ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22861
Скачиваний: 9
651
ет Х-протеин, не вовлеченный в репликацию НВV, но регулирующий про-
цессы гепатоканцерогенеза.
НВV существует в нескольких биологических вариантах, называе-
мых мутантными формами. Чаще всего обнаруживается мутант НВV –
HВeAg-негативный вариант вируса. Образование данной мутантной фор-
мы вируса происходит в результате мутаций в пре-ядерном регионе генома
НВV. Сегодня установлены мутации остальных генов НВV, однако клини-
ческое значение их еще недостаточно понятно.
Особое значение имеет мутация (замещение глицина аргинином)
ДНК-региона, кодирующего «а»-детерминанту HBsAg. В результате по-
добной мутации происходит значительное снижение антигенности данной
специфической детерминанты HBsAg («ускользающий мутант»). Инфици-
рование подобным мутантом НВV приводит к развитию заболевания даже
у вакцинированных лиц, поскольку существующие в настоящее время вак-
цины состоят из продуктов S-гена «классического» (или «дикого») типа
НВV.
Эпидемиология
Источники HBV- инфекции - больные острым и хроническим гепа-
титом В и вирусоносители. Механизм передачи инфекции - кровно-
контактный. Он реализуется искусственными и естественными путями пе-
редачи - парентеральным, половым, от матери к плоду. Реализация этих
путей передачи способствует такая особенность HBV- инфекции, как про-
должительная и интенсивная вирусемия у источников инфекции, часто не
имеющих внешних признаков болезни. Для эффективного заражения дос-
таточно 10
-7
мл инфицированной сыворотки крови.
Парентеральный путь заражения реализуется при переливании крови
и ее препаратов, при использовании медицинских инструментов, контами-
нированных вирусом, а также при тесном бытовом контакте с источником
инфекции (при использовании общих мочалок, зубных щеток, бритв, носо-
вых платков и т.п.). Следует подчеркнуть, что передача HBV может осу-
ществляться и безигольными инъекторами, используемыми при массовой
иммунизации населения, при нарушении правил их эксплуатации.
Половой путь реализуется при гомо-, би-, гетеросексуальных контак-
тах.
Передача вируса от матери ребенку может произойти во время бере-
менности, во время родов и в постнатальном периоде. Как любой возбуди-
тель, HBV сохраняется как вид за счет естественных путей передачи (по-
ловой и от матери к ребенку).
Показателем широты распространения HBV- инфекции служит час-
тота выявления НВsAg. Выделяют регионы с низкой (менее 1 % населе-
ния) частотой носительства HBsAg (Северная, Западная, Центральная Ев-
ропа, Австралия, Северная Америка), со средней (2-7 % населения) часто-
той носительства HBsAg (Восточная Европа, Россия, Республика Беларусь
652
и др.) и высокой (8-20 % населения) частотой носительства HBsAg (Юго-
Восточная Азия, тропическая Африка и др.). Неоднородность распростра-
нения HBV- инфекции связывают с комплексом поведенческих, средовых
и биологических факторов.
Патогенез
Механизм активной репликации (воспроизведения) вируса гепатита
В в настоящее время представляется следующим. HB-вирус проникает в
гепатоцит, где более короткая по сравнению с наружной внутренняя цепь
ДНК HBV достраивается с помощью фермента ДНК- полимеразы. Затем
вирус проникает в ядро, в ДНК гепатоцита. ДНК вируса встраивается в
ДНК гепатоцита, и с нее начинают синтезироваться новые вирусные час-
тицы. Сначала образуется РНК вируса (так называемый pre- геном). С этой
РНК синтезируется затем ДНК HBV, которая попадает в новую вирусную
частицу. Вирусная частица выходит из клетки, достройка внутренней цепи
ДНК прекращается, вирус поступает из гепатоцита в кровь. При остром
ВГВ этот процесс обычно самолимитируется, и ДНК вируса выходит из
генома гепатоцита. Если ДНК HBV остается в геноме гепатоцита, то раз-
вивается хронический гепатит В. Предполагают, что небольшие дозы
HBsAg вызывают слабое антигенное раздражение, поэтому легкие и сред-
нетяжелые формы острого ВГВ чаще хронизируются, чем тяжелые. Счи-
тают, что поражение гепатоцита при ВГВ - результат действия иммунной
системы на HBsAg. На элиминацию НВ- вируса влияет и состояние им-
мунной системы макроорганизма. Повышение уровня трансаминаз связы-
вают с поражением гепатоцитов, содержащих HBsAg, иммунокомпетент-
ными клетками организма. Очищение гепатоцита от вируса происходит
путем его гибели за счет реакции клеточного цитолиза. Освобождающиеся
при этом антигены НВ - вируса (HBcorAg, HBeAg, HBsAg) и вырабаты-
вающиеся к ним специфические антитела приводят к образованию иммун-
ных комплексов, которые фагоцитируются макрофагами и выводятся поч-
ками. Иммунные комплексы обуславливают развитие при HBV-инфекции
гломерулонефрита, артралгий, артериита, кожных высыпаний и т.п.
