ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25445
Скачиваний: 25
156
взрослых основную роль в этиологии аспирационных певмоний играют
грамотрицательные бактерии энтеробактерии и анаэробы.
Особую группу представляют новорожденные дети, для которых ха-
рактерно внутрибольничное или внутриутробное инфицирование. Это на-
кладывает особый отпечаток на этиологическую структуру инфекций рес-
пираторного тракта в данной возрастной категории. Пневмонии у детей
первых 3 недель жизни чаще всего вызываются стрептококками группы B
(
S. agalactiae
) и грамотрицательными бактериями –
Escherichia coli
,
Klebsiella pneumoniae
, реже –
Staphylococcus aureus
,
Listeria monocytogenes
.
Возможны вирусно – бактериальные ассоциации с цитомегаловиру-
сом, вирусом простого герпеса и ассоциации с грибами рода
Candida.
У
недоношенных детей в редких случаях пневмония может быть вызвана
Pneumocystis carinii.
Перечень бактериальных патогенов, вызывающих внебольничные
пневмонии у детей старше 6 мес мало отличается от такового у взрослых
больных, не имеющих факоров риска, и включает:
S.pneumoniae,
H.influenzae, M.pneumoniae, C.pneumoniae.
В то же время
в развитии пнев-
монии у детей в возрасте до 6 лет сохраняют значение респираторные ви-
русы.
Более чем у половины больных пневмония развивается на фоне
предшествующей респираторной вирусной инфекции.
Таблица 27
Этиология внебольничной пневмонии у детей (по McIntosh K.)
Возраст
Наиболее частые
возбудители
Характерные клинические особенно-
сти
1
2
3
Стрептококк группы
B
Пневмония - признак раннего начала сепсиса,
течение обычно очень тяжелое, поражения дву-
сторонние, диффузные
Enterobacteriaceae
Часто нозокомиальные инфекции, но обычно не
возникают в течение 1 недели жизни
Цитомегаловирус
Пневмония - часть системной цитомегаловирус-
ной инфекции, обычно имеются другие призна-
ки врожденной ЦМВ инфекции
Первые
20
дней жизни
Listeria
monocytogenes
Пневмония - признак раннего начала сепсиса
3 недели- 3
месяца
C.trachomatis
Причиной заболевания является хламидийная
генитальная инфекция у матери; без лихорадки,
прогрессирующая подострая интерстициальная
пневмония
157
РС-вирус
Наиболее часто встречается в возрасте 2-7 меся-
цев, обычно характерны хрипы (трудно отдиф-
ференцировать бронхиолит от пневмонии), при-
сутствует насморк, чаще возникает в середине
зимы или ранней весной
Вирус парагриппа
Очень похоже на инфекцию, вызываемую РС-
вирусами, но заболевают более старшие дети и
не отмечается эпидемической вспышки в зимний
период
S.pneumoniae
Наиболее часто вызывает пневмонию у детей
данной возрастной группы
B.pertussis
Обычно возникает бронхит, но в тяжелых случа-
ях возможно развитие пневмонии
S.aureus
Значительно менее распространенный возбуди-
тель пневмонии, чем в прошлые годы. Вызывает
тяжелое заболевание, часто осложняется выпо-
том
Окончание таблицы 27
1
2
3
РС-вирус,
вирусы
гриппа и парагриппа,
аденовирус, ринови-
рус
Наиболее часто вызывают пневмонию у млад-
ших детей из данной возрастной группы
S.pneumoniae
Наиболее вероятно вызывают развитие долевой
или сегментарной пневмонии
H.influenzae
Инфекция, вызванная гемофильной палочкой
тип В, почти не встречается в странах, где широ-
ко распространена вакцинация; инфекция вы-
званная типом В,
H.influenzae
, не относящаяся к
типу В, и нетипируемыми штаммами обычна для
детей в развивающихся странах
M.pneumoniae
Наиболее часто вызывает пневмонию у старших
детей из данной возрастной группы
4 месяца - 4
года
M.tuberculosis
Частый возбудитель пневмонии в областях и
странах, эндемичных по туберкулезу
M.pneumoniae
Главный возбудитель пневмонии в данной воз-
растной группе; рентгенологические признаки
вариабельны
C.pneumoniae
Все еще спорный, но возможно важный возбуди-
тель пневмонии у старших детей в этой возрас-
тной группы
5-15 лет
S.pneumoniae
Наиболее вероятный возбудитель долевой пнев-
монии, но может вызывать так же и другие фор-
мы
158
M.tuberculosis
Возбудитель пневмонии в областях и странах,
эндемичных по туберкулезу; чаще возникает в
начале пубертатного периода и при беременно-
сти
А среди бактериальных патогенов ведущаяя роль принадлежит
пневмококку, с ним связывают более 50% пневмоней у детей этого возрас-
та. На долю
H.influenzae
приходится до 10% случаев. Не велика роль ати-
пичных возбудителей (
M. Pneumoniae, C. Pneumoniae) -
не более 10–15%
больных.
