ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22916
Скачиваний: 9
436
Гонококковая офтальмия
новорожденных
Цефтриаксон
или
Цефотаксим
25-50 мг/кг в/в или в/м
однократно, но не более
125 мг
100 мг/кг в/м однократно
Дополнительно час-
тые конъюнктиваль-
ные орошения соле-
вым раствором
Условия оценки эффективности этиотропной терапии: эрадикация
Neisseria gonorrhoeae
и исчезновение клинических проявлений гонококковой ин-
фекции.
При отсутствии указанных требований возможна следующая тактика:
Назначают антибиотики или их комбинацию из других химиче-
ских групп.
Определяют чувствительность
N. gonorrhoeae
к антибиотикам, ино-
гда b-лактамазную активность
N. gonorrhoeae
(при наличии показа-
ний и лабораторных возможностей).
Профилактика
Профилактика гонореи не отличается от профилактики других вене-
рических заболеваний. Однако для предупреждения заражения детей необ-
ходимо проведение противоэпидемических мероприятий в семье (дети
должны отдельно спать от взрослых, иметь индивидуальные средства ги-
гиены), детских учреждениях и родильных домах. Специфическая профи-
лактика не разработана.
1.7.3. Мягкий шанкр
Определение
Мягкий шанкр (шанкроид, третья венерическая болезнь, ulcus molle),
передающийся половым путем, - острое инфекционное заболевание, кото-
рое проявляется болезненной язвой (язвами) на наружных половых орга-
нах и регионарным гнойным лимфаденитом.
Этиология
Палочка мягкого шанкра (Haemophilus ducreyi)
грамотрицательные
стрептобациллы, имеющие вид коротких палочек длиной 1,5-2 мкм и тол-
щиной 0,4-0,5 мкм. В отделяемом язвы могут располагаться в виде цепо-
чек. Хорошо окрашиваются анилиновыми красителями.
Эпидемиология
Заражение происходит в основном половым путем. Заражаются моря-
ки и военнослужащие, имеющие половые контакты преимущественно с
проститутками. Возможен и внеполовой путь заражения. Шанкроид явля-
ется эндемичным заболеванием для стран Африки, Юго-Восточной Азии,
Центральной и Южной Америки, в некоторых регионах заболевание пре-
обладает над сифилисом. Шанкроид регистрируется также в Великобрита-
нии, Португалии, Италии, США и других странах.
437
Шанкроид часто сочетается с ВИЧ-инфекцией; часть больных мягким
шанкром (около 10%) могут одновременно страдать сифилисом или гени-
тальным герпесом.
Клиника
В течение первых суток после генитального контакта на месте вне-
дрения возбудителя (наружные половые органы, лобок, внутренняя по-
верхность бедер, область ануса) возникает красноватое отечное пятно, уве-
личивающееся по периферии. Через сутки в центре пятна образуется пус-
тула, а на ее месте через 3-4 дня начинает формироваться болезненная бы-
строрастущая (до 2 см в диаметре) язва, с подрытыми, неровными краями,
периферическим воспалительным венчиком, без признаков инфильтрации,
мягкая при пальпации, с обильным гнойно-геморрагическим отделяемым.
В результате аутоинокуляции на прилегающих к язве участках образуются
мелкие дочерние язвы. В течение месяца язва очищается от экссудата, по-
являются грануляции, затем – рубцовая ткань.
Мягкий шанкр в перианальной области может иметь вид болезненной
трещины. С области гениталий может серпигинировать на лобок, бедра,
промежность, иногда с явлениями гангренизации и фагеденизации, глубо-
ким и обширным разрушением тканей кожи. Встречаются случаи экстра-
генитальной локализации мягкого шанкроида (молочные железы, пальцы
рук, слизистая рта).
Мягкий шанкр может осложняться явлениями фимоза и парафимоза;
образованием лимфангита, однако наиболее часто - регионарного односто-
роннего лимфаденита паховых (50% больных), реже бедренных лимфати-
ческих узлов. Лимфаденит развивается через 1-2 недели после появления
язвы, лимфоузлы при этом спаяны друг с другом и подлежащими тканями,
воспалены, могут вскрываться с выделением гноя, иногда с общетоксиче-
скими явлениями и образованием типичного мягкого шанкра, который в
течение месяца (и более) заживает с образованием рубца (шанкрозный бу-
бон).