Клиника
Инкубационный период составляет
от 6 нед до 6 мес., в среднем 60-
120 дней.
Основные клинические признаки
:
начало постепенное; наблюдается
снижение аппетита, тошнота, рвота, изжога, тяжесть, тупые боли в эпига-
стральной области и правом подреберье, боли в суставах. Через 2-3 нед
(иногда раньше) темнеет моча, обесцвечивается кал, появляется желтуха
на фоне нарастания диспетических расстройств, слабость, головные боли.
Затем желтуха становится интенсивной. Печень увеличена. В тяжелых
случаях печень уменьшается в размерах, развиваются анорексия, тахикар-
дия, кровоточивость, тремор, кома. Летальность может достигать 6-12 %.
653
Контакт с HBV обычно приводит к самоограничивающейся инфек-
ции, которая может быть как с клиническими проявлениями, так и без них.
В ряде случаев полного выздоровления больных с элиминацией вируса не
наступает, и такие лица становятся хроническими вирусоносителями. Хро-
ническое вирусоносительство может быть в абсолютно бессимптомной
форме (так называемые «здоровые носители») или же сопровождаться раз-
витием хронического гепатита В.
Риск длительного вирусоносительства зависит от ряда причин, из ко-
торых важной является возраст, в котором человек заразился этим виру-
сом. Для взрослых риск носительства после острой инфекции составляет 5-
10 %, а для детей грудного возраста он может превышать 50%. У мужчин
носительство формируется чаще, чем у женщин. Длительное HBV - ин-
фекция является фактором риска развития первичной гепатоцеллюлярной
карциномы.
Острый гепатит В.
Острый ГВ имеет циклическое течение: инку-
бационный период продолжается от 1 до 6 месяцев; его длительность зави-
сит от концентрации вируса в инфицирующем материале, сопутствующих
заболеваний, индивидуальных особенностей больного и т.д. Преджелтуш-
ный период продолжается от 1-5 дней до 1 месяца; от характеризуется сла-
бостью, тошнотой, снижением аппетита, иногда болями в правом подребе-
рье, появлением сыпи, часто - мышечно-суставными болями. Желтушный
период продолжается от 1-3 недель до месяца и долее; он характеризуется
постепенным нарастанием желтухи, наличием симптомов интоксикации,
повышением активности трансаминаз, гипербилирубинемией. Период ре-
конвалесценции длиться от 2 до 12 месяцев; происходит постепенное ис-
чезновение клинических, биохимических и морфологических симптомов
заболевания.
Острый ГВ может протекать как с клиническими проявлениями
(желтушный и базжелтушный варианты), так и баз них (инаппаратный ва-
риант). Соотношение желтушных и безжелтушных форм составляет 1:20 -
1:10. После острого ГВ в 5-10 % случаев развивается хронический гепатит
В, а в 0,4-2 % - летальный исход.
Характерной особенностью HBV- инфекции является наличие хро-
нического (иногда пожизненного) вирусоносительства и HBsAg- носитель-
ства. По мнению ряда исследователей, число носителей в 100-200 раз пре-
вышает число больных с диагностированной манифестной формой HBV -
инфекции.
Хронический гепатит В.
Хронический гепатит В (ХГВ) является ис-
ходом острого ГВ, протекавшего в клинически выраженной или субклини-
ческой форме, и гепатита дельта (ГД). Хронический ГВ характеризуется
сохраняющимся воспалительным процессом в печени свыше 6 месяцев от
начала острого заболевания. Основной причиной хронизации являются на-
рушения в иммунной системе, не обеспечивающие элиминацию возбуди-
654
теля из организма больного. Чаще ХГВ формируется у лиц, перенесших
легкую и среднетяжелую формы острого ГВ, для которых характерно вя-
лое начало, стертое течение желтушного периода с умеренной ферменте-
мией.
Хронический гепатит В характеризуется разнообразными клиниче-
скими проявлениями, что нередко удается установить по жалобам при ак-
тивном опросе больного врачом. Наблюдается астено -вегетативный син-
дром, вторичные печеночные знаки (рис. 26). Необходимо отметить, что у
детей раннего возраста астенический синдром и вегетативные нарушения
не выявляются. У данной группы пациентов крайне редко появляется дис-
пепсический синдром и абдоминальный синдром (в виде переодически
возникающих слабо выраженных болей в животе, чаще в эпигастральной
области, реже в правой половине живота).