В то же время у детей в возрасте старше 6 лет увеличивается частота
атипичных пневмоний (до 20-40% и более). Ведущую роль в возникнове-
нии
атипичных
пневмоний
отводят
M.pneumoniae
(20–60%)
и
C.pneumoniae
(6–24%). Основным бактериальным возбудителем типичных
пневмоний продолжает оставться
S.pneumoniae
(35 - 40%).
Этиология нозокомиальной пневмоний характеризуется значительным
разнообразием и так же, как и при внебольничной пневмонии, определяет-
ся различными сопутствющими факторами (табл. 10).
При этом спектр нозокомиальных возбудителей периодически меня-
ется. Около 20 лет назад в этиологической структуре госпитальных пнев-
моний преобладал
S. aureus
. В настоящее время у таких больных наиболее
часто (50-70%) выделяются грамотрицательные бактерии семейства
Enterobacteriaceae (Klebsiella spp.
(16,7%)
, P.aeruginosa
(28,8%)
, E.сoli
(21,4%
),
Acinetobacter spp
(7,7%). и др
.
); среди грамположительных бакте-
рий ведущую роль играют
S.pneumoniae
(10-20%),
S.aureus (
15-30%). В то
же время этиологическими агентами госпитальных пневмоний, развив-
шихся в наиболее ранние сроки пребывания в стационаре, у пациентов, не
получавших антибактериальной терапии, как правило, является нормаль-
ная микрофлора верхних дыхательных путей. При более поздних сроках
возникновения пневмоний (более 4 дней пребывания в стационаре) в каче-
стве возбудителя выступают
P.aeruginosa
,
Acinetobacter spp.
или
S. aureus
(метициллинустойчивые штаммы). При развитии внутрибольничных
пневмоний после потери сознания, судорожного синдрома наряду с гра-
мотрицательной флорой вероятными возбудителями являются анаэробные
бактерии, что связано с возможной в этой ситуации аспирацией. У боль-
ных после перенесенной черепно-мозговой травмы, пациентов имеющих
пролежни в качестве микст флоры чаще всего выступает стафилококк. При
проведении длительной искусственной вентиляции легких частым патоге-
ном является
P.aeruginosa
. При использовании глюкокортикоидных препа-
ратов, цитостатиков в качестве этиологических агентов госпитальной
пневмонии могут выступать пневмоцисты. Длительная антибактериальная
терапия может способствовать развитию пневмонии, вызванной бактери-
альной или грибковой флорой, резистентной к применявшимся препара-
там.
159
В большинстве случаев возбудитель заболевания установить не
представляется возможным. Выбор терапии в этой ситуации должен осу-
ществляться с ориентровкой на наиболее вероятного возбудителя, опреде-
леннного на основании клинико-эпидемиологических данных (табл. 28,
29).
Однако приведенные рекомендации не являются безоговорочным
руководством к действию, т.к. не учитывают регионарного уровня рези-
стентности респираторных патогенов к антибактериальным препаратам.
Регионарный уровень резистентности формируется в соответствии с тра-
дициями и шаблонами, принятыми в определенной местности, наличием в
аптечной сети и доступностью препаратов. В связи с этим каждое конкрет-
ное лечебное учреждение в идеальной ситуации должно иметь разработан-
ные и адаптированные к конкретному региону и даже стационару протоко-
лы обследования и лечения больных пневмонией. Однако последнее в на-
стоящее время, как правило, невозможно.
