ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.03.2019
Просмотров: 503
Скачиваний: 2
ОСТРЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
Составила доцент М.Е.Матвеенко
Пневмония
Пневмония – термин, который указывает на воспаление и
уплотнение паренхимы легкого. Острое воспаление протекает с появ-
лением экссудата в полости альвеол (пневмония) или с преимуще-
ственной инфильтрацией стенки альвеол (пневмонит).
Эпидемиология. Острые пневмонии – распространенные забо-
левания, особенно, среди детей и стариков с относительно высокой
смертностью (1,2% – для крупозной пневмонии, 0,7% – для других). В
связи с тем, что наибольшая заболеваемость характерна для ослаблен-
ных лиц, которые проходят лечение в больнице, выделяют группу
внутрибольничных острых пневмоний (нозокомиальных). Особенно
это касается пациентов таких отделений как реанимация, гематологи-
ческое, химиотерапевтическое, неврологическое и другие. Считают,
что два фактора способствуют возникновению нозокомиальных пнев-
моний:
– Измененная микрофлора (активированная аутофлора) или микро-
организмы, полученные от медицинского персонала.
– Измененная иммунореактивность больного человека.
Этиология. Основным этиологическим фактором пневмоний
является Streptococcus pneumoniae – пневмококк, который найден бо-
лее чем у 90% больных. К другим микроорганизмам, вызывающим это
заболевание, относятся клебсиелла, синегнойная палочка, стрептокок-
ки, стафилококки, кишечная палочка и другие. Традиционно, бактери-
альные пневмонии подразделяли на долевую пневмонию и брон-
хопневмонию. Вирусы (аденовирусы, вирус гриппа, респираторно-
синтициальные и другие) чаще вызывают интерстициальные пневмо-
нии (пневмониты). Кроме того, встречаются пневмонии, вызванные
грибами, риккетсиями и простейшими.
Патогенез. Известны четыре возможных пути попадания мик-
роорганизмов в легкие. Большинство бактерий, вызывающих пневмо-
нию, это обычные обитатели полости рта и носоглотки, и они дости-
гают альвеол при аспирации секрета (аспирационный путь). Другие
пути инфекции включают вдыхание микроорганизмов из внешней
среды (воздушно-капельный путь), гематогенную диссеминацию из
инфекционных очагов (гематогенный путь) и распространение бак-
терий из прилегающих областей (контактный).
Условием, предрасполагающим к заболеванию, являются угне-
тение защитных свойств хозяина при воздействии ряда факторов,
включающих курение, хронический бронхит, алкоголизм, плохо кон-
тролируемый сахарный диабет, плохое питание, тяжелые изнуряющие
болезни. Нозокомиальная пневмония возникает в 25% случаев у боль-
ных с измененной орофарингеальной флорой. Эту группу составляют
больные и лица с подавленным иммунитетом.
Очень важно классифицировать пневмонии по этиологическому
фактору, т.к. клиническая и морфологическая картина, а также лече-
ние зависят от вызывающего болезнь микроорганизма.
По патогенезу пневмонии делят на первичные и вторичные.
Острая пневмония называется первичной, если у больного нет другой
патологии органов дыхательной системы, и нет заболеваний, которые
могут осложниться пневмонией. Вторичные пневмонии – это такие,
которые возникают у больных хроническими заболеваниями органов
дыхания или болезнями, которые осложнились пневмонией. Вторич-
ные пневмонии встречаются чаще первичных. К ним относятся нозо-
комиальные пневмонии, а также аспирационная, гипостатическая, по-
слеоперационная.
Основной причиной аспирационной пневмонии считают попа-
дание желудочного сока в легкое и воздействие соляной кислоты на
паренхиму органа (Рис.1).
Рис.1 Аспирацион-
ная пневмония. В
центре виден аб-
сцесс с большим
количеством
нейтрофилов,
со-
держащий темно-
синие колонии бак-
терий (материал из
орально - фаринге-
альной области).
Гипостатическая и послеоперационная пневмонии связаны с
нарушением кровообращения и с недостаточностью мукоцилиарного
клиренса, который обеспечивает механическую очистку вдыхаемого
воздуха на уровне бронхов и бронхиол и перемещает вдыхаемые ча-
стицы к трахее, откуда они удаляются при кашле.
Название "крупозная пневмония" имеет синонимы: лобарная
пневмония, плевропневмония. Термин "лобарная пневмония" показы-
вает, что воспалению и уплотнению подверглась целая доля легкого, а
"бронхопневмония" означает разбросанные единичные очаги в одной
или нескольких долях легкого (вокруг мелких бронхов и бронхиол).
Пневмококковая пневмония рассматривается как долевая. В
процесс может быть вовлечена одна доля или повреждается несколько
долей. Бронхопневмония является частой причиной смерти и обнару-
живается при аутопсии. Она может развиваться, как осложнение, в
терминальной стадии болезни в задних долях легкого. В центре раз-
бросанных фокусов пневмонии видны терминальные и респираторные
бронхиолиты с экссудацией полиморфноядерных лейкоцитов в сосед-
ние альвеолы. При бронхопневмонии вовлекается в процесс неболь-
шое количество альвеол.
Крупозная (пневмококковая) пневмония.
Несмотря на применение антибиотиков, пневмония, вызываемая
Streptococcus pneumoneas, ставит перед врачом значительные пробле-
мы. Пневмококковая пневмония – болезнь преимущественно молодых
людей. Она редко встречается у детей. Значительно чаще болеют
мужчины по сравнению с женщинами.
