ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5748
Скачиваний: 6
101
Трансуретральная резекция (ТУР)
– основной метод хирургического
лечения
поверхностных
опухолей
мочевого
пузыря
и
опухолей,
инвазирующих в поверхностную мышцу. При этом ТУР одновременно
является и диагностической процедурой, так как позволяет установить
гистологическую
форму
и
стадию
заболевания.
Проведение
ТУР
предусматривает удаление опухоли в пределах здоровых тканей с
обязательным морфологическим контролем краев резекции, в том числе дна
резекционной раны.
ТУР— это разновидность радиочастотной электрохирургии, так как применяемые
источники энергии — (радиотомы) работают на частоте выше 100 кГц (на практике 300
кГц — 5 мГц). Это обусловлено тем, что меньшая частота воздействия вызывает
выраженный электролиз в клетках мышц и нервных окончаний. Подобные эффекты
крайне нежелательны и опасны при электрохирургических вмешательствах, особенно на
полых органах.
Пациент при ТУР простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от
генератора (диатермической установки) поступает на
активный
электрод (петля
резектоскопа), проходит через ткань простаты и уходит на
пассивный
электрод
(металлическая пластина) и обратно в генератор. Для избежания термических
повреждений площадь поверхности пассивного электрода значительно больше, чем
активного.
Резание
тканей (электротомия) происходит за счет сильного термического воздействия,
создаваемого электрохирургическим источником. Это приводит к вапоризации (взрыву)
клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в области электрической дуги
(петли резектоскопа). Подобные физические эффекты происходят в очень ограниченном
объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли, разработанной специально для
резания.
Лечение больных с инвазивным раком мочевого пузыря (стадии Т2
–
Т4).
Радикальная цистэктомия (РЦ) -
является золотым стандартом лечения
инвазивных опухолей. РЦ подразумевает удаление мочевого пузыря единым
блоком с простатой и семенными пузырьками у мужчин или маткой с
придатками у женщин. Также удаляется проксимальный отдел уретры. РЦ
также
включает
тазовую
лимфаденэктомию
с
обеих
сторон.
Лимфодиссекцию начинают на 2 см выше уровня бифуркации аорты.
Латеральной границей лимфаденэктомии является бедренно-половой нерв.
Медиальной границей лимфодиссекции является боковая стенка мочевого
пузыря. Удаляются общие, наружные и внутренние подвздошные, а также
запирательные лимфоузлы с обеих сторон. Это позволяет получить
информацию, касающуюся прогноза заболевания.
Методы отведения мочи после цистэктомии.
Уретеросигмостомия
исторически явилась первой операцией, направленной на сохранение
контролируемого
мочеиспускания.
Данный
вид
деривации
мочи
ассоциирован с высокой частотой осложнений, включающих развитие
гиперхлоремического и гипокалиемического ацидоза, восходящей мочевой
инфекции, стриктур мочеточников. В связи с этим в дальнейшем был
разработан ряд операций отведения мочи в непрерывный кишечник с
102
созданием резервуаров низкого давления. В настоящее время у больных с
ожидаемой продолжительностью жизни 10 и более лет, нормальной
функцией печени и почек, отсутствием поражения уретры и достаточно
высоким уровнем интеллекта предпочтение отдается формированию
ортотопического артифициального мочевого пузыря,
что позволяет
восстановить контролируемое мочеиспускание естественным путем.
Резекция мочевого пузыря
может быть произведена только при наличии
следующих показаний: одиночная инвазивная опухоль в пределах мышечной
стенки мочевого пузыря, низкая степень злокачественности опухоли,
первичная (не рецидивная) опухоль, расстояние от опухоли до шейки
мочевого пузыря не менее 2 см, отсутствие дисплазии и рака in situ при
биопсии свободной от опухоли слизистой мочевого пузыря. Рецидивы рака
после резекции мочевого пузыря отмечаются в 56%-65,5% случаев. При этом
возможно появление рецидивных опухолей на значительном расстоянии от
зоны операции.
лечение больных раком мочевого пузыря с отдаленными метастазами.
•
–могут выполняться различные виды паллиативных операций;
•
–эндоскопические операции с целью остановки кровотечения;
•
–при
угрожающем
жизни
кровотечении
может
выполняться
цистэктомия.
Системная химиотерапия.
Стандартом является полихимиотерапия по
схеме
М-VAC
(метотрексат, винбластин, доксорубицин, цисплатин). Могут
использоваться другие схемы полихимиотерапии:
CMV
(цисплатин,
метотрексат, винбластин),
САР (
циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин),
РС
(паклитаксел, карбоплатин).
Лучевая терапия рака мочевого пузыря.
Лучевой теpапии пpинадлежит
важная pоль в комплексном лечении больных с раком мочевого пузыря.
