ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22739
Скачиваний: 9
11
ВВЕДЕНИЕ
Большое значение инфекционных болезней в медицинской практике,
обусловлено их широким распространением и влиянием на здоровье насе-
ления. Это неудивительно, так как удельный вес инфекций в общей пато-
логии человека остается высоким и составляет 60-70%. По данным ВОЗ,
ежегодно в мире умирает 51 млн. человек, на долю инфекционных болез-
ней приходится почти 25%. У детей смертность от инфекционных заболе-
ваний достигает 63% от всех детских смертельных случаев. Эти цифры
свидетельствуют о том, что инфекционные болезни по-прежнему играют
значительную роль в патологии человека, они были чрезвычайно актуаль-
ны в XX веке и будут не менее актуальны в XXI веке.
Инфекционные и паразитарные болезни остаются одними из важ-
нейших причин массовых заболеваний, нарушений развития детей, нетру-
доспособности, инвалидизации и преждевременной смерти взрослых лю-
дей. Одним из важных факторов, обеспечивающим широкое распростра-
нение инфекционных болезней, является постоянная эволюция возбудите-
лей, обусловленная их экологической адаптацией к различным природно-
географическим и социальным условиям. Возникновение антигенных ва-
риантов возбудителей связанное с их длительной циркуляцией в неодина-
ковых биотопах и различных эволюционно сложившихся биоценозах при-
водит к появлению серовариантов отличающихся патогенностью для лю-
дей и животных, восприимчивостью переносчиков, а также разной чувст-
вительностью к антибиотикам.
Сегодня не вызывает сомнения, что инфекционная заболеваемость
отражает развитие и благополучие общества. Уровень инфекционной забо-
леваемости зависит от противоэпидемических мероприятий, включающих
в себя не только весь комплекс мер, проводимых санитарно-
эпидемиологической службой, но и непосредственную работу врачей в
плане ранней диагностики и эффективного лечения инфекционных боль-
ных.
Решение вопросов по уменьшению заболеваемости инфекционными
болезнями не возможно без применения современных методов лаборатор-
ной диагностики. Использование современных высокочувствительных и
специфичных методов диагностики позволит своевременно не только ди-
агностировать инфекционные болезни, но и корректировать этиотропную
терапию и, в конечном счете, значительно сократить затраты на лечение
больных и проведение противоэпидемических мероприятий.
Этиотропная терапия занимает одно из важных мест в лечении боль-
ных с инфекционной патологией. В ряде случаев, своевременно и грамотно
назначенная этиотропная терапия является определяющей в комплексном
лечении инфекционных больных. Последние годы характеризуются появ-
лением большого количества новых антибактериальных, противопарази-
12
тарных и антивирусных препаратов, что создает условия для проведения
более эффективной этиотропной терапии. Выбор оптимального препарата
или комбинации этиотропных препаратов определяется чувствительно-
стью микроорганизма или паразитарного агента к лекарственному вещест-
ву, фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препа-
ратов. Знание врачом подобных параметров позволяет назначать этио-
тропные средства с высокой степенью эффективности.
Авторы книги не претендуют на полное освещение всех вопросов
инфектологии. Однако представленые сведения по диагностике и лечению
инфекционных заболеваний человека могут быть полезными врачам раз-
личных специальностей при оказании помощи больным с инфекционной
патологией.
13
Глава 1
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Бактериальные инфекции не потеряли свою актуальность, несмотря
на создание эффективных этиотропных препаратов. Устойчивость бакте-
риальных агентов инфекционных заболеваний к антибиотикам является
основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной
терапии. Неудачи антибиотикотерапии связаны, прежде всего, с тем, что
проводится лечение без учета чувствительности возбудителей инфекцион-
ного заболевания к назначаемому препарату, не соблюдается индивиду-
альная тактика антибиотикотерапии.
Микробиологическое исследование имеет большое значение в диаг-
ностике, профилактике и лечении инфекционных заболеваний. Оно пред-
ставляет собой многоступенчатый процесс (забор проб клинического ма-
териала и транспортировку его в лабораторию, проведение первичного по-
сева и получение чистой культуры, дифференциацию и идентификацию
выделенных культур, определение чувствительности их к антибактериаль-
ным препаратам). При заборе проб необходимо в каждом конкретном слу-
чае учитывать особенности предполагаемого инфекционного процесса. В
инфекционной практике наиболее часто производится забор для микро-
биологического исследования ликвора, мочи, кала, крови, материала из зе-
ва. Ликвор целесообразно забирать шприцом при спиномозговой пункции
после тщательной дезинфекции кожи и немедленно доставлять в теплом
виде в лабораторию или сохранять до посева при температуре 35-37°С.
Для микробиологического исследования мочи необходимо использовать
среднюю порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании после
тщательного туалета наружных половых органов. При этом мочу собирают
в стерильные флаконы с широким горлом или баночки с крышками. Кровь
для исследования берут на высоте температуры и озноба шприцом из вены
после тщательной дезинфекции кожи. Посев крови необходимо делать у
постели больного над спиртовкой. Из зева забор материала производят
тампоном с миндалин, дужек, язычка, задней стенки глотки. В случаях
проведения исследований на менингококк забор материала производят
изогнутым тампоном из носоглотки. Материал со слизистой носа забирают
одним ватным тампоном из обеих ноздрей. Мокроту собирают утром после
туалета полости рта в стерильную банку. В качестве транспортных сред
лучше использовать среды Стюарта и Амиеса, которые позволяют увели-
чить срок доставки материала в бактериологическую лабораторию до 48
часов.
