ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22850
Скачиваний: 9
281
щей интоксикации, на фоне которого выявляется ряд органных поражений,
генерализованная лимфаденопатия. Отличаются они лишь наличием (при
вторично-хронической форме) или отсутствием остросептической формы в
анамнезе.
Инкубационный период
составляет 1-3 недели, но иногда растягивает-
ся на несколько месяцев. Указать точные сроки инкубационного периода
не всегда возможно. Это связано с тем, что бруцеллез чаще начинается по-
степенно, имеет стертое начало; отсутствуют четкие характерные клиниче-
ские признаки либо наблюдается их разнообразное сочетание. Кроме того,
у подавляющего большинства людей бруцеллез развивается в результате
повторного контакта с источником инфекции и многократного поступле-
ния в организм возбудителей, то есть при супер- и реинфекции.
Начало заболевания
. Бруцеллез у человека может начинаться остро (в
17-40% случаев) и постепенно (60-80%). В случае постепенного начала бо-
лезни можно выделить так называемый продромальный период, который
характеризуется наличием каких-либо из следующих симптомов: общее
недомогание, разбитость, подавленность, нарушение сна, снижение рабо-
тоспособности, головная боль, раздражительность, боли в области поясни-
цы, в различных группах мышц и суставах, небольшие ознобы, субфеб-
рильная температура тела. У большинства больных состояние ухудшается
к вечеру. Продолжительность продромального периода различна: от не-
скольких суток до нескольких недель.
Общая симптоматика
. Для бруцеллеза характерно наличие озноба,
потливости, лихорадки, головной боли, общей слабости и недомогания.
Общее состояние больных остается относительно хорошим даже при на-
личие высокой температуры тела.
Лихорадочная реакция – наиболее характерный симптом заболевания.
Температурная кривая может быть различных типов: волнообразной, не-
правильно интермиттирующей, ремитирующей, субфебрильной. Лихора-
дочные волны сопровождаются обильной потливостью. Длительность ли-
хорадки чаще составляет от 3 недель до 2 месяцев.
Потливость – характерный симптом бруцеллеза. Больные чаще поте-
ют по вечерам и ночью, реже днем, при физической нагрузке. Утром они
просыпаются во влажном от пота белье, от которого исходит специфиче-
ский запах.
Слабость появляется у заболевших в начале заболевания, они начи-
нают уставать при выполнении обычной работы, кратковременный или
даже длительный отдых не приносит облегчения.
Кожные покровы
. При бруцеллезе описываются различного рода по-
ражения кожи. Сыпь встречается редко, чаще при остром и подостром
бруцеллезе. Высыпания носят скоропреходящий характер, отличаются
скудностью, сроки их появления различны. Описаны высыпания типа кра-
пивницы, эритематозные, розеолоподобные, папулезные, пустулезные. Из
282
дистрофических изменений иногда встречаются распространенная склеро-
дермия кожи, обширные депигментации, поседение и выпадение волос.
Мягкие ткани
. У больных бруцеллезом при пальпации пояснично-
крестцовой области, спины, шеи, конечностей и других участков можно
обнаружить болезненные мелкие уплотнения (узелки или тяжи). Это фиб-
розиты и целлюлиты, возникающие в результате воспалительного раздра-
жения соединительной ткани. Они состоят из лимфоидных элементов и
фибробластов. Появляются они при обострениях бруцеллезного процесса,
вызывая иногда очень сильные боли, если локализуются вблизи нерва или
сустава. Когда фиброзиты образуются в подкожной клетчатке их можно
легко найти и при поверхностной пальпации. Располагаясь в подкожной
клетчатке, они мало беспокоят больного и могут то исчезать, то появляться
вновь, а иногда держатся длительное время. Размеры фиброзитов различны
– от горошины до фасоли, целлюлитов – от 5 до 10 см, они, как правило,
болезненны при пальпации, плотные. Миозиты при бруцеллезе проявляют-
ся в виде уплотнений отдельных групп мышц без четких границ, болезнен-
ных при пальпации. Боли при миозитах тупые, продолжительные, интен-
сивность их нередко связана с изменениями погоды.
Лимфатическая система
. В остром и подостром периоде бруцеллеза
можно обнаружить лимфадениты отдельных групп лимфатических узлов
шеи. Находят так же при этом увеличение миндалин, покраснение зева.
Иногда пальпируются подмышечные, паховые, бедренные лимфатические
узлы. Лимфоузлы при этом плотно-эластической консистенции, чувстви-
тельные или болезненные при пальпации. При хроническом бруцеллезе
наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами
встречаются и склерозированные лимфатические узлы (мелкие, очень
плотные, безболезненные).
