Гемодинамическая поддержка
   Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержания гемодинамики и прежде всего сердечного выброса (категория доказательности В и С). Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекции расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов (категория доказательности С и D).
   При сепсисе с ПОН и СШ необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 ч после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8–12 мм рт. ст., АДср>65 мм рт. ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%.
   Использование данного алгоритма повышает выживаемость при СШ и тяжелом сепсисе (категория доказательности В).
   Мониторинг гемодинамики с помощью катетера Swan-Ganz расширяет возможности контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии, однако доказательств снижения летальности при его использовании не получено.
   В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия и состояния лимфодренажа в легких, диастолической функции желудочков, а также влияния изменений внутригрудного давления однозначно определить величину оптимальной преднагрузки затруднительно, она должна подбираться индивидуально. Объем инфузионной терапии следует поддерживать так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического (КОД) давления плазмы во избежание отека легких и сопровождалось повышением сердечного выброса (категория доказательности С). Следует принимать во внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких, – РаО₂ и РаО₂/FiO₂, динамику рентгенологической картины (категория доказательности D).
   Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и СШ практически с одинаковым результатом применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы (категория доказательности В и С).
   Все инфузионные среды имеют как свои достоинства, так и недостатки. Принимая во внимание имеющиеся результаты экспериментальных и клинических исследований, на сегодняшний день нет оснований отдавать предпочтение какой-то из инфузионных сред.
   Однако следует иметь в виду, что для адекватной коррекции венозного возврата и уровня преднагрузки требуется значительно большие объемы (в 2–4 раза) инфузии кристаллоидов, чем коллоидов, что связано с особенностями распределения растворов между различными секторами. Кроме того, инфузия кристаллоидов более сопряжена с риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем коллоидов. В то же время кристаллоиды более дешевы, не влияют на коагуляционный потенциал и не провоцируют анафилактоидных реакций. В этой связи качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения(категория доказательности С и D).
   Плазмозаменители (декстраны, желатиноль, гидроксиэтилкрахмалы) показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) с молекулярной массой 200/0,5 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшего риска утечки через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности (категория доказательности В). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а затем в условиях синдрома "капиллярной протечки" происходит дальнейшая экстравазация альбумина (rebound syndrome). Переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его "утечки" в интерстиций (категория доказательности D). Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови (категория доказательности С и D). По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90–100 г/л (категория доказательности С). Более широкое использование донорской эритроцитной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений (острые повреждения легких – ОПЛ, анафилактические реакции и пр.).
   Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус, и/или инотропную функцию сердца. Допамин и/или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора коррекции гипотензии у больных с СШ (категория доказательности С).
   Допамин повышает АД прежде всего за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин). В дозе выше 10 мкг/кг/мин преобладает -адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции, а в дозе менее 5 мкг/кг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном иг/мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
   Норадреналин повышает АДср и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Работы последних лет показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией допамина в высоких дозировках ± норадреналин ведет к статистически значимому снижению летальности (категория доказательности С).
   Адреналин – адренергический препарат с наиболее выраженными побочными гемодинамическими эффектами. Адреналин обладает дозозависимым действием на ЧСС, АДср, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Однако это действие адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией. Поэтому применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.
   Добутамин должен рассматривается как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки. Благодаря преимущественному действию на ₁-рецепторы добутамин в большей степени, чем допамин, способствует повышению данных показателей.
   В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины помимо поддержки кровообращения могут вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов, обладающих дистантным эффектом. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина снижались синтез и секреция TNF-активированными макрофагами (рис. 1, 2).   

---

Респираторная поддержка
   Легкие очень рано становятся одними из первых органов-мишеней, вовлекаемых в патологический процесс при сепсисе. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – один из ведущих компонентов полиорганной дисфункции. Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому ОПЛ, а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС). Показания к проведению ИВЛ при тяжелом сепсисе определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточностью (ОПЛ или ОРДС): при снижении респираторного индекса ниже 200 показаны интубация трахеи и начало респираторной поддержки. При респираторном индексе выше 200 показания определяются в индивидуальном порядке. Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 уд/мин), нормализация венозного возврата крови и SpО₂>90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяют воздержаться от перевода на ИВЛ, но не от строгого контроля за динамикой состояния больного. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (~90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода (FiO₂<0,6). Больным, которым показано проведение ИВЛ, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано (категория доказательности В).
   Учитывая результаты исследований, доказывающих возможность усиления секреции цитокинов легкими и увеличение тяжести синдрома ПОН на фоне высокообъемной ИВЛ (ДО=12 мл/кг), следует избегать подобных режимов при подборе параметров респираторной поддержки. Необходимо придерживаться концепции безопасной ИВЛ (категория доказательности А), в соответствии с которой ИВЛ малоагрессивна при соблюдении следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см водн. ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: PaO₂>60 мм рт. ст., SaO₂>93%, PvO₂ 35–45 мм рт.ст., SvO₂>55%.
   Одним из эффективных методов оптимизации газообмена является проведение ИВЛ в положении на животе (Prone Positioning). Прон-позиция может иметь эффект у наиболее тяжелых пациентов (стратифицированных по балльным шкалам оценки тяжести состояния), хотя снижение летальности в отдаленном периоде статистически незначимо (категория доказательности В).   