В настоящее время антибиотикоустойчивость является проблемой не
только при госпитальных, но и при внебольничных инфекциях. Необходи-
14
мо указать, что устойчивость возбудителей к антибиотикам может варьи-
ровать в широких пределах в различных регионах. Некоторые возбудители
инфекционных заболеваний со времени открытия антибиотиков практиче-
ски мало изменили характер первоначальной чувствительности к этим
препаратам (стрептококки группы А, менингококки, бруцеллы, некоторые
сальмонеллы). Наибольшее значение проблема устойчивости микроорга-
низмов приобрела по отношению к стафилококкам, шигеллам, эшерихиям,
протею, среди которых антибиотикоустойчивые штаммы выделяются с
наибольшей частотой. У других, реже встречающихся микроорганизмов,
таких как Citrobacter, Providenciae, Moraxella и Acinetobacter, также разви-
вается резистентность к широкому ряду антибиотиков. Принципиально
важным для практики моментом является то, что при амбулаторных ин-
фекциях уровень антибиотикорезистентности в пределах обширного гео-
графического региона может быть предсказан на основании данных пе-
риодических скрининговых исследований. Для стационаров имеет значе-
ние только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном уч-
реждении.
Более важным показателем, определяющим развитие устойчивости к
антибиотикам, является не столько объем используемых антибиотиков,
сколько их тип (или типы). Применение некоторых антибиотиков, даже в
небольших количествах, приводит к возникновению проблем резистентно-
сти. Лечебные учреждения, в которых существуют проблемы резистентно-
сти, должны не только проводить анализ общего количества используемых
антибиотиков, но и обратить внимание на важнейший фактор - какие
именно антибиотики применяются для лечения больных. Своевременная и
правильная политика по замене применяемых антибиотиков на другие
имеет принципиальное значение не только в эффективности антибактери-
альной терапии, но и в борьбе с резистентностью микроорганизмов к этим
лекарственным препаратам.
Для определения чувствительности микробов к антибиотикам суще-
ствует ряд методов: метод последовательных разведений в жидкой пита-
тельной среде или питательном агаре, метод диффузии в агар (метод дис-
ков, насыщенных антибиотиками) и ускоренные методы. Метод дисков
прост, широко используется, но дает лишь качественный ответ. Исследо-
вания антибиотикорезистентности целесообразно проводить, если уровень
устойчивости выделенного от больного этиологического агента к антибак-
териальным препаратам не может быть предсказан исходя из его иденти-
фикации или вероятной таксономической принадлежности. Необходимо
помнить, что проведение исследований для практических целей по опреде-
лению антибиотикорезистентности микроорганизмов при отсутствии стан-
дартизированных методик для конкретного антибактериального препарата
или возбудителя заболевания не рекомендуется из-за отсутствия обосно-
ванных критериев оценки результатов и высокой вероятности получения
15
недостоверных результатов. В таких случаях результаты исследований не
могут служить основанием для назначения антимикробного препарата.
Очень осторожно необходимо оценивать факты выявления резистентности
у микроорганизмов, для которых этот феномен не был ранее описан в на-
учной литературе.
Исследованию на антибиотикорезистентность подлежат все микро-
организмы, выделенные из первично стерильных жидкостей органов и
тканей человека. Особое внимание целесообразно уделять изучению анти-
биотикорезистентности микроорганизмов, относящихся к таксономиче-
ским группам, которым характерна высокая частота распространения при-
обретенной устойчивости. Нет необходимости исследовать антибиотико-
резистентность представителей нормальной микрофлоры человека при их
выделении из естественных мест обитания.
С точки зрения возможности применения антибактериальных препа-
ратов, больных с инфекционной патологией можно разделить на две груп-
пы. Первая - больные инфекционными заболеваниями, при которых выбор
антибактериального препарата полностью основывается на клиническом
диагнозе, поскольку микроорганизм, вызывающий заболевание, всегда
один и тот же. Вторая - больные с бактериальными заболеваниями, при ко-
торых выбор антибактериального препарата должен быть по возможности
обоснован данными бактериологических исследований. Главным образом,
это лица, заболевания у которых вызваны условно-патогенными микроор-
ганизмами (ангины, бронхиты, пневмонии и др.). В этих случаях жела-
тельно проведение проб на чувствительность микроорганизмов к антибио-
тикам.
Однако, как в первом, так и во втором случаях, необходимо придер-
живаться общих правил назначения антибактериальных препаратов. Необ-
ходимо наиболее точно установить диагноз с определением очага инфек-
ции, возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериаль-
ным препаратам. Последнего легче достичь, если материал для определе-
ния возбудителя взят у больного до назначения этиотропной терапии. Воз-
можно и эмпирическое назначение антибиотика, но в этих случаях необхо-
димо использовать имеющиеся научные данные о чувствительности мик-
роорганизма к антибиотикам и провести выбор конкретного препарата с
учетом фармакокинетики, фармакодинамики, побочных действий, сопут-
ствующей патологии и стоимости. Не следует назначать антибактериаль-
ные препараты до уточнения диагноза, за исключением неотложных си-
туаций, когда у тяжелых больных антибактериальная терапия может на-
значаться даже при подозрении на бактериальную инфекцию. Преждевре-
менное или необоснованное назначение антибактериальных препаратов
является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опас-
ны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов
микроорганизмов.