Поражения суставов
разнообразны по типу, течению и продолжи-
тельности. Чаще отмечаются арталгии, реже – артриты (рис. 15). Боли мо-
гут быть преходящими, «летучими», упорными, длительными и мучитель-
ными. Усиление болей отмечается при переохлаждении, смене погоды, пе-
реутомлении и других неблагоприятных факторах. Арталгии возникают у
больных периодически и не всегда зависят от температурной реакции.
Функции суставов при этом не нарушаются. При осмотре внешние призна-
ки поражения отсутствуют. Обычно поражается несколько суставов в раз-
личных комбинациях и в основном крупных (плечевые, локтевые, тазобед-
ренные, коленные, голеностопные и др.). Могут так же поражаться и мел-
кие суставы. Артриты, как правило, реактивные, ассиметричные, вовлека-
ются при этом так же крупные суставы. Возможен и гнойный моноартрит.
У большинства больных артриты проходят через 7-12 и более дней. Редко
они заканчиваются развитием контрактур и деформаций. При бруцеллезе
могут встречаться так же бурситы (чаще локтевых, реже – коленных, голе-
ностопных суставов), поражения сухожилий, сухожильных влагалищ. По-
283
ражения костей выявляются редко, чаще при хроническом бруцеллезе: де-
формирующий спондилез, деформирующий артроз.
Сердечно-сосудистая система
. Поражения сердечно-сосудистой сис-
темы включают инфекционный эндокардит, миокардит, перикардит,
ТЭЛА, абсцесс корня аорты, тромбофлебит с аневризмой легочной арте-
рии, септическую аневризму. Клиническая картина вышеназванных пато-
логических изменений не имеет специфических черт.
Дыхательная система
. Поражение органов дыхания отмечается срав-
нительно редко. Специфические изменения в легких отсутствуют. Обна-
руживают сухой кашель, могут быть фарингит, тонзиллит, увеличение
прикорневых и паратрахеальных лимфоузлов, одиночные или множест-
венные очаговые тени на рентгенограмме легких, пневмония, эмпиема
плевры.
Со стороны
желудочно-кишечного тракта
при бруцеллезе редко на-
ходят изменения и они не являются характерными. Бывают потеря аппети-
та, обложенный язык, тошнота, рвота, запор, диарея, острые боли в животе.
Встречаются так же гепато- (чаще), спленомегалия, абсцессы печени и се-
лезенки, возможна так же небольшая желтуха с повышением содержания в
крови билирубина, активности печеночных ферментов.
Поражения
нервной системы
встречаются не часто, но протекают тя-
жело. Встречаются менингоэнцефалит, множественные абсцессы головно-
го мозга, миелит, поражения черепно-мозговых нервов, гемиплегия, пояс-
нично-крестцовая радикулопатия, синдром Гийена-Барре. СМЖ при этом
может быть прозрачной, мутной или кровянистой, с лимфоцитарным цито-
зом, повышенным уровнем белка и нормальным, либо повышенным со-
держанием глюкозы.
Мочеполовая система
. При исследовании мочи больных выявляются
умеренная альбуминурия, иногда в осадке единичные цилиндры, эритро-
циты, лейкоциты, клетки почечного эпителия. Эти изменения скорее пре-
ходящи и имеют место лишь при остром периоде и при обострениях бру-
целлеза, т.е. в периоды выраженной интоксикации. Возможно развитие
пиелонефрита. У мужчин отмечаются орхиты, эпидидимиты, простатиты;
у женщин – сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, цервициты,
нарушения менструального цикла, аборты бруцеллезной этиологии.
Кроме того, при бруцеллезе возможны так же поражения глаз (кера-
тит, увеит, эндофтальмит, отслойка сетчатки, язва роговицы), эндокринной
системы (тиреоидит, надпочечниковая недостаточность, синдром гипер-
секреции АДГ).
В ОАК: легкая гипохромная анемия, лейкопения, относительный
лимфоцитоз, нейтропения, редко – лейкоцитоз.
Диагностика
Особенности клиники бруцеллеза приводят к значительным затруд-
нениям в раннем распознавании заболевания. Диагностика бруцеллеза ба-
284
зируется
прежде
всего
на
тщательно
собранных
клинико-
эпидемиологических данных. Значительным подспорьем в постановке ди-
агноза служит эпидемиологический анамнез. Тщательно собранный путем
опроса больного, уточненный, иногда дополненный родственниками, он
окажет большую помощь при установлении диагноза. Полиморфизм бру-
целлеза делает особенно важной правильную оценку получаемых при объ-
ективном обследовании данных, их индивидуализацию.
Лабораторные методы исследования имеют решающее значение для
диагностики бруцеллеза только тогда, когда они сопоставляются с особен-
ностями клинического течения бруцеллеза, а так же проводимыми метода-
ми лечения в каждом конкретном случае. Отрицательные лабораторные
показатели не могут исключить полностью диагноз бруцеллеза и наоборот.