Патогенез. Существуют различные мнения о путях возникнове-
ния крупозной пневмонии. Одни исследователи связывают патогенез,
в первую очередь, с развитием реакции гиперчувствительности не-
медленного типа в легочной ткани на проникновение в нее пневмо-
кокка из глотки, где он находился ранее, вызывая сенсибилизацию ор-
ганизма. Другая точка зрения основана на том, что пневмококк из
глотки попадает в легочную паренхиму и лимфатический аппарат, где
развивается первичный иммунный ответ с образованием антител и за-
тем попадает в кровоток. Через некоторое время пневмококк с кровью
повторно заносится в легкие, вызывая иммунные реакции, опосредо-
ванные комплементом и проявляющиеся цитотоксичностью.
Пневмококковая пневмония является результатом повреждения
защитных барьеров. Часто эта пневмония следует за вирусной инфек-
цией верхних дыхательных путей. Бронхиальные секреты, вызывае-
мые вирусной инфекцией, обеспечивают гостеприимную среду для
пролиферации пневмококков, которые в норме находятся в носоглот-
ке. Скудные водянистые секреты переносят микроорганизмы в альве-
олы, т.о. инициируя воспалительный ответ. Необычно тяжелое острое
воспаление с увеличивающимся отеком указывает, что в процесс во-
влекаются иммунные механизмы. Аспирация пневмококков также по-
вышается факторами, которые повреждают эпиглоточную защиту. К
ним относятся переохлаждение, анестезия и алкогольная интоксика-
ция. Такие факторы, как полнокровие, связанное с сердечной недоста-
точностью, и раздражающие газы также делают легкие более воспри-
имчивыми к пневмококковой пневмонии.
Капсула пневмококка осуществляет его защиту против фагоци-
тоза альвеолярными макрофагами, и эти микроорганизмы должны
быть опсонизированы перед тем, как будут поглощены и убиты. У
иммунизированных лиц антипневмококковые антитела являются оп-
сонинами, тогда как человек, не иммунизированный к специфической
инфекции, может получить опсонизацию только через альтернатив-
ный путь активации комплемента. Интересно, что у детей с серповид-
ноклеточной анемией, которые необычно восприимчивы к пневмо-
кокковой пневмонии, выявляется дефект в альтернативном пути акти-
вации комплемента.
Патологическая анатомия.
Стадия прилива. На более ранних стадиях пневмококковой пневмо-
нии (первые сутки) отечная жидкость, богатая протеином, содержа-
щая многочисленные микроорганизмы, наполняет альвеолы. Выра-
женная экссудативная реакция является результатом повышения про-
ницаемости стенки микроциркуляторного русла вследствие иммунных
реакций, а также поражения высокоактивными веществами, выделяе-
мыми пневмококком: гиалуронидазой, гемолизином и лейкоцидином.
Экссудат накапливается очень быстро и распространяется на всю до-
лю. Одновременно происходят воспалительные изменения в плевре
(плеврит). Вся доля уплотняется. При этом бронхи остаются неизме-
ненными как в течение этой, так и в последующих стадиях.
Стадия красного опеченения возникает на вторые сутки болезни
и макроскопически отличается безвоздушным, темно-красным плот-
ным легким, напоминающим по плотности печень. Значительное пе-
реполнение (полнокровие) капилляров ведет к массивному выходу
полиморфно-ядерных лейкоцитов, сопровождаемому интраальвеоляр-
ными геморрагиями. Микроскопически в альвеолах видны эритроци-
ты, небольшое количество лейкоцитов, фибрин. В полости плевры в
это время развивается фибринозный плеврит.
Следующая стадия, наступающая спустя четыре дня, характери-
зуется уменьшением количества эритроцитов в альвеолах, нарастани-
ем числа лейкоцитов и появление макрофагов. Макроскопически лег-
кое приобретает серый цвет (стадия серого опеченения) (Рис.2).
В стадию разрешения (на 9-10-й день болезни) полнокровие
уменьшается, происходит лизис полиморфно-ядерных лейкоцитов с
выделением протеолитических ферментов. Фибрин захватывается и
перерабатывается макрофагами, а затем выносится по лимфатическим
путям. Кроме того, он удаляется с мокротой. Легкие постепенно воз-
вращаются к норме. Аналогичные изменения происходят и плевре.
Рис.2
Лобарная
пневмония.
Видно красное и серое опечене-
ние.
Результатом пневмонии могут быть многочисленные осложне-
ния:
1. Плевриты, очень тяжелые, постоянные, т.к. воспаление с легкого
переходит на плевру.
2. Часто имеет место плевральный выпот (экссудативный плеврит),
но он быстро рассасывается.
3. Пиоторакс появляется в результате инфицирования плеврального
выпота и имеет тенденцию к увеличению и фиброзированию.
4. Эмпиема плевры представляет собой ограниченное скопление гноя,
сопровождающееся выраженным фиброзом. Эмпиема – результат
персистирующего пиоторакса. (Рис.3).
5. Бактериемия присутствует у 25% больных в ранней стадии пнев-
мококковой пневмонии и может привести к эндокардиту или ме-
нингиту. Пациенты, у которых была удалена селезенка, часто уми-
рают от этой бактериемии. При лимфогенной генерализации воз-
никает гнойный медиастинит и перикардит
6. Фиброз легкого – редкое осложнение, при котором интраальвео-
лярный экссудат организовывается, т.е. превращается в фибробла-
стический пролиферат. Постепенно возрастающий альвеолярный
фиброз ведет к сморщиванию и уплотнению доли. Это редкое
осложнение известно как карнификация легкого.
7. Легочный абсцесс – редкое осложнение пневмококковой пневмо-
нии.