Диагностика
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической карти-
ны, выявления при микроскопии экссудата и ткани краев язвы (окраска по
Граму или фуксином Циля) скоплений или параллельных цепочек стреп-
тобацилл. Применяют также посев материала на специальные питательные
среды (чувствительность метода менее 80%).
Серологические реакции в диагностике мягкого шанкра не исполь-
зуются.
ПЦР позволяет идентифицировать ДНК H. ducreyi в клиническом
материале. Необходимо одновременное обследование пациентов на сифи-
лис и ВИЧ-инфекцию.
Лечение
Лечение мягкого шанкра проводится антибиотиками (табл. 92).
438
Таблица 92
Антибиотикотерапия шанкроида
Препараты
Дозы, способ применения
Выбора:
Азитромицин
или
Цефтриаксон
или
Эритромицин
1 г внутрь однократно
250 мг в/м однократно
500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 сут
Резерва
:
Амоксициллин/клавуланат или
ципрофлоксацин
500/125 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 сут
500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 3 сут
При назначении указанных препаратов язвы мягкого шанкра начина-
ют заживать обычно через неделю, крупные дефекты могут выполняться
более двух недель. Регресс регионарных бубонов происходит более мед-
ленно,
в
ряде
случаев
требуется
их
дренирование.
У
ВИЧ-
инфицированных необходим более продолжительный курс лечения; при
выявлении сифилитической инфекции проводится ее специфическое лече-
ние по установленным схемам.
Обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных
мягким шанкром.
Профилактика
Профилактика пахового лимфогранулематоза не отличается от про-
филактики других венерических заболеваний. Лица, имевшие контакт с
больным мягким шанкром, должны быть обследованы и пролечены, даже
при отсутствии симптомов заболевания. Специфическая профилактика не
разработана.
1.7.4. Донованоз
Определение
Донованоз (венерическая гранулема, пятая венерическая болезнь и
др.) – хроническая, медленно прогрессирующая бактериальная инфекция
половых органов и перианальной области, которая передается преимуще-
ственно половым путем и характеризуется изъязвлением кожи, разрушени-
ем
подлежащих
тканей,
вегетациями,
поражением
генитально-
перигенитальных лимфатических узлов.
Этиология
Возбудитель донованоза, Calymmatobacterium granulomatis, открыт в
1905 году Ч.Донованом; паразитирует главным образом внутри макрофа-
гов. Это полиморфный грамотрицательный микроорганизм овоидной или
бобовидной формы, который может иметь форму кокка или короткой па-
лочки. Бактерии выявляются при окраске по методу Романовского - Гим-
439
зы, при окраске по Райту – имеют вид бациллярных телец, окруженных
хорошо очерченными капсулами. Неустойчивы к действию кислот, непод-
вижны. Размножаются C. granulomatis путем поперечного деления; растут
на свежей среде с яичным желтком, при определенных условиях - на дру-
гих питательных средах и в инфицированном желточном мешке куриных
эмбрионов.
Эпидемиология
Венерической гранулемой болеют только люди. Заражение происхо-
дит преимущественно половым путем, редко - бытовым. Распространению
инфекции благоприятствует влажный климат, высокая температура окру-
жающей среды, несоблюдение правил личной гигиены и беспорядочные
половые связи. Индивидуальную восприимчивость к C.granulomatis объяс-
няют различной ее патогенностью, морфологическими особенностями,
обуславливающими низкую контагиозность донованоза по сравнению с
другими венерическими болезнями.
Донованоз - эндемическая тропическая болезнь, широко распростра-
ненная в Новой Гвинее, в Индии, в странах Карибского бассейна, в Цен-
тральной и Южной Африке, в южных провинциях Китая. В США венери-
ческая гранулема встречается в юго-восточных штатах и преимущественно
у гомосексуалистов. В Бразилии венерическая гранулема занимает 5-е ме-
сто среди болезней, передающихся половым путем. В Европе заболевание
встречается редко.
