ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5710
Скачиваний: 6
11
этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по описанной
методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут
через 24 ч после введения преднизолона.
В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, а
также определяют «активные» лейкоциты.
Если хотя бы в одной из 4-х порций мочи, взятых после введения
преднизолона, обнаруживают
двукратное увеличение числа лейкоцитов
в
осадке мочи по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты,
пробу считают положительной. Положительный преднизолоновый тест
указывает на наличие скрытого воспалительного процесса в почках или
мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит и др.).
Бактериологическое исследование мочи.
Бактериурия
- наличие в моче микробных клеток.
Об истинной бактериурии
, имеющей несомненное диагностическое
значение (подтверждение инфекционно-воспалительного процесса в мочевых
путях), говорят в тех случаях, когда в 1 мл выявляется или из 1 мл мочи при
посеве на соответствующие питательные среды вырастает более 100 000
микробных тел. Наличие в 1 мл мочи менее 50 000 микробных тел считается
ложной
бактериурией, и, по мнению многих исследователей, не должно
расцениваться как патологический признак, подтверждающий наличие
инфекционно-воспалительного процесса.
Бессимптомная бактериурия. О
бессимптомной бактериурии говорят в том
случае, если были получены два положительных бактериологических посева
мочи, забранных с интервалом более 24 часов, в которых выявлено 100 000
микробных тел одного и того же бактериального штамма. Клинические
признаки инфицированности отсутствуют.
Исследование мочи по Зимницкому
Проба Зимницкого является одним из наиболее простых и достаточно
информативных методов, широко применяемых в клинической практике.
Сущность этого метода заключается в том, что в каждой из 8 порций мочи,
взятой в течение суток через каждые 3 часа в отдельную посуду, определяют
относительную плотность. Кроме того, измеряют общее количество мочи,
выделенной за сутки, а также в течение дня (дневной диурез), ночи (ночной
диурез) и в каждой 3-часовой порции. В норме амплитуда колебаний
относительной плотности мочи (между минимальными и максимальными
показателями) должна составлять не менее 12-16, например 1006-1020, 1010-
1026. При нарушении способности почек к разведению минимальная
относительная плотность мочи ни в одной из порций не бывает ниже 1011-
12
1013, а при снижении концентрационной функции не превышает 1020.
Низкая относительная плотность при резком сужении амплитуды ее
колебаний в различных порциях (1004-1008, 1006-1010) расценивается как
гипоизостенурия, которая свойственна поздней стадии хронической
почечной недостаточности и свидетельствует о тяжелом нарушении
концентрационной способности почек.
Цистоскопия -
это осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря при
помощи
цистоскопа.
Цистоскоп
состоит
из
оптической
системы,
позволяющей осуществить осмотр мочевого пузыря, системы для
катетеризации мочеточников, позволяющих исследовать почки раздельно и
системы для небольших оперативных вмешательств.
Цистоскоп смазывают стерильным глицерином и вводят в мочевой пузырь,
измеряют количество остаточной мочи, и вводят раствор фурацилина в
мочевой пузырь до позыва на мочеиспускание, проверяя одновременно
емкость пузыря. Затем подробно осматривают всю поверхность мочевого
пузыря.
Рассматривают
стенки
мочевого
пузыря,
место
выхода
мочеточников. Цистоскопическая картина нормального мочевого пузыря
характеризуется
желтовато-розовой
окраской
слизистой
в
местах
приближения оптики к стенке пузыря. Устья мочеточников, расположенные
в обоих углах основания льетодиева треугольника, имеют разнообразную
форму. Наиболее часто встречается устье в виде воронкообразного
углубления с точечным отверстием в центре
Индигокарминовая проба (хромоцистоскопия).
В урологической практике часто примененяется индигокарминовая проба.
После внутривенного введения индигокармина последний поступает в почки,
выделяясь преимущественно ее клубочковой системой, что приводит к
окрашиванию мочи в характерный синий цвет.
В норме индигокармин появляется в мочевом пузыре через 3—5 минут после
внутривенного вливания и через 10—12 минут после внутримышечной
инъекции.
