ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 1439
Скачиваний: 23
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра инфекционных болезней
В.А. МАТВЕЕВ, Г.Я. ХУЛУП
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕ-
НИЕ И ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИН-
ФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ. ВОЗМОЖНОСТИ УЗ-ИССЛЕДОВА-
НИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ КОНТИНГЕНТА, ОСОБО УГРО-
ЖАЕМОГО ПО РАЗВИТИЮ МОЛНИЕНОСНОЙ МЕНИН-
ГОКОККЕМИИ
Учебно-методическое пособие
Минск, БелМАПО
2007
2
УДК 616.9: 579.845] – 053.2-036-07-08-084 (075.9)
ББК 55. 1 я 73
М 33
Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия У.М.С. Белорусской
медицинской академии последипломного образования,
протокол №1 от 10.01.07
Авторы:
Матвеев Владимир Аркадьевич -
заведующий кафедрой инфекционных болезней
БелМАПО, д.м.н. профессор
Хулуп Геннадий Яковлевич
– Ректор БелМАПО, д.м.н., профессор
Рецензенты:
Заведующий кафедрой инфекционных болезней БГМУ, Главный инфекционист МЗ
РБ, д.м.н., профессор И.А.Карпов
Заведующий кафедрой инфекционных болезней ВГМУ, Председатель научного обще-
ства инфекционистов РБ, д.м.н., профессор В.М.Семенов
М33
Матвеев В.А., Хулуп Г.Я.
Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика менинго-
кокковой инфекции у детей. Возможности УЗ-исследований при выявлении кон-
тингента, особо угрожаемого по развитию молниеносной менингококкемии /
Минск: БелМАПО, 2007- 48 с.
В учебно-методическом пособии представлены современные данные об
эпидемиологии, клинике, лечении и профилактике одного из самых значимых в
настоящее время инфекционных заболеваний у детей – менингококковой инфек-
ции. Важнейшие аспекты указанной патологии рассмотрены через призму боль-
шого личного опыта авторов, четко сформулирована их позиция по ряду спорных
вопросов, детально описаны методы лечения особо грозных осложнений заболе-
вания - инфекционно-токсического шока и отека головного мозга. Представлено
обоснование новых подходов по снижению летальности от менингококковой ин-
фекции путем выбора контингента особого риска путем УЗИ скрининга детей
первого года жизни и дальнейшей направленной профилактики.
Учебно-методическое пособие предназначено для инфекционистов, реа-
ниматологов, педиатров, врачей отделений функциональной диагностики.
УДК 616.9: 579.845] – 053.2-036-07-08-084 (075.9)
ББК 55. 1 я 73
3
Исторические сведения
Менингококковая инфекция (МИ) не является новым заболеванием.
Отдельные случаи наблюдались еще врачами древности, начиная с Гип-
пократа, но полную клиническую картину так называемой «пятнистой ли-
хорадки» впервые описал Vieusseux G. в 1805 г. В России заболевание бы-
ло впервые зарегистрировано в 1863 году. Придя с Запада, болезнь в нача-
ле охватила Калужскую губернию, а уже в 1886 году - Москву.
Возбудитель инфекции был впервые выделен от больных в конце
XIX столетия A.Weichselbaum и назван Diplococcus intracellularis meningi-
tis – в названии подчеркивалось типичное место обнаружения: внутри по-
лиморфноядерных лейкоцитов спинномозговой жидкости (СМЖ).
Этиология
Современное название возбудителя МИ - Neisseria meningitidis (ме-
нингококк Вексельбаума).
Это Грамм /-/ диплококк. Первичная классификация возбудителя,
предлагавшая разделение на 4 типа - I-IV, в настоящее время заменена на
буквенную с выделением 13 серогрупп менингококка, наибольшее значе-
ние из которых имеют 9: A, B, C, D, 29E, X, Y, Z, W135. Разделение на
группы осуществляют на основании антигенной структуры капсульного
полисахарида возбудителя. В современной классификации указываются и
другие антигенные параметры, в частности, серотип - по белку PorB (Р1),
серосубтип – по белку PorA (P2), иммунотип – по ЛПС. Полная формула
возбудителя, таким образом, записывается, например, в следующем виде:
B: P1.15; P2.7,16; LPS 3,7.