Нутритивная поддержка
   Развитие синдрома ПОН при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В этой ситуации покрытие энергетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.
   Нутритивная поддержка рассматривается в качестве метода, предотвращающего развитие тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного гиперкатаболизма и гиперметаболизма, являющихся наиболее характерными метаболическими характеристиками генерализованной воспалительной реакции инфекционного происхождения. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцита и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения вторичных инфекционных осложнений.
   При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации (категория доказательности С):
   • Энергетическая ценность – 25–35 ккал/кг/24 ч – острая фаза
   • 35–50 ккал/кг/24 ч – фаза стабильного гиперметаболизма
   • Глюкоза – < 6 г/кг/24 ч
   • Липиды – 0,5–1 г/кг/24 ч
   • Белки – 1,2–2,0 г/кг/24 ч (0,20–0,35 г азота/кг/24 ч), тщательный контроль за азотистым балансом
   • Витамины – стандартный суточный набор + К (10 мг/24 ч) + В1 и В6 (100 мг/24 ч) + А, С, Е
   • Микроэлементы – cтандартный суточный набор + Zn (15–20 мг/24 ч + 10 мг/л при наличии жидкого стула)
   • Электролиты – Na⁺, K⁺, Ca²⁺ соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме + P²⁺ (>16 ммоль/24 ч) + Mg²⁺ (>200 мг/24 ч)
   Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24–36 ч более эффективно, чем с 3–4-х суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания (категория доказательности В).
   Раннее энтеральное питание рассматривается как более дешевая альтернатива полному парентеральному питанию.
   Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание.

---

Таблица 1. Категории доказательств для обоснованности применения в клинических рекомендациях

Доказательность данных (уровни)
I Большие рандомизированные исследования с отчетливыми
результатами, низкий риск ложноположительных и
ложноотрицательных ошибок
II Небольшие рандомизированные исследования с
неопределенными результатами. Риск ложноположительных
и ложноотрицательных ошибок от умеренного до высокого
III Нерандомизированные, с одновременным контролем
IV Нерандомизированные, с ретроспективным контролем (анализ
историй болезни, мнение экспертов)
V Анализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов
Доказательность рекомендаций (категории)
A. Основанные по крайней мере на двух исследованиях I уровня
B. Основанные на одном исследовании I уровня
C. Основанные на исследованиях только II уровня
D. Основанные по крайней мере на одном исследовании III уровня
E. Основанные на исследованиях IV–V уровня доказательности

Таблица 2. Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992 г.)

Патологический процесс	Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.) Сепсис – ССВР на инвазию микроорганизмов Тяжелый сепсис Септический шок (СШ)	Характеризуется двумя из следующих признаков или более: – температура тела 38°С или  36°С – ЧСС90 уд/мин – ЧД>20/мин или гипервентиляция (РаСО2 32 мм рт. ст.) – лейкоциты крови >12109/мл, или <4109/мл, или незрелых форм >10% Наличие очага инфекции и 2 признаков синдрома системного воспалительного ответа или более Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной дисфункции	Дисфункция по 2 системам органов и более
Рефрактерный СШ	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки
Примечание. ЧСС – частота сердечных сокращений, ЧД – частота дыхания.

Таблица 3. Классификация сепсиса в соответствии с МКБ-10

Рубрика	Нозологическая форма
А41.9	Септицемия неуточненная
А41.5	Септицемия, вызванная другими грамотрицательными микроорганизмами
А41.8	Другая уточненная септицемия
А40	Стрептококковая септицемия
А41.0	Септицемия, вызванная S. aureus
А41.1	Септицемия другой стафилококковой этиологии
В007	Диссеминированная герпетическая болезнь. Септицемия, вызванная вирусом простого герпеса
В37.7	Кандидозная септицемия

---

Таблица 4. Критерии органной дисфункции при сепсисе (A.Baue, E.Faist, D.Fry, 2000)

Система/орган	Клинико-лабораторные критерии
Сердечно-сосудистая система	САД90 мм рт. ст. или АДср70 мм рт. ст. в течение не менее 1 ч, несмотря на коррекцию гиповолемии
Мочевыделительная система	Мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение 1 ч при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального значения
Дыхательная система	Респираторный индекс (PaO2/FiO2)250, или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения ИВЛ
Печень	Увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2 дней или повышение уровня трансаминаз в 2 раза и более от нормы
Свертывающая система крови	Число тромбоцитов <100 000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней
Метаболическая дисфункция	pH7,3. Дефицит оснований 5,0 мк/л. Лактат плазмы в 1,5 раза выше нормы
Центральная нервная система (ЦНС)	Балл по шкале Глазго менее 15
Примечание. САД — систолическое артериальное давление; АДср — среднее АД; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 5. Диагностические критерии сепсиса

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная, в сочетании с несколькими из следующих критериев