При
внутривенном
введении
наивысшая
концентрация
индигокармина в моче наступает между 5— 10 минутами, а при
внутримышечном — через 20 минут после инъекции. Отсутствие выделения
индигокармина может быть обусловлено потерей функции больной почкой и
в то же время может наблюдаться при механическом препятствии к оттоку
мочи из почки, например при камне лоханки или мочеточника.
Хромоцистоскопия применяется для дифференциальной диагностики
между почечной, аппендикулярной или печеночной коликой.
Отсутствие
выделения индигокармина из устья мочеточника является признаком
почечной колики, и, наоборот, его выделение позволяет утверждать, что боли
у пациента не обусловлены нарушением оттока мочи.
13
Основной внутрипузырной манипуляцией у урологических больных является
катетеризация мочеточников.
Техника катетеризации.
После введения
инструмента в пузырь отыскивают, как при смотровой цистоскопии,
межмочеточниковую связку и, скользя по ней, вращением цистоскопа по
продольной оси вправо и влево обнаруживают устья мочеточников. После
того как установлено устье мочеточника, подлежащего катетеризации,
цистоскоп фиксируют и вводят мочеточниковый катетер в соответствующий
канал цистоскопа и под контролем зрения подводят катетер к самому устью.
Как только конец катетера приблизится к отверстию мочеточника, катетер
свободно проталкивается в мочеточник.
Обзорный снимок.
Всякое рентгенологическое исследование в урологии
необходимо начинать с обзорного снимка всего мочевого тракта. Обзорный
рентгеновский снимок мочевых путей должен охватывать область
расположения всего мочевого тракта, независимо от стороны заболевания,
начиная от верхних полюсов почек и кончая нижним краем лонного
сочленения. Это условие является обязательным, так же как и то, что
обзорный снимок мочевых путей должен предшествовать любому
контрастному исследованию почек, мочеточников, мочевого пузыря.
Интерпретация обзорного снимка мочевых путей
должна начинаться с
рассмотрения костного скелета: поясничных и нижних грудных позвонков,
ребер, тазовых костей. Изменения в костях могут быть обусловлены как
поражением органов мочеполовой системы, т. е. являться вторичными, так и
быть самостоятельными, т. е. первичными.
Обычно после соответствующей подготовки больного к рентгеновскому
исследованию на обзорном снимке удается видеть тени почек, которые
располагаются слева на уровне от тела XII грудного и до II поясничного
позвонка, справа — на уровне от нижнего края XII грудного или верхнего
края I поясничного позвонка до тела III поясничного позвонка. Помимо места
расположения теней почек, следует обращать внимание на их форму,
величину и контуры. Изменение их позволяет заподозрить в почках
патологический процесс, что в свою очередь побуждает к детальному
обследованию больного.
После рассмотрения расположения почек, их формы и контуров обращают
внимание на тень поясничных мышц (m. psoas). Тень этих мышц в норме
имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне
тела XII грудного позвонка. Изменение контуров этой мышцы или
исчезновение их на одной из сторон должно насторожить, врача в отношении
воспалительных или опухолевых процессов в забрюшинном пространстве.
Нормальные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого
пузыря может быть выявлена, если последний наполнен насыщенной мочой.
Нормальный мочевой пузырь на обзорном снимке имеет форму эллипса.
14
После того как на рентгенограмме рассмотрены костная система, тени почек
и мочевых путей, обращают внимание на возможное наличие добавочных
теней. Любая тень, имеющая ту или иную степень плотности и находящаяся
в зоне расположения мочевых путей, должна трактоваться как тень,
возможно имеющая отношение к мочевым путям или, как чаще всего
принято говорить, “тень, подозрительная на конкремент”. Нельзя только по
одному обзорному снимку ставить диагноз камня в мочевых путях;
исключение в этом отношении составляют лишь так называемые
коралловидные камни почек, являющиеся как бы слепками почечной лоханки
и чашечек. При наличии на обзорном снимке теней, подозрительных на
конкременты, необходимо предпринять дальнейшее рентгеноурологическое
исследование (экскреторную урографию, ретроградную пиелографию), что
позволит окончательно решить вопрос об отношении обнаруженных на
обзорной рентгенограмме теней к мочевым путям.
