ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25399
Скачиваний: 25
866
Полиеновые антибиотики хорошо переносятся больными. Основные
побочные явления наблюдаются со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.
Возможны озноб, температурная реакция, головная боль, при местном
применении - аллергические реакции. Чаще осложнения наблюдаются при
парентеральном применении препаратов: возможен нефротоксический эф-
фект, у некоторых больных развитие анемии и изменение ЭКГ. Препараты
противопоказаны при нарушении функции почек, печени, острых заболе-
ваниях ЖКТ негрибковой этиологии, индивидуальной непереносимости.
Синтетические препараты группы имидазола обладают широким
спектром антигрибкового действия. Так, средства для системного приме-
нения кетоконазол и флуконазол эффективны при поверхностных и сис-
темных микозах: дерматомикозах и онихомикозах, вызванных бластоми-
цетами; микозе волосистой части головы; влагалищном микозе, бластоми-
цетозе полости рта и ЖКТ, мочеполовых органов и других микозах внут-
ренних органов.
)
.
Характерной особенностью кетоконазола является его эффектив-
ность при приеме внутрь, как при поверхностных, так и при системных
микозах. "Низорал" подавляет 14-α-диметилазу не только грибковых кле-
ток, но и данный фермент, участвующий в синтезе холестерина, простаг-
ландинов, гормонов яичников, надпочечников и ферментов человека. Это
неизбежно ведет к нарушениям, прежде всего, эндокринного статуса у
11,1% больных. Снижение продукции тестостерона и компенсаторное по-
вышение секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гор-
монов приводит к снижению потенции, либидо, гинекомастии. Уменьше-
ние уровня кортизола и компенсаторное увеличение минералокортикоид-
ных гормонов обуславливают артралгии, миалгии, гипертензию. Усиление
явлений остеопороза, вплоть до патологических переломов, связывают со
снижением концентрации витамина D. Наиболее эффективно применение
"Низорала", если его таблетизированную форму запивать кислым соком
или раствором соляной кислоты с пепсином. Кроме того, для нейтрализа-
ции негативного действия препарата на огранизм назначают пищевые до-
бавки. Достаточно частые осложнения при пероральном назначении "На-
зорала" (до 25%), его гепатотоксическое и антиандрогенное действие спо-
собствовали созданию новых и более безопасных препаратов (итраконазол,
флуконазол и др.).
Флуконазол обладает активностью кетаконазола, однако менее ток-
сичен и эффективен при приеме внутрь и парентеральном введении. При
приеме внутрь препараты флуконазола хорошо всасываются и медленно
выводятся из организма с желчью. Механизм их действия связан с нару-
шением нормального синтеза эргостерола в плазматических мембранах
грибковых
клеток,
путем
ингибирования
стадии
14-альфа-
деметилирования ланостерола, что обеспечивает фунгистатическое, а при
продолжительном использовании и фунгицидное действие. Флуконазол
867
высоко активен в отношении возбудителей многих системных микозов.
Клинический эффект наблюдается при всех формах диссеминированных и
тяжело протекающих кандидозов, в том числе у новорожденных. Препарат
с успехом применяют у больных бластомикозом, кокцидиоидозом, гисто-
плазмозом.
Препараты флуконазола хорошо переносятся больными. Ино-
гда могут наблюдаться: тошнота, рвота, понос, головная боль, кожный зуд,
головокружение, сонливость, артралгия, снижение либидо, алопеция. Про-
тивопоказаниями к системному применению препаратов группы имидазо-
ла являются: беременность, кормление грудью, нарушение функции пече-
ни и почек, индивидуальная непереносимость
Производное триазола итраконазол (орунгал) активен в отношении
дерматофитных
грибков
(Trichophyton
spp.,
Microsporum
spp.,
Epidermophyton floccosum), дрожжеподобных грибков, а также Aspergillus
spp., Histoplasma spp., Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii,
Fonsecaea spp., Cladosporium spp., Blastomyces dermatitidis и др.
Препарат эффективен при вульвовагинальном кандидозе, отрубе-
видном лишае, дерматомикозах, грибковом кератите, оральном кандидозе,
системном аспергиллезе и кандидозе, криптококкозе, гистоплазмозе, спо-
ротрихозе, паракокцидиоидомикозе, бластомикозе. Механизм противо-
грибкового действия связан с ингибированием синтеза эргостерола, яв-
ляющегося важным компонентом клеточной мембраны. При приеме
внутрь итраконазол полностью абсорбируется и его максимальная концен-
трация определяется в плазме через 3-4 часа. Накапливается в коже и ее
придатках, подкожной клетчатке, легких, почках, печени, костях, желудке,
селезенке и мышцах.
Хороший клинический эффект можно получить применяя орунгал.