Пока известно 20 серотипов, 10 субтипов и 13
иммунотипов менингококка.
Целям эпидемиологических расследований служит другая класси-
фикация, основанная на электрофоретическом разделении антигенов воз-
будителя. На ее основе выделяют субгруппы для менингококков группы А
и электорофоретические типы (ЕТ) для всех остальных.
В настоящее время абсолютно превалирующей в мире является се-
рогруппа В, что в целом обычно для межэпидемического периода. Так, в
Минске в последние годы выделенные менингококки распределились сле-
дующим образом: В – 61,2%, А- 10,2%, С -10,2%, Н/Т -18,4%; в Брестской
области: В - 46,5%, А -10,9%, С -10,7%, Н/Т – 24,5%, W135 -2,4%, 29E –
3%, Y – 1,8%, X – 0,3%. Преобладание менингококков группы В наблюда-
ется в индустриально развитых странах уже примерно в течение 30 лет.
Большинство штаммов принадлежит к небольшому числу клональных
комплексов: ЕТ-5, ЕТ-37, lineage III (ЕТ-24 и ЕТ-25) и cluster A4. При воз-
никновении эпидемий всегда преобладают менингококки серогруппы А.
Несмотря на то, что представители каждой серогруппы могут вы-
звать любую форму и тяжесть инфекционного процесса, в зависимости от
групповой принадлежности менингококка имеются некоторые особенно-
сти течения заболевания. Так, серогруппа А вызывает менингиты с либо
4
без менингококкемии и прочие варианты инфекции. С серогруппами В и
С обычно связано развитие менингококкемии с менингитом или без него.
Кроме того, обе серогруппы ответственны за большинство случаев менин-
гококкового перикардита и миокардита. Серогруппа W наиболее часто ас-
социируется с менингококкемией, в том числе фульминантной и тяжелы-
ми осложнениями. С серогруппой Y связано большинство случаев менин-
гококковой пневмонии, тогда как менингиты и менингококкемия встре-
чаются реже. При генерализованной МИ, вызванной возбудителями серо-
группы В, летальность в 3-5 раз выше, чем при инфекциях, обусловлен-
ных возбудителями А, С или Y.
Отдельные штаммы, особенно многочисленные в группах В и С,
также могут отличаться друг от друга по патогенности и даже по преиму-
щественно поражаемому контингенту населения. Так, в 90-х годах про-
шлого столетия в Канаде, США, Австралии и ряде Европейских стран, на-
пример в Чехии, наблюдался подъем заболевания у лиц в возрасте 15-19
лет, вызванного фенотипами серогруппы С: С:2а: Р1.5,2, С: 2а:Р.1.2 и С:
2а: Р1.5. При этом МИ протекала особо тяжело и сопровождалась высокой
летальностью.
Наряду с менингококками, которые могут быть отнесены к опреде-
ленным серогруппам, существуют возбудители, имеющие нестандартный
полисахарид - так называемые нетипируемые и полиагглютинабельные.
Последние реагируют с антисыворотками против сразу нескольких груп-
повых полисахаридов. Все указанные менингококки также могут быть
причиной тяжелых, в том числе смертельных заболеваний.
Эпидемиология
Источником инфекции
является пациент с
любой формой МИ, в т.ч.
