Файл: Социальное страхование и его функции.pdf

Заявка на авансирование представляется в ТФОМС вместе с перечнем заявок медицинских организаций, направленных в СМО.

Нововведением Правил № 108н является указание в заявке на авансирование по каждой медицинской организации размера среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи за последние три месяца либо с периода начала действия договора на оказание и оплату медицинской помощи (в случае периода действия договора менее трех месяцев), и суммы авансирования.

По-прежнему в заявку на получение средств на оплату счетов включается объем средств для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, определенный ТФОМС с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения ОМС, за исключением средств, направленных в СМО в отчетном месяце в порядке авансирования. В случае недостатка данного объема средств для оплаты медицинской помощи в отчетном месяце заявка увеличивается в пределах остатка целевых средств, возвращенных в ТФОМС в предыдущие периоды.

Согласно п. 126 Правил № 108н в случае превышения в отчетном месяце суммы аванса, направленного СМО в медучреждение, над размером счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи указанные средства подлежат возврату в ТФОМС в последующие месяцы текущего года. При этом возможны следующие варианты расчетов медучреждения с СМО:

- возврат средств учреждением в СМО;

- уменьшение суммы, подлежащей перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи в следующем месяце;

- уменьшение аванса в следующем месяце на сумму указанного превышения.

Основные характеристики бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации в 2018 - 2021 гг.

млрд рублей

Показатель	2018 <*>	2019	2020	2021
Доходы	1 887,8	2 098,2	2 349,9	2 495,8
Страховые взносы на ОМС	1 855,6	2 019,1	2 105,7	2 226,5
Недоимка по взносам и прочие доходы	29,8	17,2	0,0	0,0
Трансферты из федерального бюджета на компенсацию выпадающих доходов	32,2	79,0	244,2	269,3
Расходы	1 994,1	2 190,4	2 350,5	2 501,5
Дефицит/профицит	-106,3	-92,2	-0,5	-5,7

---

Рис. 4. Динамика основных характеристик бюджета ФФОМС за 2018–2021гг.

Как следует из представленных рисунков, наиболее значимым по объему ресурсов является ПФР, доходы которого, постепенно увеличиваясь, достигли к 2019 г. 7,2 трлн. рублей.

Показатели бюджета ФФОМС и ФСС характеризуются не триллионами, а миллиардами рублей. Такая ситуация не снижает значимости социальной защиты населения и обязательного медицинского страхования, она является следствием демографических диспропорций в стране. На исполнение бюджетов ФФОМС и ФСС с профицитом за период 2015–2018 гг., так же как и на рост параметров бюджета ФФОМС за 2015–2018 гг., повлияли проведенные реформы в сфере расчетов социальных пособий и ОМС (переход на так называемое «одноканальное финансирование».

Страховые взносы в ПВФ, начисляемые работодателем на фонд оплаты труда, в современных условиях являются самым крупным доходом бюджетной системы России. Так, в 2019 г. доходы от страховых взносов составили в консолидированном бюджете России 18,6%, что в условиях стагнации национальной экономики и качественных изменений на рынке труда может рассматриваться как дестимулирующий фактор.

На 1 декабря 2019 г. в консолидированном отчете об исполнении федерального бюджета и бюджетов ГВФ страховые взносы опередили доходы от НДПИ в виде углеводородного сырья (2,6 трлн руб.), от НДС (1,9 трлн. руб.) и налога на прибыль организаций (372 млрд руб.), заняв первое место (суммарный показатель 4,5 трлн руб.). Это обстоятельство позволило вновь поднять в обществе вопрос об очередной группе реформ в области формирования и исполнения бюджетов ГВФ, в котором выделяются следующие направления:

1) передача работодателями функций страхователя работникам, позволяющая первым экономить порядка 25% в области расходов на труд, а вторым – осмыслить цель своего участия в создании социальной защиты как коллективного блага и индивидуальной социальной гарантии и более активно участвовать в общественном контроле за его качеством;

2) сокращение количества пособий лицам, обладающим статусом «безбилетника» – формально не участвующим в формировании ФОТ и как следствие – не участвующим в создании общественного блага, подлежащим коллективной защите;

3) использование корпоративной практики США по снижению до 0% страхового тарифа отдельного страхователя по согласованию с профсоюзом и как следствие, прекращение предоставления ряду застрахованных финансируемых за счет ГВФ социальных благ.