Орунгал быстро метаболизируется в печени, распадаясь на большое
число метаболитов, многие из которых обладают противогрибковой ак-
тивностью. Высокая антифунгальная активность, например, гидроксиитра-
коназола, обеспечивает противогрибковый эффект препарата на плазмен-
ном уровне. Выводится препарат в виде неактивных метаболитов в основ-
ном с испражнениями и мочой. Уже через 2-4 ч после приема орунгала на-
чинается его накопление в тканях и постепенное исчезновение из плазмы
крови. Если через 2-4 ч после приема 100 мг препарата концентрация его в
плазме крови составляет 0,1-0,2 г, а через неделю не определяется совсем,
то в коже и в кожном сале она становится в 4-5 раз выше, чем в плазме, и
остается на этом уровне в течение недели. Среди побочных эффектов чаще
встречаются дисфункции ЖКТ, реже сыпь и головокружение, сонливость,
снижение либидо, артериальная гипертензия. Противопоказанием к при-
менению является повышенная чувствительность к препарату, беремен-
ность, кормление грудью.
Производное аллиламина тербинафин (ламизил) обладает широким
спектром противогрибкового действия. Эффективен в отношении дерма-
868
тофитов, плесневых и некоторых диморфных грибков. Применяется при
микозах,
вызванных
T.rubrum,
T.
mentagrophytes,
T.verrucosum,
T.violaceum, а также Microsporum canis, Epidermophyton floccosum, дрож-
жеподобными грибами рода Candida albicans и Pityrosporum orbiculare. При
пероральном применении препарат накапливается в коже и ногтевых пла-
стинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие; выво-
дится с мочой. Механизм действия тербинафина связан с подавлением
раннего этапа биосинтеза стеринов в клетке грибка, что приводит к дефи-
циту эргостерина и внутриклеточному накоплению сквалена и вызывает
его гибель. Кроме того, он подавляет активность скваленэпоксидазы кле-
точной мембраны грибка.
Ламизил хорошо адсорбируется в пищеварительном тракте, связыва-
ясь в основном с белками крови. На всасывание ламизила незначительно
влияет кислотность желудочного сока и характер пищи, в частности насы-
щенность пищи липидами. Рогового слоя кожи он достигает путем экскре-
ции сальными железами и в меньшей степени путем пассивной диффузии.
Ламизил не действует негативно на эндокринные органы даже при дли-
тельном применении, практически не связывается с цитохромом Р-450 и
поэтому не влияет на метаболизм различных медикаментозных средств.
Препарат не обладает эмбриотоксичностью, тератогенным и мутагенным
эффектами. Ламизил не действует отрицательно на метаболическую ак-
тивность лейкоцитов, хемотаксис, фагоцитоз. Его метаболиты, в частно-
сти, карбоксибутил- и диметилкарбоксибутилтербинафин также обладают
выраженной противогрибковой активностью. К особенностям распределе-
ния ламизила в организме отностится его транспорт лимфатичекой систе-
мой, благодаря липофильности препарата и связыванию с хиломикронами.
Антибиотик, продуцируемый Penicillium nigricans - "Гризеофульвин"
- противогрибковое средство, оказывающее фунгистатическое действие на
дерматомицеты (трихофитоны, микроспорумы, эпидермофитоны). Не эф-
фективен при кандидозе. Назначают при лечении больных фавусом, три-
хофитией, микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи. Меха-
низм действия связан с образованием комплексов с растворимой РНК, по-
следующему угнетению синтеза белка, нарушению структуры клеточной
стенки гриба.
4.1. Дерматофитии
Возбудителями дерматофитий являются нитчатые грибы, которые по-
ражают эпидермис, придатки кожи, вызывают воспалительную реакцию
дермы
(
табл. 170
),
отличаются высокой контагиозностью; распространены
повсеместно.
Таблица 170
869
Возбудитель и источник инфекции при различных формах дерматофитий
Клинические формы
Вид грибов
Источник заражения
Эпидермофития паховая
Epidermophyton floccosum
Человек
Эпидермофития стоп
Trichophyton mentagrophytes
Человек
Фавус
Trichophyton schoenleinii
Человек
Руброфития
Trichophyton rubrum
Человек
Тихофития (антропонозная)
Trichophyton tonsurans
Человек
Трихофития (зоонозная)
Trichophyton mentagrophytes
Телята, мышевидные грызуны
Микроспория (антропонозная)
Microsporum audouinii
Человек
Микроспория (зоонозная)
Microsporum canis
Кошки, собаки
4.1.1. Эпидермофития
Этиология
Эпидермофития вызывается грибами Epidermophyton, поражающими
крупные складки, стопы, ногти стоп.