Клиника
Инкубационный период донованоза может составлять от нескольких
дней до 3 месяцев и более. Возбудитель проникает через микротравмы ко-
жи и слизистых оболочек, вызывая воспалительную реакцию в дерме, реже
в подкожной клетчатке. Начинается заболевание с островоспалительной
плоской дермальной папулы, величиной с горошину (иногда везикуло-
папулы), безболезненной. Затем папулы изъязвляются и образуют единич-
ные безболезненные язвы с бархатистой поверхностью, приподнятыми
краями, ярко-красным дном, имеющим зернистый характер. Обычно пора-
жаются головка полового члена, крайняя плоть, клитор, малые половые
губы, промежность, область заднего прохода, паховая область, кожа лица,
туловища, кисти, голени, слизистая оболочка носа, полости рта, гортани,
глотки. Типичная донованозная язва имеет вид растущей массы грануля-
ций, напоминающих опухоль, с зубчатыми (волнистыми) краями и резки-
ми границами, мягкую на ощупь. Окружающая ее кожа может быть отеч-
ной и уплотненной, ярко-красного цвета. При присоединении вторичной
инфекции язва принимает “грязный” вид, покрывается струпьями и некро-
тическими массами. Донованозные язвы увеличиваются медленно по пе-
риферии, выделяют скудный, серозно-гнойный, иногда с примесью крови
экссудат, создающий зловонный запах. Язвенный процесс протекает дос-
таточно безболезненно, аденопатия выражена незначительно; общее со-
440
стояние больных не нарушается. В результате аутоинокуляции или меха-
нического переноса заразного материала руками на другие участки кожи
могут появиться несколько «дочерних» язв.
Из экстрагенитальных локализаций второе место по частоте занима-
ет донованоз полости рта. Для него характерны: болезненность и вовлече-
ние в процесс зубов, губ, десен, щек, неба, глотки, гортани, носа, шеи, гру-
ди. Иногда возникает системный донованоз, при котором поражаются кос-
ти, суставы, печень и селезенка.
В зависимости от особенностей клинического течения различают яз-
венный, веррукозный, цветущий, некротический, склерозирующий, слизи-
стый, смешанный варианты донованоза.
Наиболее часто встречается язвенная форма донованоза, которая от-
личается склонностью к развитию вегетаций, серпигинирующему росту,
распространению инфекции с наружных гениталий на паховые области.
Некротическая форма является наиболее тяжелой и развивается
обычно при хроническом течении донованоза, чаще осложненном вторич-
ной инфекцией. При некротической форме появляются глубокие язвы с
гнойным распадом тканей, вплоть до фасций, мышц и костей. У женщин
наружные половые органы, промежность и область заднего прохода могут
быть полностью разрушены, у мужчин возможен некроз полового члена.
Этот процесс сопровождается лимфангитом и лимфаденитом, симптомами
интоксикации (слабость, головная боль, озноб, лихорадка, вторичная ане-
мия). В результате генерализации процесса инфекция может метастазиро-
вать в среднее ухо, печень, селезенку, кости, возможно развитие сепсиса с
летальным исходом.
При венерической гранулеме могут возникнуть следующие ослож-
нения:
•
псевдослоновость половых органов у женщин;
•
стеноз мочеиспускательного канала;
•
сужение влагалища;
•
фимоз полового члена;
•
слоновость и некроз полового члена;
•
сужение заднего прохода;
•
эпидермоидная карцинома.
Диагностика
Диагноз донованоза устанавливают после клинического и лаборатор-
ного исключения сифилитической инфекции, мягкого шанкра, хламидий-
ной лимфогранулемы, туберкулезных язв, паразитарных заболеваний, рака
кожи.
Возбудителя донованоза выявляют в мазках-отпечатках раздавлен-
ных кусочков ткани краев язв между предметными стеклами. В окрашен-
ных по Райту или Гимзе препаратах обнаруживаются макрофаги с цито-
плазматическими включениями – тельцами Донована.