ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5857
Скачиваний: 6
96
Более 90% опухолей мочевого пузыря представлено переходно-клеточным
раком. Оставшиеся 10% составляют плоскоклеточный рак и аденокарцинома.
Наиболее распространенной в настоящее время является классификация
TNM, стадирование согласно которой наиболее адекватно отражает прогноз
заболевания.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА МОЧЕВОГО
ПУЗЫРЯ
•
Т – первичная опухоль
•
ТX
– недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
•
Т0
– признаки первичной опухоли отсутствуют.
•
Та
– неинвазивная папиллярная карцинома.
•
Tis
– преинвазивная карцинома: carcinoma in situ ("плоская опухоль").
•
Т1
– опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную
ткань.
•
Т2
– опухоль распространяется на мышцы.
•
pТ2а
– опухоль распространяется на поверхностную мышцу
(внутренняя половина).
•
pТ2b
– опухоль распространяется на глубокую мышцу (наружная
половина).
•
Т3
– опухоль распространяется на околопузырные ткани:
•
pТ3а
микроскопически;
•
pТ3b
макроскопически.
•
Т4
– опухоль распространяется на другие окружающие органы:
предстательную железу, влагалище, матку, стенку таза, брюшную
стенку.
•
T4a
опухоль распространяется на простату, матку или влагалище.
•
T4b
опухоль распространяется на стенки таза или брюшную стенку.
•
•
N – регионарные лимфоузлы
•
Регионарными для мочевого пузыря являются лимфоузлы малого таза
ниже бифуркации общих подвздошных сосудов.
•
NX
– определить состояние лимфатических узлов не представляется
возможным.
•
N0
– метастазы в регионарных узлах не определяются.
•
N1
– метастаз в единичном лимфатическом узле, максимальный размер
которого не более 2 см.
•
N2
– метастазы в отдельных лимфатических узлах размерами более 2
см, но менее 5 см либо множественные метастазы в лимфоузлах
размерами не более 5 см.
97
•
N3
– метастаз в лимфоузле размером более 5 см в наибольшем
измерении.
•
М – отдаленные метастазы
•
МX
– определить наличие отдаленных метастазов не представляется
возможным.
•
М0
– признаки отдаленных метастазов отсутствуют.
•
М1
– есть отдаленные метастазы.
•
G – гистопатологическая градация
•
GX
– степень дифференцировки не может быть установлена.
•
G1
– высокая степень дифференцировки.
•
G2
– средняя степень дифференцировки.
•
G3-4
– низкодифференцированные /недифференцированные опухоли.
Диагностика.
Для выявления и адекватного стадирования рака мочевого
пузыря необходимо применение комплексного обследования, включающего
физикальные, инструментальные и лабораторные методы.
Диагностические мероприятия (обязательные обследования)
•
физикальное обследование;
•
пальцевое исследование прямой кишки;
•
лабораторные исследования: общий анализ мочи, в том числе
цитологическое исследование осадка мочи, общий анализ крови,
биохимический анализ крови (белок, мочевина, билирубин, глюкоза,
ионы К, Na, Ca, Cl), RW, группа крови, Rh-фактор;
•
ЭКГ;
•
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого
таза, трансректальное или трансвагинальное УЗИ;
•
рентгенологическое обследование:
рентгенография органов грудной
клетки, экскреторная урография с нисходящей цистографией;
•
цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков
слизистой, а при наличии соответствующего оборудования –
трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с бимануальной
пальпацией (обычная цистоскопия с биопсией выполняется лишь при
неинформативности данных УЗИ, в остальных случаях должна
выполняться ТУР мочевого пузыря).
Физикальное обследование.
Диагностика при подозрении на РМП
начинается с физикального обследования. В обязательном порядке
производят пальпацию мочевого пузыря, при этом опухоль может
прощупываться
над
лоном.
Оценивают
состояние
периферических
лимфатических узлов. Важным диагностическим мероприятием считается
пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование у
женщин (в том числе бимануальная пальпация). Эти исследования позволяют
98
оценить размер и подвижность опухоли, состояние паравезикальной и
парапростатической клетчатки, предстательной железы.
Ранняя диагностика
рака мочевого пузыря является залогом излечения от
этой болезни. В ранней диагностике нашли применение скрининговые
методы. Цель
скрининга
- выявить рак на ранних стадиях и начать лечение,
когда опухоль располагается поверхностно. Самым распространенным
скрининговым методом для выявления рака мочевого пузыря - является
цитологическое исследование осадка мочи.
Цитологическая диагностика
рака мочевого пузыря основана на морфологических особенностях
злокачественных клеток, которым свойственна атипия формы. Цитология
мочи позволяет выявить атипичные клетки в моче, что может
свидетельствовать о наличие РМП. Этот метод прост, доступен для
массового скрининга. Однако микроскопическое исследование смыва из
пузыря или осадка при опухолях высокой степени злокачественности может
быть ошибочным в 20%, так как подобные изменения возможны при
воспалении, после лучевой или химиотерапии.
Определение
маркеров
РМП.
В
мире
ведется
поиск
наиболее
чувствительного маркера, который бы позволил определить наличие РМП в
моче. В настоящее время используют такие тесты, как
BTA
(определение
антигена опухоли мочевого пузыря в моче) и
CYFRA 21-1
(определение
фрагмента цитокератина 19 в моче или крови). Эти исследования просты в
применении и могу служить для массового выявления рака мочевого пузыря.