Эпидемиология
Epidermophyton является этиологическим фактором 5-10% микозов
стоп у жителей городов и у 40-50% жителей сельской местности. Фактора-
ми риска при развитии различных клинических форм эпидермофитии яв-
ляются: повышенное потоотделение, нарушения углеводного обмена, по-
вышенная температура и влажность окружающей среды, непосредствен-
ный контакт с больным и предметами его обихода, отсутствие дезинфек-
ционных мероприятий, гипергидроз стоп, плоскостопие, плохой уход за
ногтями, тесная и резиновая обувь, опрелости, микротравмы, потертости,
нарушения тонуса сосудов нижних конечностей, дисфункция нервной, эн-
докринной, иммунной системы.
Клинические разновидности
:
эпидермофития паховая (Tinea cruris, corporis);
эпидермофития стоп (Tinea pedis):
стертая,
интертригинозная,
дисгидротическая,
ногтей.
Эпидермофития паховая
Излюбленная локализация: кожа паховых складок, межъягодичная
область, под молочными железами, подкрыльцовые ямки. Субъективные
ощущения: зуд. Клинические симптомы: островоспалительные ограничен-
ные пятна, округлой формы, со сплошным периферическим валиком, пу-
зырьками, мелкими пустулами, эрозиями, корочками, чешуйками. Ослож-
нения: экзематизация, импетигинизация.
Лечение. Антигистаминные, десенсибилизирующие средства. Мест-
но: примочки с 0,25% нитратом серебра, 1% резорцином в течение 1-3
дней; затем 1% раствор йода, 3-5% серно-дегтярная или серно-салициловая
мази, официнальные антимикотики в течение 2 недель
(
табл. 172
).
870
Стертая эпидермофития стоп
Излюбленная локализация: III-IV межпальцевые складки. Клиниче-
ские симптомы: шелушение. Субъективные ощущения: возможен легкий
зуд. Дифференциальный диагноз: руброфития, кандидоз складок, опре-
лость, эритразма, пиодермии. Лечение: 2 % йод; нитрофунгин, ундецин,
микосептин и др. местные антимикотики.
Интертригинозная эпидермофития стоп
Излюбленная локализация: III-IV межпальцевые складки. Клиниче-
ские симптомы: мацерация, отслойка рогового слоя. Субъективные ощу-
щения: зуд. Осложнения: эпидермофитиды (микиды), рожа, лимфангоит,
лимфаденит. Дифференциальный диагноз: руброфития, кандидоз складок,
опрелость, эритразма, пиодермии. Лечение: 2% йод; нитрофунгин, унде-
цин, микоспор, клотримазол, ламизил, итраконазол. При осложнениях:
системные антибактериальные препараты в течение 5 - 7 дней.
Дисгидротическая эпидермофития стоп
Излюбленная локализация: свод стоп. Клинические симптомы: пу-
зырьки, пузыри с плотной покрышкой (“саговые зерна”), эрозии. Субъек-
тивные ощущения: зуд. Осложнения: эпидермофитиды (микиды), рожа,
лимфангоит, лимфаденит. Лечение. Гипосенсибилизирующая терапия.
Примочки или пасты; затем отслаивающие мази, лаки. Фунгицидные сред-
ства. При хронических упорных формах эпидермофитии стоп, складок на-
значают курс пероральных противогрибковых антибиотиков в течение 2
недель
(
табл. 172
).
Эпидермофития ногтей (онихомикоз)
Излюбленная локализация: I и V пальцы стоп. Клинические симпто-
мы: грязно-желтый цвет, подногтевой гиперкератоз. Субъективные ощу-
щения: некоторая болезненность. Осложнения: эпидермофитиды (мики-
ды), рожа, лимфангоит, лимфаденит. Лечение: рer os тербинафин (лами-
зил), итраконазол (орунгал), кетоконазол (низорал)
(
табл. 172
).
Параллель-
но проводят медикаментозное или хирургическое удаление пораженных
ногтей, лечение ногтевого ложа кератолитическими и фунгицидными
средствами
.
Диагностика
При микроскопии чешуек, покрышек пузырей, соскобов ногтей вы-
являют септированный или артроспоровый мицелий. Материал для обсле-
дования предварительно обрабатывают 10-20% раствором КОН. Проводят
культуральную диагностику (посев на среду Сабуро).
При гистологическом исследовании при сквамозной форме эпидер-
мофитии выявляется акантоз, гиперкератоз, а при дисгидротической форме
- выраженный акантоз, гиперкератоз, очаговый паракератоз, межклеточ-
ный отек в мальпигиевом слое, пузырьки, экзоцитоз; в дерме обнаружива-
ется отек, околососудистая инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами,
фибробластами, нейтрофилами.