субклинической, т.е. носитель. Число последних чрезвычайно велико - в
любой момент менингококк может быть обнаружен в носоглотке пример-
но у 10% всей популяции. Уровень носительства зависит от возраста. У
детей до 4 лет он обычно не превышает 3%, в возрасте 15-24 лет - дости-
гает 24-37%, у лиц старшего возраста - меньше 10%. Абсолютное боль-
шинство носителей являются вполне безопасными, поскольку являются
резервуаром низкопатогенных вариантов возбудителя, не способных к
дальнейшей инвазии и развитию генерализованных форм. Уровень носи-
тельства высокопатогенных менингококков гораздо ниже, однако он су-
щественно повышается в окружении больных генерализованными формам
МИ. Так, в подобных очагах в закрытых детских коллективах уровень но-
сительства высоковирулетных штаммов может достигать 35%-43%.
Менингококк крайне неустойчив во внешней среде, поэтому для за-
ражения нужен близкий контакт. В связи с этим чаще всего менингококка
ребенку приносят близкие родственники, в том числе мать. Поскольку
наиболее интенсивное носительство менингококка приходится на молодой
5
возраст, это, как правило, недавно родившие женщины, имеющие единст-
венного ребенка, что еще больше усугубляет трагизм ситуации.
Механизм передачи
практически только воздушно-капельный. Вос-
приимчивость к инфекции, учитывая огромное число носителей в популя-
ции, достаточно велика. В то же время носители – это практически здоро-
вые люди. Таким образом, проблема МИ состоит не в числе инфициро-
ванных, а в тяжести течения и высокой летальности среди индивидов с ге-
нерализованными формами процесса, особенно менингококкемией.
Число лиц с назофарингитом в сотни раз меньше, чем носителей, а
на 100 больных с менингококковым назофарингитом в среднем приходит-
ся всего 1 больной генерализованной МИ.
Больше всего МИ регистрируется в так называемом менингитном
поясе Африки - субэкваториальный район между Сахарой с севера и эква-
ториальным лесом с юга. Страны: Гана, Мали, Нигер, Чад, Верхняя Воль-
та, Судан, Нигерия. Уровень заболеваемости там достигает в разные годы
52,5-536,6 на 100000 населения. Однако нет страны свободной от МИ. Так,
в РБ ежегодно регистрируется около 300 только генерализованных форм,
в том числе в 2004 и 2005 гг - 253 и 258 соответственно. Подавляющее
число заболевших составляют дети до 14 лет – около 70%, причем до 2-х
лет – 40-50%. Таким образом, именно дети первых 2-х лет жизни являются
наиболее угрожаемым контингентом по заболеванию генерализованными
формами МИ.
Летальность
зависит от возраста и формы МИ и составляет в среднем 2,4
на 1 млн. лиц мужского пола и 1,8 на 1 млн лиц женского пола. При гене-
рализованных формах заболевания летальность колеблется от 3% до 20% -
в большинстве развитых стран мира около 8-10%.
В РБ уровень летальности от различных форм генерализованной МИ
составляет в зависимости от региона от 7,2% до 18,8%, т.е. в среднем те
же 9-10%. Ни одной стране мира до настоящего времени радикально сни-
зить данный показатель на сколько-нибудь продолжительный период не
удалось. Так в Австралии при достаточной длительности наблюдения он
составляет 8,6%, в США 10-13%, в странах Скандинавии – 8,6%, в Англии
при смешанной форме МИ - 11%, при менингококкемии без менингита –
даже 19%. Такая устойчивость показателя летальности заставляет предпо-
ложить, что в основе его лежат серьезные объективные закономерности.
Существует несколько возрастных пиков подъема летальности. Наи-
более угрожаемы дети первых 2-х лет жизни: в РБ на их долю приходится
70-80% всех умерших. Таким образом, снижение числа умерших от МИ –
это, в первую очередь, защита детей первых 2-х лет жизни. Вторая по зна-
чимости группа риска - подростки 15-19 лет.
Наиболее опасной формой МИ является молниеносная менингокок-
кемия. Течение заболевание имеет настолько катастрофический характер,
что с самого начала терапия нередко является бесперспективной, леталь-
ность составляет более 80%, а по мнению ряда исследователей даже близ-