В США разработан и внедрен в клиническую практику новый молекулярно-
генетический (FISH) метод диагностики рака мочевого пузыря - UroVysion
тест. Он позволяет на клеточном уровне регистрировать первичные
изменения, происходящие при опухолевом процессе. Метод является
неинвазивным (анализуют клетки из образца мочи). При исследовании под
флюоресцентным микроскопом регистрируют наличие характерных для рака
мочевого пузыря сверхчисленных хромосом в виде ярких дополнительных
цветовых пятен. При этом следует подчеркнуть, что выявляемые
молекулярно-цитогенетическим
методом
опухолевые
клетки
на
морфологическом уровне часто не отличаются от нормальных клеток
мочевого пузыря, и, следовательно, не регистрируются как патологические
при обычном цитологическом исследовании.
Ультразвуковое исследование при диагностике рака
мочевого пузыря.
Ведущее место в выявлении новообразований мочевого пузыря на
современном этапе принадлежит ультразвуковым методам исследования.
Большая клиническая значимость ультразвуковых методов обусловлена их
высокой информативностью, безопасностью для пациента и относительной
дешевизной исследования. Метод эхографии позволяет визуализировать
объемные образования, оценивать локализацию, размеры, состояние
контуров, эхоструктуру и характер их взаимодействия с окружающими
99
органами и сосудистыми структурами, а также изучать области регионарного
метастазирования и одновременно оценивать состояние других органов
брюшной полости и почек.
Цистоскопия
и
ТУР
(трансуретральная
резекция).
Основным
диагностическим методом при подозрении на опухоль мочевого пузыря
является
цистоскопия
. Мочевой пузырь заполняется жидкостью и с
помощью специального инструмента - цистоскопа исследуют полость
мочевого пузыря и просвет уретры. Исследование длится несколько минут.
При цистоскопии имеется возможность забора участка опухоли для
гистологического исследования (биопсия). Цистоскопия позволяет визуально
обнаружить опухоль, получить представление о ее локализации и размерах.
При диагностике опухолей мочевого пузыря важно не только поставить
диагноз, но и определить стадию опухоли, ее локализацию и
распространенность, состояние слизистой оболочки мочевого пузыря вокруг
опухоли, наличие или отсутствие регионарных или отдаленных метастазов.
Верификация и определение стадии заболевания проводится следующим
путем:
При неинформативности данных ультразвукового обследования выполняется
цистоскопия с биопсией опухоли и подозрительных участков слизистой. В
остальных
случаях,
при
наличии
оборудования
–
выполняется
трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря с бимануальной
пальпацией.
•
При поверхностных опухолях в ходе ТУР резецируется экзофитная
часть опухоли, затем основание с участком мышечного слоя, 1-1,5 см
слизистой вокруг и измененные участки слизистой мочевого пузыря.
•
При инвазивных опухолях резецируется основная масса или часть
опухоли с участком мышечной ткани. В случае планирования
радикальной
цистэктомии
необходимо
выполнить
биопсию
простатического отдела уретры.
Стадия заболевания
устанавливается после гистологического исследования
на основании данных о глубине инвазии стенки мочевого пузыря (инвазия
базальной мембраны и мышечного слоя).
Цистоскопия позволяет выявлять в основном папиллярные образования, а
«плоские» поражения слизистой часто остаются незамеченными. С середины
90-х годов используется метод выявления РМП и его рецидивов -
фотодинамическая диагностика
(ФДД), основанный на флюоресценции
протопорфирина IX, избирательно накапливающегося в опухолевых клетках
после внутрипузырного введения 5- аминолевуленовой кислоты. Больному за
2 часа до ТУР вводят в мочевой пузырь 3%-ный раствор аминолевулиновой
кислоты. Операцию выполняют при обычном освещении, а затем при
освещении сине-фиолетовым светом возникает флуоресценция опухоли.
Таким образом, удается увидеть новообразования, которые не определяются
100
при обычном освещении. Чувствительность фотодинамической цистоскопии
(ФЦC) составляет 96,9% -98,7% и превосходит более чем на 20%
чувствительность ЦС (72,7%)
Рентгенологические методы исследования
.
Экскреторная урография
используется для обследования верхних мочевых путей, так как позволяет
выявить обструкцию мочеточников, что обычно является признаком
инвазивного рака. Урография сочетается с
цистографией
. Классическим
признаком опухоли на цистограмме является асимметрия тени пузыря на
стороне локализации новообразования и дефект наполнения с неровными,
изъеденными контурами. При раке мочевого пузыря может быть
использована пневмоцистография.
Компьютерная томография
является важным неинвазивным методом
обследования больных раком мочевого пузыря. Метод дает информацию о
состоянии тазовых и парааортальных лимфоузлов, возможных метастазах в
печень и надпочечники, легкие.
Рентгенография органов грудной клетки используется для диагностики
метастазов в легкие.
Лечение
зависит от глубины прорастания опухолью стенки мочевого пузыря,
степени дифференцировки опухоли, наличия или отсутствия метастазов.
Лечение больных с поверхностным раком мочевого пузыря
(стадии Та,
Т1, Тis).
При этом виде рака ведущим является хирургическое лечение. В зависимости
от степени дифференцировки опухоли и характера поражения используют
операции:
трансуретральную резекцию мочевого пузыря;
радикальную цистэктомию с илеоцистопластикой
при диффузном
поверхностном раке, неэффективности проводимого лечения при наличии
рака in situ, повторных рецидивах опухолей Т1G3.
Кроме хирургического лечения используют:
Внутрипузырную иммунотерапию вакциной БЦЖ
при опухолях с
высокой степенью злокачественности (T1G3), рецидивных опухолях,
множественных опухолях (4 и более), нерадикальных операциях (в краях
отсечения очаги опухолевого роста), наличие карциномы in situ, агрессивном
течении предопухолевых изменений уротелия, положительной цитологии
мочевого осадка после ТУР.
Внутрипузырную
химиотерапию
при
множественны
либо
часто
рецидивирующих высоко- и умереннодифференцированных поверхностных
опухолях.