Становится актуальным вопрос о замене модели «общества всеобщего благосостояния» моделью «общества участия», в котором благосостояние каждого индивида во многом зависит не только от пропорций накопления и потребления в извлекаемом доходе, но и от его непосредственной личной позиции в области контроля за формированием ГВФ. Однако автоматическое внедрение данных новаций повлечет за собой смену одних социально-экономических парадигм другими, к которым не готово ни государство как организатор социальных благ, ни граждане как их получатели.

---

Широкая дискуссия, сопровождающая реформирование российской пенсионной системы в 2015–2018 гг., позволяет говорить о наличии у нее ряда недостатков, которые выражаются в следующем:

- пенсионная система использует в ряде случаев неэффективные способы перераспределения средств (например, программа государственного софинасирования пенсий была прервана в 2013 г. по причине признания ее Счетной палатой РФ неэффективной, а размещение накопительного компонента пенсий убыточно из-за высокой инфляции);

- существующие в России пенсионные системы сомнительны с точки зрения истинности алгоритмов, лежащих в основе математики пенсионной экономики, вследствие чего подвергаются разумной критике и, как следствие, вызывают недоверие застрахованных;

- пенсионная система функционирует без предоставления информации об актуарных расчетах, а электронный сервис «Пенсионный калькулятор» дает самую общую информацию о потенциально-рассчитываемой пенсии, оценивая ее величину без учета риска изменения дохода в будущем;

- пенсионная система реформируется безотносительно к фактору преемственности поколений, в результате чего молодые поколения не могут в полной мере объективно оценивать как перспективы своего будущего, так и более продуманно сформировать свое волеизъявление по отношению к его перспективам в настоящем;

- пенсионная система не мотивирует страхователей в части добросовестности исполнения ими обязательств по причинам их незаинтересованности стоимостными характеристиками жизнедеятельности наемных работников в отдаленном будущем и безразличия части застрахованных к фактору добросовестности страхователей.

Названные противоречия позволяют сделать вывод о необходимости дополнительной корректировки пенсионной системы России, следствием чего ее финансирование будет более сбалансированным.

Основной целью бюджета ПФР как института российской бюджетной системы является государственное пенсионное обеспечение физических лиц, к которым относятся выплаты пенсий:

1) по инвалидности;

2) по случаю потери кормильца;

3) по достижению возраста нетрудоспособности.

Первые два из названных видов пенсий назначаются по факту обращения застрахованных в ПФР, а их величины определяются в соответствии с Федеральными законами от 15.12.2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в РФ» и от 17.12.2001 г. № 173-ФЗ «О трудовых пенсиях в РФ», исходя из размера базовой части трудовой пенсии, скорректированной на показатель пенсионного капитала инвалида, а в случае потери кормильца – и на количество нетрудоспособных членов семьи. Пенсии по нетрудоспособности занимают в структуре расходов бюджета ПФР преимущественное положение: расчеты ПФР показывают, что в 2019 г. из общего числа пенсионеров, получающих трудовые пенсии, лица, получающие пенсии по старости, будут составлять 86,7% от общего числа пенсионеров.

---

В условиях проведенной в конце 2013 г. пенсионной реформы, в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях», с 01.01.2015 г. был введен новый по отношению к ранее действующему порядок формирования пенсионных прав и расчета размеров пенсий в системе обязательного пенсионного страхования, который создал автономное существование страховой и накопительной пенсий.