Лучевая терапия может быть использована в пред- и послеоперационном
периоде а так же для облучение отдельных метастазов для уменьшения
болевого синдрома.
Диспансерное наблюдение
имеет крайне важное значение, так как опухоли
мочевого пузыря очень часто рецидивируют. При поверхностном раке объем
наблюдения включает:
•
физикальное обследование;
•
лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование
осадка мочи;
•
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого
таза;
•
цистоскопия с биопсией, пальцевое исследование прямой кишки;
•
рентгенография органов грудной клетки.
•
Сроки наблюдения
:
103
•
первый год – 1 раз в 3 мес.;
•
второй год – 1 раз в 6 мес.;
•
в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
•
Объем наблюдения при инвазивном раке включает:
•
клиническое обследование;
•
лабораторные исследования, в том числе цитологическое исследование
осадка мочи, определение кислотно-щелочного равновесия после
цистэктомии;
•
УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого
таза;
•
цистоскопия с биопсией (после органосохраняющих операций),
пальцевое исследование прямой кишки;
•
рентгенография органов грудной клетки.
•
По показаниям выполняются:
•
рентгеновская компьютерная или магнитная резонансная томография;
•
остеосцинтиграфия и рентгенография конкретных областей скелета
при подозрении на метастатическое поражение.
•
Сроки наблюдения:
•
первый год – 1 раз в 3 мес.;
•
второй год – 1 раз в 6 мес.;
•
в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
ЛЕКЦИЯ № 5.
ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Острая почечная недостаточность (ОПН)
, преимущественно обратимое,
быстрое нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего
ишемического
или
токсического
генеза,
проявляющееся
быстро
нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями.
В зависимости от механизма развития различают три типа ОПН:
Преренальную
(гемодинамическую),
обусловленную
острым
нарушением почечного кровообращения
ренальную
, (паренхиматозную), вызванную поражением почечной
паренхимы
постренальную
(обструктивную), развивающуюся в результате
острого нарушения оттока мочи из почек
104
Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как
лечебные мероприятия при разных типах острой почечной недостаточности
различаются. В урологической практике чаще приходится встречаться со
случаями ОПН, возникающей вследствие острого нарушения оттока мочи из
верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной
обтурационной (хирургической) или постренальной анурией.
Причины преренальной ОПН
- снижение сердечного выброса,
острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема
циркулирующей крови. Это приводит к длительному, а иногда к
кратковременному снижению артериального давления до 80-70 мм.рт.ст. и
ниже, что сопровождается нарушением общей гемодинамики и циркуляции.
Вследствие
обеднения
почечного
кровообращения
происходит
перераспределение (шунтирование) почечного кровотока, приводящее к
ишемии коркового слоя почки и снижению скорости клубочковой
фильтрации. При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может
перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных
извитых канальцев.
Факторами риска
сопровождающиеся развитием гиповолемии и
снижением объема циркулирующей крови являются:
травматический шок;
размозжение и некрозы мышц (cruch-синдром);
электротравма;
ожоги и обморожения;
операционная травма (шок);
кровопотеря;
анафилактический шок;
переливание несовместимой крови;
перитонит;
острый панкреатит, панкреонекроз;
острый холецистит;
обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);
тяжёлые инфекционные заболевания;
105
бактериальный шок;
акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка
плаценты на фоне нефропатии, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);
инфаркт миокарда (кардиогенный шок).
Аномальные потери жидкости через кожу (чрезмерная потливость
вследствии лихорадки, физические нагрузки и ожоги);
Аномальные потери жидкости через почки (диуретическая терапия,
несахарный диабет, почечная патология с полиурией, недостаточность
надпочечная и некомпенсированный сахарный диабет);
Нарушение поступления жидкости в организм.
Причины ренальной ОПН:
1)
В 75% случаев ренальная острая почечная недостаточность вызвана
острым канальцевым некрозом (ОКН). Выделяют два типа ОКН:
-
ишемический острый канальциевый некроз
, осложняющий шок
(кардиогенный,
гиповолемический,
анафилактический,
септический),
коматозные состояния, дегидратацию.
-
нефротоксический
острый канальциевый некроз,
возникающий в
результате прямого токсического действия химических соединений и
лекарственных препаратов. Среди более чем 100 известных нефротоксинов
одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом
аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10-15 % случаев
приводит к умеренной, а в 1-2% - к тяжелой ОПН. Из промышленных
нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути, меди,
золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли,
дихлорэтан,
четыреххлористый
углерод).
2)
В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалением в почечной
паренхиме
и
интерстиции
(острый
и
быстропрогрессирующий
гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит).
Причины постренальной ОПН.
Острая обструкция (окклюзия) мочевых путей: двусторонняя обструкция
мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает
достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой
причиной является мочекаменная болезнь. Среди других причин -