Экскреторная (внутривенная) урография
введена в медицинскую
практику в 1929 г. Binz, Roseno, Swick и Lichtenberg. Она основана на
способности почек выделять контрастное вещество, введенное внутривенно,
и на возможности получать тем самым изображение почек и мочевых путей с
помощью рентгеновских снимков.
Экскреторная урография позволяет определить функциональное состояние
почек и получить представление об анатомическом строении лоханки и
мочеточников.
Техника экскреторной урографии.
Взрослым вводят 20 мл
раствора рентгенконтрастного вещества в одну из периферических вен, чаще
всего в вену локтевого сгиба. Время производства урограмм после введения
контрастного вещества зависит от функциональной способности почек,
возраста больного, сопутствующих заболеваний и тех задач, какие ставит
врач перед данным видом исследования, поэтому сроки выполнения
урограмм
должны
быть
индивидуализированы.
При
хорошей
функциональной способности почек у людей молодого возраста первую
урограмму следует произвести спустя 5—7 минут после начала
внутривенного введения контрастного вещества.
При интерпретации урограмм
следует обращать внимание на следующие
детали:
- наличие одинаковой или различной интенсивности теней паренхимы обеих
почек
-величину, форму и положение почек
- начало выделения контрастного вещества в чашечно-лоханочную систему
почек, плотность теней контрастного вещества в лоханках, чашечках и в
мочеточниках
15
- наличие тех или иных морфологических изменений со стороны верхних
мочевых путей (чашечек, лоханки, мочеточников, мочевого пузыря)
- состояние мышечного тонуса мочеточников, сохранение или отсутствие
цистоидного строения последних.
- время появления теней контрастного вещества в мочевом пузыре и характер
его заполнения.
В процессе рассмотрения серии экскреторных урограмм можно наблюдать
различные фазы опорожнения верхних мочевых путей, начиная с чашечек и
лоханки и кончая терминальными отделами мочеточника. Поскольку
опорожнение чашечек происходит не одновременно, то на нормальной
урограмме одни чашечки оказываются наполненными контрастным
веществом, другие не содержат контрастного вещества, ибо находятся в фазе
сокращения. Поскольку опорожнение верхних мочевых путей подчинено
цистоидной закономерности, нормальный мочеточник на экскреторной
урограмме не бывает целиком заполнен контрастным веществом на всем
своем протяжении. Исключение из этого правила составляют вторая
половина нормальной беременности и переполнение мочой нормального
мочевого пузыря, когда тонус мочевых путей бывает снижен. Вследствие
наличия цистоидов в мочеточнике он на нормальных урограммах
представлен в виде отдельных веретенообразных теней; эти тени
соответствуют наполнению контрастным веществом отдельных цистоидов,
находящихся в фазе диастолы, тогда как другие расположенные рядом
цистоиды находятся в фазе систолы и поэтому не видны на урограмме.
Цистоидов в мочеточнике у большинства людей бывает 3, реже - 2 или 4. В
фазе максимальной диастолы цистоиды мочеточника представляются
расширенными, особенно это бывает выражено в нижнем цистоиде (нижняя
треть мочеточника), который в отличие от остальных имеет наиболее
мощную мышечную оболочку и сложный нервный аппарат. Такое
расширение не должно рассматриваться как патологическое явление.
Когда на экскреторной урограмме бывает видна на всем протяжении тень
мочеточника, это указывает на наличие сниженного тонуса и, следовательно,
на существование - патологических изменений в мочевых путях или
окружающих тканях. Нередко выявление на урограмме сниженного тонуса
верхних мочевых путей является первым симптомом латентно протекающих
в них или в соседних органах воспалительных процессов.
Экскреторная урография наряду с ценными данными о функции и
морфологии почек и верхних мочевых путей позволяет выяснить состояние
мочевого пузыря и предстательной железы (нисходящая цистография). На
нисходящей
цистограмме
весьма
отчетливо
выявляются
дефекты
наполнения, указывающие на опухоль мочевого пузыря. Помимо этого,