При выборе терапии следует учитывать, что возбудители внеболь-
ничных инфекций характеризуются обычно более высокой чувствительно-
стью к антибиотикам, в то же время внутрибольничные возбудители зна-
чительно более устойчивы к антибиотикотерапии. Основными группами
антибиотиков, которые используются для лечения пневмоний, являются
беталактамы, макролиды и фторированные хинолоны, которые являются
наиболее активными в отношении основных бактериальных патогенов.
Таблица 28
Антибактериальная терапия при госпитальной пневмонии
Клиническая
ситуация
Факторы риска
Вероятные
возбудите-
ли
Препараты
выбора
Альтернатив-
ная терапия
1
2
3
4
5
Госпитальная
пневмония,
развившаяся в
отделениях
общего
про-
филя у боль-
ных без факто-
ров риска.
S.pneumoniae
Enterobacte-
riaceae,
H. influenzae,
Pseudomonas
spp.,
S. aureus
Амоксицил-
лин/клавулана
т + аминогли-
козид
Цефалоспори-
ны II-III поко-
ления + ами-
ногликозид
Цефепим
Офлоксацин
Пефлоксацин
Тикарцил-
лин/клавуланат
Госпитальная
пневмония,
развившаяся в
Курение,
Хронический бронхит
H. influenzae,
Цефурок-
сим+аминогли
козид
Цефепим
Фторхинолоны
160
Предшествующая
госпитализация
Предшествующая те-
рапия бета-лактамами
Иммунодефицит
S.
pneumo-
niae
пени-
циллинрези-
стентный
Цефотаксим,
(Цефтриаксон)
+/-
аминогликозид
Цефепим
фторхинолоны,
включая респи-
раторные
Ванкомицин
Имипенем
Сахарный диабет
Хр. почечная недос-
таточность
Травмы
головы, Использова-
ние
внутривенных
наркотиков
S. aureus
Цефотаксим,
(Цефтриаксон)
+/-
аминогликозид
Ванкомицин+/-
аминогликозид
Цефепим
фторхинолоны,
Имипенем
Линезолид
Предшествующее ле-
чение антибиотиками
широкого спектра
Иммунодефицитное
состояние
Прием
глюкокорти-
коидов, цитостатиков
Бронхоэктатическа
болезнь
Муковисцидоз
Acinetobacter
spp.
P.
aeruginosa
Цефепим,
(Цефтазидим-
Цефоперазон)
+ аминоглико-
зид
Карбапенемы
+ аминоглико-
зид
Фторхинолоны
Цефопера-
зон/сульбактам,
(Тикарцил-
лин/клавуланат,
пиперацил-
лин/тазобактам)
+ аминоглико-
зид
отделениях
общего
про-
филя у боль-
ных с наличи-
ем
факторов
риска.
Аспирация
Нарушение сознания,
Недавняя
абдоми-
нальная операция
Анаэробы
S.aureus
K.pneumoniae
Клиндамицин
+/- аминогли-
козид
Амоксицил-
лин/клавулана
т
Цефалоспорин
III поколения +
метронидазол
или клиндами-
цинин
Форхинолоны+
метронидазол
Имипенем
Меропенем
Окончание таблицы 28
1
2
3
4
5
Ранняя госпи-
тальная венти-
ляторассоции-
рованная
пневмония
у
больных
в
ОИТР
S.
pneumo-
niae Entero-
bacteriaceae,
H. influenzae,
Pseudomonas
spp.,
S. aureus
Цефалоспори-
ны II-III поко-
ления + гента-
мицин
Амоксицил-
лин/клавулана
т + гентамицин
Тикарцил-
лин/клавуланат
Цефепим
Фторхинолоны
Несмотря на то, что у большинства бета-лактамных препаратов кон-
центрация в мокроте, паренхиме легкого меньше, чем в крови, практически
у всех бета-лактамных антибиотиков величина T>МПК
90
по отношению к
пневмококку, являющемуся основным респираторным патогеном, состав-