Поскольку бруцеллез является бактериемическим заболеванием, на
первое место из лабораторных методов исследования, дающих наиболее
точное подтверждение диагноза, надо поставить бактериологическое ис-
следование крови с выделением возбудителя. Кровь берут во время лихо-
радочного периода, высевают сразу после взятия в жидкие питательные
среды с антикоагулятном (2% цитрат натрия). В 100 мл среды засевают
около 20 мл крови. В качестве питательной среды используют бульон Аль-
бини, триптозный бульон, среду Первушина, МПБ с 1% глюкозы и 2-3%
глицерина. Культуры следует инкубировать до 6 недель с пересевом на
кровяной агар, при этом одну из чашек Петри помещают в атмосферу с
10% СО
2
. Для выделения культуры бруцелл можно использовать СМЖ,
костный мозг, мочу, пораженные ткани. Мочу (около 100 мл) перед посе-
вом на питательные среды центрифугируют при 3000 об/мин 10 минут и
осадок высевают на селективные питательные среды. Однако для выпол-
нения бактериологического метода диагностики необходимо наличие спе-
циальной лаборатории, оборудованной в соответствии с требованиями
профилактики, так как бруцеллы относятся к опасным возбудителям.
Широко используются серологические методы диагностики, среди
которых
реакции
агглютинации
(реакции
Райта,
Хеддельсона-
Кайтмазовой), проба с 2-меркаптоэтанолом на IgG, проба Кумбса, ИФА.
Реакция Райта появляется уже в первые дни заболевания и может
долго сохраняться после исчезновения клинических симптомов. Но чаще
всего реакция Райта, поставленная в различные периоды заболевания, со-
провождается значительными колебаниями своего титра, временами она
становится даже отрицательной на весьма продолжительный срок. В энде-
мических районах диагностически значимым считается титр антител
1:320-1:640, в остальных – 1:160. Высокий титр IgM-антител свидетельст-
вует о недавнем заражении, IgG – о текущей инфекции. Относительно низ-
кий титр IgG-антител может быть результатом перенесенной или леченной
инфекции. Необходимо отметить, что наборов для определения титра ан-
тител к B.canis пока нет.
285
Реакция Хеддельсона-Кайтмазовой является более чувствительной,
чем реакция Райта. Она заключается в следующем. На тщательно вымытом
стекле сыворотку крови больного смешивают со специально приготовлен-
ным антигеном Хеддельсона, состоящим из прокипяченной микробной
взвеси в 12% растворе поваренной соли с добавлением красок (обычно
генцианвиолета или метиленовой синьки). Предметное стекло при этом
расчерчивают на несколько квадратов величиной 4х4 см каждый. В квад-
раты разливают испытуемую сыворотку по 0,08; 0,04; 0,02; 0,01 и 0, 02 мл
(последняя доза для контроля сыворотки). К первм четырем добавляют по
0,03 мл антигена. К последней дозе сыворотки добавляют одну каплю фи-
зиологического раствора. Сыворотку смешивают с антигеном. Стекло рав-
номерно подогревают над пламенем спиртовки так, чтобы происходило
нагревание всей его поверхности, примерно до 37º (около 2 минут). В слу-
чае появления агглютинации смешанная жидкость светлеет за счет выпа-
дения в ней хлопьев, и реакцию расценивают как положительную. При со-
поставлении результатов реакции дозы сыворотки 0,08; 0,04; 0,02 и 0,01 мл
условно приравнивают к следующим разведениям 1:50 (сомнительный ре-
зультат), 1:100 (слабо положительный), 1:200 (положительный), 1:400
(резко положительный). Необходимо отметить, что реакция Хеддльсона
может давать ложноположителъные результаты, перекрестные реакции с
рядом антигенов (иерсинии, возбудитель туляремии, противохолерная
вакцинация и др.).
Методом ИФА обычно определяют содержание IgM, IgG и IgA, что
позволяет лучше определить стадию, клиническую форму заболевания.
Высокочувствительным и специфическим методом диагностики
бруцеллеза является ПЦР.
Лечение
Бруцеллез требует назначения продолжительной комбинированной
антибактериальной терапии. При применении монотерапии отмечается вы-
сокая частота развития рецидивов заболевания и его хронизации.
Существует несколько схем комбинированной антибактериальной те-
рапии:
- доксициклин с аминогликозидом (стрептомицином, гентамицином,
нетилмицином) в течение 4 нед., а затем доксициклин с рифампицином в
течение еще 4-8 нед;
- доксициклин с рифампицином в течение 6-8 недель;
- тетрациклин в течение 6 недель со стрептомицином либо гентами-
цином в течение 3 недель.
К
альтернативным
препаратам
относят
хлорамфеникол,
ко-
тримоксазол, имипенем, фторхинолоны.
Доксициклин назначают по 100 мг внутрь 2 раза в сутки; нетилмицин
– по 2 мг/кг каждые 12 ч (при этом необходимо следить за сывороточной