Рассматривая проблематику деятельности Фонда социального страхования, можно отметить, что данная структура выполняет функции социальной защиты, не соответствующие характеру страхового перераспределения денежных ресурсов. Это позволяет поднять вопрос о передаче ряда функций ФСС в области социальной защиты органам государственного управления, что будет способствовать сокращению дефицита его бюджета.

Финансирование российского здравоохранения осуществлялось за счет таких денежных потоков, как:

1) медицинское страхование;

2) финансирование за счет и бюджетов публичных образований;

3) платежи частных лиц (платные медицинские услуги).

Однако специфика медицинских услуг доказывает использование в финансировании этого социального блага, в первую очередь, страхового метода перераспределения ресурсов. Медицинское вмешательство может быть вызвано причинами как приобретенного заболевания, обладающего признаком случайности, так и врожденного заболевания, сопровождающего человека на протяжении всей жизни, что обусловливает непериодичность финансирования здравоохранения. Кроме того, терапия как процесс восстановления жизнедеятельности человека может восприниматься последним с разной степенью эффективности и, как следствие, обладать различными качественными и стоимостными характеристиками. По этой причине между пациентом и медицинским учреждением должен находиться посредник (страховая компания), который, с одной стороны, берет на себя роль контролера качества и защищает финансовые интересы пациента, а с другой – согласует с медицинской организацией стоимость терапии наиболее распространенных заболеваний, делая тем самым медицинские услуги минимально затратными.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является разновидностью социального страхования с той особенностью, что в этой сфере защищаются интересы физических лиц, получая бесплатную помощь, оказываемую им медицинскими организациями в оговоренных объемах. Для целей осуществления этого вида страхования Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. № 4543-1 были созданы Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

---

Первоначально в качестве страховщика выступал не только ФФОМС, но и существующие в субъектах РФ ТФОМС, каждый из которых при наличии собственного бюджета обладал функциями администратора доходов в области сбора части страховых взносов.

Основные функции в области медицинского страхования возлагались на Территориальные фонды ОМС. Эти организации получали средства на формирование бюджетов за счет страховых взносов, рассчитанных по тарифу 2% от ФОТ, и непосредственно обеспечивали реализацию Закона РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъекте РФ. ТФОМС сотрудничали с действующими страховыми медицинскими организациями, целью которых являлось перечисление оплаты стоимости медицинских услуг, предоставляемых уполномоченными медицинскими организациями в соответствии с Территориальными программами ОМС. Необходимость включения страховых медицинских организаций в систему ОМС была обусловлена тем, что система ОМС дополняется механизмом добровольного медицинского страхования (ДМС), носящим коммерческий индивидуальный характер, благодаря чему каждый застрахованный гарантированно получает не только установленный минимум медицинских услуг, закрепленный в программах ОМС, но и дополнительную помощь, выходящую за ее границы.

Напротив, задачами ФФОМС являлись:

- аккумулирование денежных средств, предназначенных для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС, уплачиваемых страхователями по тарифу в 1,1%;

- выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках Базовой программы ОМС путем направления им дополнительных средств на выполнение Территориальных программ ОМС;

- финансирование национального проекта «Здоровье»;

- организационно-методическая и научно-исследовательская деятельность и ряд других управленческих полномочий.

В 2010–2011 гг. система ОМС была реформирована. В соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» финансирование гарантированного государством объема медицинских услуг стало осуществляться только за счет бюджета ФФОМС, который приобрел статус единоличного страховщика. В эти годы была сделана попытка внедрить механизм одноканального финансирования, в соответствии с которым 100% стоимости медицинской услуги, предоставляемой человеку медицинской организацией, должно компенсироваться из средств ТФОМС за счет субсидии, получаемой из ФФОМС, аккумулирующего все страховые взносы. Подобная модель финансирования способствует более равномерному распределению денежных ресурсов, что создаст предпосылки для эффективного финансирования здравоохранения, приводит к улучшению качества медицинской помощи и обеспечивает ее экстерриториальность.

---