффект. Препараты гидроксиэтилкрахмала за счёт «си-ликонизирующего» эффекта снижают адгезию, и агрегацию тромбоцитов, снижают активность факторов YIII и IX, антитромбина III и фибриногена. [1.5]. Надо всегда помнить, что декстраны и гидроксиэтилкрахмалы противопо-казаны при тяжёлых геморрагических диатезах [1].
Плазмозамещающие растворы на основе декстрана имеют высокий волемический коэффициент за счёт притока интерстициальной жидкости в сосудистое русло, в связи с этим их использование на фоне уже имеющейся дегидратации опасно.
Как показала наши наблюдения, производные декстрана имеют отрицательное влияние на Ге-мостаз. Уменьшается адгезия тромбоцитов, нарушается АДФ-индуцированная агрегация тром-боцитов, снижается активность YIII фактора свёртывания крови, блокируется молекула фибрина, увеличивается чувствительность фибринового сгустка к лизису плазмином, т.е развивается состояние гипокоагуляции. Декстран оказывает «сили-конолизирующий» эффект – образуется оболочка из декстрана на поверхности форменных элементов крови и эндотелия. Среднемо-лекулярные и особенно высокомолекулярные фракции растворов декстрана вызывают агрегацию эритроцитов. Применение производных на основе декстрана могут вызвать развитие «декст-рановой» почки и острую почечную недостаточность. Эти растворы из-за своей высокой вязкости могут приводить к повы-шению вязкости мочи на уровне канальцев и, как следствие, нарушение канальцевого пассажа мочи. По этим причинам терапевтические возможности производных декстрана ограничены. Их применение в больших дозах чревато развитием вышеперечисленных осложнений..
В качестве объёмозамещающего раствора в программах инфузионно-трансфузионной терапии гиповолемических состояний в ряде головных лечебных учреждений МО России с большим успехом применялся гелофузин. Гело-фузин – это 4% раствор сукцинированного желатина (модифицированный жидкий желатин). Коллоидный плаз-мозамещаюший раствор, имеющий среднюю молекулярную массу 30000 Д, коллоидно-осмотическое давление 453 мосм/л. Содержит натрий – 154 ммоль/л, хлориды – 120 ммоль/л. Величина рН 7,1-7,7. Волемический коэфициент – 1,0, продолжительность волемического эффекта 3-4 часа. Расфасован в полиэтиленовые контейнеры по 500 мл.
Основные показания к применению:
-
лечение дооперационной гиповолемии;
-
профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии при кровопотере и шоке;
-
заполнение аппаратов искусственного кровообращения;
-
профилактика гипотонии при проведении эпидуральной и спинальной анестезии;
-
объёмозамещение при острой нормоволемической гемодилюции, плазмаферезе, заготовке аутокрови.
Соответственно объёму тяжёлой кровопотери гемофузин вводился с кристаллоидными растворами, свежеза-мороженной плазмой и эритроцитарной массой в количестве 500-1500 мл. в первые сутки, на 2-е и 3-и сутки в объёмах 500-1000мл. Объёмы введения были сориентированы на данных исследований объёма циркулирующей крови и её компонентов (объём плазмы, гло-булярный объём), биохимических показателей крови, гемостаза, кислотно-щелочного состояния, гемодинамики. Гемотрансфузия эритроцитарной массы от 240 до 400 мл. в сутки.
Максимальная суточная доза для гелофузина составляет до 200 мл/кг массы тела. Для 6% гидроксиэтилкрахмала (Франция, Германия) с молекулярной массой и степенью замещения – 130000/0,4; 200000/0,5 – 33 мл./кг, а для 10% гидроксиэтилкрахмала 200000/0,5 и 450000/0,7 – 20 мл/кг. Введение максимальной суточной дозы 6% гидрокси-этилкрахмала (200000/0,5) в течение 4,5 часов для возмещения кровопотери увеличило на 20% число коа-гулопатических кровотечений и объём кровопотери на 25% [6].
Кровезаменитель на основе гидроскиэтилкрахмала второго поколения инфукол ГЭК 6% и 10% раствор является высокоэффективным плазмозамещающим средством, позволяющим с большим эффектом сократить использо-вание компонентов крови и альбумина
Наши медико-спасательные бригады, сославшись на исследования специализированных бригад Московской станции скорой помощи, довольно успешно используют на раннем догоспитальном этапе, как препарат первого выбора, в комплексе противошокой терапии плазмозамещающие 6% и 10% растворы на основе гидроскиэти-лированного крахмала инфукола ГЭК в объемах от 250 до 1000 мл., вводимые (чаще быстро капельно, реже струйно в периферическую вену), несмотря на тяжесть общего состояния пострадавшего, при травматическом, ожоговом и геморрагическом шоке, при массовых отравлениях. Наши наблюдения также подтверждают быстрое восстановление гемодинамических показателей и устойчивый волемический эффект, выражающийся в измене-нии частоты сердечных сокращений, нормализации наполнения пульса и возрастания артериального давления от 30 до 60 мм.рт.ст,, что резко повышает эвако-транспортные возможности и стабильность пострадавшего в течение длительного (до 6 часов) времени. Что дает с полным основанием утверждать, что кровезаменитель на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения инфукол ГЭК 6% и 10% раствор является высоко-эффективным плазмозамещающим средством, позволяющим с большим эффектом и большой степенью гарантией исполь-зовать его на раннем догоспитальном этапе в очагах поражения катастроф природного и техногенного генеза и на этапах медицинской эвакуации в комплексе противошоковой терапии при травматических, ожоговых, гипово-лемических шоках и в целях профилактики и лечения нарушений микроциркуляции, при этом довольно ощутимо сократить использование и даже исключение компонентов крови, альбумина и крсталлоидов.