Файл: Фонд обязательного медицинского страхования России.pdf

При компенсационном страховании оплачивается стоимость тех услуг, которые фактически предоставляются пациентам. При страховании «управляемых услуг», оплачивается фиксированная сумма из расчета на каждого пациента независимо от объема оказанных услуг. Вся система страхования в Америке очень отлажена. Врачи действуют строго по указаниям страховых компаний.

Однако многие американцы не охваченных никакими видами страхования: работодатели не обеспечивают их медицинской страховкой^[14].

Вообще говоря, системы медицинского страхования во всех странах разные, так как они складывались под влиянием многих факторов, включая национальные характеры.

1.3. Типы медицинского страхования в России

В России действует страховая медицинская система, которая подразделяется на обязательное и добровольное страхование.

Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской лекарственной помощи, предоставленной в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское охватывает все страховые риски независимо от их вида^[15].

Добровольное медицинское страхование обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное страхование предусматривает то, что страховщик обязан частично или полностью компенсировать дополнительные расходы застрахованного, вызванного его обращением в медицинское учреждение. Взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением складываются на основе соответствующего договора, в котором стороны определяют порядок взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступает предприятие, организация, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников. Это обычно делают предприятия, на которых есть риск для жизни и здоровья рабочих.

При индивидуальном страховании в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя за счет собственных средств^[16].

В России добровольным медицинским страхованием охвачено примерно 15 % населения^[17].

Глава 2. Современное состояние обязательного медицинского страхования в России

2.1. Обязательное медицинское страхование в России: принципы, субъекты

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования^[18].

В наиболее широком смысле, медицинское страхование представляет собой систему национального здравоохранения, финансовую основу которой составляют взносы в специальных страховых фондах. Страховые фонды образуются за счет нескольких источников финансирования: средств государственного бюджета, средств муниципального бюджета, взносов работодателей, отчислений трудящихся.

В узком смысле, медицинское страхование – это процесс поступления и расходования финансовых ресурсов на медицинскую помощь, дающий гарантию получения этой помощи^[19].

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого застрахованному причиняется вред здоровью и жизни.

Страховой случай – совершившееся событие, которое привело застрахованное лицо обратиться в медицинское учреждение для оказания лечебно-профилактических мероприятий^[20].

Основными принципами обязательного медицинского страхования являются:

1) Бесплатность оказания медицинской помощи – медицинская помощь оказывается застрахованному бесплатно на все виды медицинских услуг;

2) Устойчивость финансовой системы - эквивалентность страхового обеспечения, выраженного в деньгах, и средств обязательного медицинского страхования;

3) Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. В случае неуплаты – на неплательщика налагаются штрафы и санкции;

4) Гарантированность соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) Доступность оказываемой медицинской помощи.

6) Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

7) Государственность – средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, а также специализированные страховые медицинские организации. Государство гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.

 8)Некоммерческий характер - вся прибыль от действий по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования, и не может быть направлена на другие виды деятельности.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные граждане, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

Застрахованными лицами являются следующие категории граждан:

1) работающие по трудовому договору, а также частные предприниматели,

2) члены фермерских хозяйств;

3) малочисленные народы Севера, Сибири и Дальнего Востока, занимающихся традиционными ремёслами;

4) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;

5) неработающие пенсионеры;

6) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных учреждениях;

7) безработные граждане, состоящие на учёте на бирже труда;

8) один из родителей, занятый уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет, а также другие граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет^[21].

Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

1. на получение бесплатной медицинской помощи медицинскими учреждениями в объемах базовой программы ОМС (на всей территории РФ), а также в объеме территориальной программы ОМС (только на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС);
2. на выбор страховой медицинской организации и ее замену;
3. на выбор медицинской организации;
4. на выбор врача;
5. на защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
6. на получение достоверной информации о предоставляемой медицинской помощи;
7. на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинских услуг^[22].

Страховщик – это специальная организация, которая может быть как государственной, так и нет, занимающаяся созданием и использованием денежного фонда, образованного за счёт взносов застрахованных лиц. Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховщики выполняют следующие функции:

1. Учётную - ведение учета застрахованных лиц и оказанной им медицинской помощи;

2. Организационную - оформление и выдачу полисов ОМС; заключение договоров с медицинскими учреждениями;

3. Контрольную - осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях; осуществление деятельности по защите прав и интересов застрахованных лиц^[23].

Страхователь – юридическое или физическое лицо, вносящее в фонд обязательного медицинского страхования установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются.

Страхователями являются:

1) для работающих граждан: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам: организации; частные предприниматели;

2) индивидуальные предприниматели, которые выплачивают взносы на себя;

3)для неработающих граждан: органы государственного управления субъектов Федерации, местная администрация^[24].

Медицинскими учреждениями являются лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), имеющие лицензии, осуществляющие научно-исследовательские и медицинские услуги, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные базовыми программами ОМС^[25].

Объекты медицинского страхования и ОМС различны. В первом случае – это страховой риск, во втором – медицинская услуга. ОМС не рассматривает риски наступления временной нетрудоспособности. Так как в любом случае: болеет человек или нет, он будет застрахован и будет иметь право получения медицинской помощи.

Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию за счет средств ОМС. К таким видам относят:

• первичную медико-санитарная помощь,
• скорую медицинскую помощь,
• специализированную медицинская помощь по лечению острых и хронических заболеваний.

Преимущества обязательного медицинского страхования:

1. Бесплатность медицинской помощи, входящей в базовую программу ФОМС.
2. Ведение больного участковым врачом, что повышает как эффективность лечения (так как врач хорошо знает пациента и все его болезни), так и доверие пациента к врачу.
3. Доступность поликлиники или больницы. Граждане обращаются в поликлиники по месту их жительства.
4. Возможность вызова врача на дом.
5. Напоминание пациентам об обязательных процедурах6 прививках, диспансеризации, осмотрах^[26].

2.2. Механизм обязательного медицинского страхования в России

Механизм обязательного медицинского страхования представлен в Приложении.

Так, государство создаёт федеральные фонды обязательного медицинского страхования (ФФОМС). А субъекты Федерации – территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Работодатели обязаны страховать всех работающих у них сотрудников и делать отчисления в медицинские фонды в размере 5,1 % от фонда заработной платы. При этом 3,1 % фонда оплаты труда уходит ФФОМС, а 2 % в ТФОМС^[27].

За неработающих граждан в федеральные фонды обязательного медицинского страхования взносы платят органы исполнительной власти субъектов Федерации по существующим нормативам.

Доходы ФФОМС формируются:

• за счёт взносов работодателей;
• отчислений из федерального бюджета и бюджета субъектов Федерации;
• добровольных взносов физических и юридических лиц;
• получение прибыли от размещения временно свободных денежных средств.

ФФОМС выполняет следующие функции:

• 1. Распределяет ресурсы между субъектами Федерации в виде субвенций;
  2. Уравнивает все ТФОМС субъектов Федерации;
  3. Контролирует эффективность работы системы обязательного медицинского страхования;
  4. Финансирует исследования в области медицины^[28].

Доходы ТФОМС формируются за счет:

• субвенции из ФФОМС;
• межбюджетных трансфертов, передаваемых на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС;
• платежей субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи;
• доходов от размещения временно свободных средств;
• межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ;
• начисленных пеней и штрафов.