Общие критерии
Гипертермия, температура тела выше 38,3°C
Гипотермия, температура тела ниже 36°C
ЧСС>90 уд/мин (>2 стандартных отклонений от нормального
возрастного диапазона)
Тахипноэ
Нарушение сознания
Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 ч)
Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета
Критерии воспаления
Лейкоцитоз >1210⁹/л
Лейкопения <410⁹/л
Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном
содержании лейкоцитов
Содержание С-реактивного белка в крови более 2 стандартных
отклонений от нормы
Содержание прокальцитонина в крови более 2 стандартных
отклонений от нормы
Гемодинамические критерии
Артериальная гипотензия: САД<90 мм рт. ст., АДср <70 мм рт. ст.,
или снижение САД более чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых)
или снижение САД как минимум на 2 стандартных отклонения
ниже возрастной нормы
Сатурация SvO₂>70%
Сердечный индекс >3,5 л/мин/м²
Критерии органной дисфункции
Артериальная гипоксемия PaO₂/FiO₂<300
Острая олигурия<0,5 мл/кг  ч
Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг %)
Нарушения коагуляции: АЧТВ>60 с или МНО>1,5
Тромбоцитопения<10010⁹/л
Гипербилирубинемия>70 ммоль/л
Парез кишечника (отсутствие кишечных шумов)
Показатели тканевой гипоперфузии
Гиперлактатемия >1 ммоль/л
Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность
конечностей
Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение.
Таблица 6. Концепция PIRO

---

Фактор	Проявления
Predisposition (предрасположенность)	Возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуносупрессивная терапия и др.
Infection (инфекция)	Локализация очага инфекции, возбудитель инфекции
Response (реакция)	Клинические проявления инфекционного процесса (температура тела, ЧСС, уровень лейкоцитоза, концентрация прокальцитонина, С-реактивного белка и др.)
Organ dysfunction (органная дисфункция)	Для оценки степени органной дисфункции используется шкала SOFA

Таблица 7. Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне ОРИТ)	Streptococcus pneumoniaeEnterobacteriaceae (Klebsiella spp., E. coli) Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в ОРИТ)	Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Acinetobacter spp.
Брюшная полость	Enterobacteriaceae Bacteroides spp. Enterococcus spp. Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани	S. aureus S. pyogenes Enterobacteriaceae Enterococcus spp. P. aeruginosa Коагулазоотрицательные стафилококки Clostridium spp. и другие анаэробы
Почки	Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.) P. aeruginosa Enterococcus spp. Candida spp.
Ротоглотка	Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Анаэробы
После спленэктомии	Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер	Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Реже – Enterococcus spp. Candida spp.
Примечание. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

Рис. 1. Алгоритм выбора адренергических средств.

 

Рис. 2. Алгоритм ранней целенаправленной терапии.

   Пероральный прием энтеральных смесей (сиппинг в виде напитка в сочетании с естественным питанием) применяют в тех ситуациях, когда больной может питаться самостоятельно через рот, но потребности в белковых и энергетических нутриентах высокие или больной не может усвоить весь объем лечебного рациона. В качестве смесей энтерального питания, по показаниям, могут быть использованы стандартные полимерные смеси высокой питательной плотности. Средний суточный объе готовой смеси – 500–1000 мл (1 мл = 1 ккал). Доля энтерального питания в суточном рационе составляет от 25 до 75%. Адаптация больного к смесям проводится постепенно в течение 2–3 дней с увеличением суточной дозы на 50–100 мл.
   В условиях, когда функции ЖКТ сохранены, но нарушены акт глотания и сознание, внутрижелудочное зондовое питание сбалансированными рационами полностью обеспечивает энергетические и пластические потребности организма в условиях повышенных энерготрат.
   При структурных и функциональных нарушениях ЖКТ применяют внутрикишечное введение питательной смеси. В зависимости от степени кишечной недостаточности на первом этапе применяют полуэлементные (олигопептидные) смеси в возрастающей концентрации 10–15–20%, объемом до 2000–3000 мл. По мере восстановления основных функций ЖКТ переходят на энтеральное введение стандартной смеси в тех же объемах и концентрации.
   Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения небелковые калории/общий азот в диапазоне 1 г азота к 110–130 ккал. Углеводы не должны вводиться в дозе более 6 г/кг/сут в связи с тем, что существует риск развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. При парентеральном введении жировых эмульсий рекомендуется режим круглосуточного введения. Необходимо отдавать предпочтение жировым эмульсиям II поколения типа МСТ/ЛСТ, которые демонстрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления у больных с тяжелым сепсисом (категория доказательности С).
   Противопоказания к нутритивной поддержке:
   1. Рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг/кг/мин и САД<90 мм рт. ст.).
   2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.
   3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.
   4. Некорригированная гиповолемия.
   5. Декомпенсированный метаболический ацидоз.   

---

Смотрите также файлы

• ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов.pdf

• бешенство.pdf

• Национальный календарь прививок_PostMZ_N106_2012.pdf

• МАЛЯРИЯ.doc

• Врачам об антипрививочном движении и его вымыслах в СМИ.pdf