У большинства больных ХГВ размер печени более чем на 2-3 см
больше нормального, селезенка увеличена практически у всех больных,
консистенция печени и селезенки эластичная, край ровный, безболезнен-
ный. Выявляется умеренная ферментемия, незначительное повышение ти-
моловой пробы и гамма -глобулинов. Определяются HBsAg, HBeAg, у всех
больных - антиHBcor IgM как маркер активной репликации НВ- вируса.
Клиника ХГВ определяется степенью активности процесса. При ми-
нимальной степени активности воспалительного процесса (индекс гисто-
логической активности Кноделля 1-3 балла, аланиновая и аспарагиновая
трансаминазы увеличены в 1,5-2 раза выше нормы) и при низкой активно-
сти хронического гепатита (индекс гистологической активности Кноделля
4-8 баллов, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы увеличены в 2-2,5
раза выше нормы) состояние больных удовлетворительное, у некоторых
больных отмечается астенический синдром после длительных нагрузок,
ухудшение аппетита, умеренное увеличение печени и чувствительность ее
при пальпации. У большинства больных селезенка не увеличена, отсутст-
вуют внепеченочные проявления, у некоторых пациентов может появлять-
ся слабовыраженный капиллярит щек.
При умеренной степени активности воспалительного процесса (ин-
декс гистологической активности Кноделля 9-12 баллов, аланиновая и ас-
парагиновая трансаминазы увеличены в 5-10 раз выше нормы) у больных
появляется адинамия, ухудшение аппетита, боли в животе, увеличение пе-
чени до 3-5 см (печень умеренно болезнена при пальпации), капиллярит
щек, единичные телеангиэктазии.
При выраженной степени активности воспалительного процесса (ин-
декс гистологической активности Кноделля 13-18 баллов, аланиновая и ас-
парагиновая трансаминазы увеличены более чем в 10 раз выше нормы)
клиника ХГВ выражена отчетливо. У больных отмечается астения, быст-
рая утомляемость при физической нагрузке, выраженные симптомы инток-
сикации, снижение аппетита, боли в животе, увеличение печени (до 6-10
655
см) и ее болезненность при пальпации, увеличение селезенки, субиктерич-
ность склер, капиллярит щек, единичные телеангиэктазии, яркая пальмар-
ная эритема, экхимозы на туловище и конечностях, кратковременные но-
совые кровотечения.
Цирроз печени при ХГВ развивается в течение 15-20 лет. При верти-
кальной передаче HBV-инфекции у ряда пациентов происходит латентное
формирование цирроза печени в течение 30-50 лет, причем достаточно
часто в таких случаях цирроз диагностируется на стадии сформированного
процесса и декомпенсации.
Гепатоцеллюлярная карцинома развивается как правило после 20-40
лет течения ХГВ. Чаще всего она формируется у лиц старше 40 лет, обыч-
но имеющих цирроз печени и коинфекцию вирусами гепатитов С и Д. У
30-50% больных гепатоцеллюлярная карцинома развивается при отсутст-
вии цирроза. У некоторых больных отмечается трансформация НВ-
вирусного цирроза в фокальную нодулярную гиперплазию, прогресси-
рующую в рак. В механизме канерогенеза существенная роль отводится Х-
протеину HBV как трансактиватору скорости транскрипции онкогенов. Не
меньшее значение имеет интеграция ДНК HBV в геном гепатоцитов с по-
следующими хромосомными делециями и транслокациями генов-
супрессоров опухоли на 17 хромосоме. Первичная гепатоцеллюлярная
карцинома встречается в 4-6 раз чаще у мужчин, чем у женщин. В детском
возрасте гепатоцеллюлярная карцинома главным образом регистрируется у
мальчиков азиатского происхождения старше 5 лет.
Больные острым и хроническими гепатитами, циррозом печени
должны госпитализироваться в инфекционные стационары, где устанавли-
вается окончательный диагноз на основании комплексного клинико-
лабораторного обследования.
Диагностика
Основой лабораторной диагностики HBV - инфекции является опре-
деление серологических маркеров инфицирования НВ- вирусом: HBsAg,
ДНК-HBV, ДНК - полимеразы, антиНВсor класса IgM и IgG, HBeAg, анти-
НВе и антиHBs. Выявление серологических маркеров инфицирования ви-
русом гепатита В необходимо для лабораторной диагностики и выбора
тактики лечения острого и хронического гепатита.
В настоящее время основным методом обнаружения HВsAg является
иммуноферментный анализ, позволяющий вывялять антиген в концентра-
ции до 0,05 нг/мл. Для обнаружения антител к HВsAg также применяется
иммуноферментный анализ, использование которого в последние годы
значительно увеличилось в связи с программой широкой вакцинации про-
тив гепатита В. Для количественной оценки концентрации анти-НВs раз-
работан международный стандарт, выраженный в мили-международных
единицах на миллилитр.