Механизм действия: точно невыяснен. Считают, что препараты из этой группы ингибируют фосфодиэстеразу типа III, основное количество которой в организме находится именно в сердечной мышце.

Ингибирование фосфодиэстеразы III типа → увеличение концентрации цАМФ → увеличение входа ионов кальция в клетку через кальциевые каналы → повышение увеличение инотропной функции миокарда.

Фармакологические эффекты. Оказывают 2 основных эффекта на сердечно-сосудистую систему:

1. Положительный инотропный эффект

2. Системная и легочная вазодилатация

Практически не влияют на ЧСС и почти не увеличивают потребление кислорода в миокарде.

Основные показания к применению негликозидных кардиотонических препаратов:

• β-адреномиметики (допамин) являются препаратами выбора при острой сердечной недостаточности (ОСН), особенно на фоне гипотензии.

• Ингибиторы фосфодиэстеразы применяются исключительно при ОСН, т.к. применение их при ХСН достоверно повышает риск смерти пациентов.

Сердечные гликозиды

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек	Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Дигитоксин Digitoxinum	Таблетки по 0,0001 N.10	По 1 таблетке 1-2 раза в сутки
(Список А)
Дигоксин (ланикор) Digoxinum (Список А)	Таблетки по 0,00025 N.20, 50	По 1 таблетке 3-4 раза в сутки
	Ампулы 0,025% р-р по 1 мл N.10	В вену медленно по 1 мл с 10-20 мл 5 р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1-2 раза в сутки
Целанид (изоланид) Celanidum	Таблетки по 0,00025 N.30	По 1 таблетке 2-3 раза в сутки
(Список А)	Ампулы 0,02% р-р по 1 мл N.10	В вену медленно по 1 мл с 10-20 мл 5 р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1-2 раза в сутки
Настой травы горицвета Inf.herbae Adonidis vernalis (Список Б)	В соотношении 1:30 (из 6,0 – 180 мл)	Внутрь по 1 столовой ложке настоя 3-4 раза в день до еды
Строфантин К Strophanthinum K (Список А)	Ампулы 0,025% р-р по 1 мл N.10	В вену медленно 0,5-1 мл с 10-20 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в сутки
Коргликон Corglyconum (Список А)	Ампулы 0,06% р-р по 1 мл N.10	В вену медленно по 0,5-1 мл с 10-20 мл 5 р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида 1 раз в сутки

Препараты для лечения и профилактики интоксикации сердечными гликозидами

Унитиол Unithiolum (Список Б)	Ампулы 5% р-р по 5 мл N.10	В мышцу по 5-10 мл 3-4 раза в сутки
Калия хлорид Kalii chloridum	Порошок	Внутрь в виде 10% р-ра по 1 столовой ложке 3-4 раза в сутки
	Ампулы 4% р-р по 50 мл N.10	В вену капельно в виде 0,5% р-ра в 5% р-ре глюкозы, 0,9% р-ре натрия хлорида или в воде для инъекций (до 500 мл)
Аспаркам (панангин) Asparcamum (Список Б)	Официнальные таблетки (драже) N.50, содержащие калия и магния аспарагинаты	Внутрь по 1-2 таблетки (драже) 3 раза в день
	Ампулы по 10 мл N.5	В вену медленно с 20-30 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида; В вену капельно с 250-500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра натрия хлорида

---

Кардиотонические средства негликозидной структуры

Название препарата, его синонимы, условия хранения и порядок отпуска из аптек	Форма выпуска (состав), количество препарата в упаковке	Способ назначения, средние терапевтические дозы
Дофамин Dofaminum (Список Б)	Ампулы 0,5% и 4% р-р по 5 мл N.10	В вену капельно содержимое ампулы с 125-400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы
Добутамин гидрохлорид Dobutamini hydrochloridum (Список Б)	Флаконы 1,25% р-р по 20 мл	В вену капельно с 250-500 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы
	Ампулы 5% р-р по 5 мл N.10
Амринон Amrinonum (Список А)	Ампулы 0,5% р-р по 20 мл N.10	В вену капельно в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ра глюкозы согласно прилагаемой инструкции

Противоаритмические средства

Аритмия – типовая форма патологии сердечной деятельности, характеризующаяся нарушением частоты и генерации импульсов возбуждения и/или последовательности активации предсердий и желудочков

Схема 2. Причины аритмий

Особенности электрофизиологии сердечной мышцы.

Потенциал покоя (ПП) – разность электрических зарядов между внутренней (отрицательно заряженной) и наружной (положительно заряженной) поверхностью клеточной мембраны. В физиологических условиях составляет от -80 до -90 мВ.

Потенциал действия (ПД) – изменение напряжения на клеточной мембране во время прохождения через нее нервного импульса. Фазы ПД:

1. Фаза 0 или фаза деполяризации. Обусловлена быстрым поступлением в клетку положительно заряженных ионов Na⁺ через трансмембранные натриевые каналы. Заряд мембраны изменяется от -90 до +30 мВ.

2. Фаза 1 или ранняя быстрая реполяризация. Обусловлена быстрым входом в клетку отрицательно заряженных ионов Cl^-.

3. Фаза 2 или плато реполяризации. Обусловлена входом внутрь клетки положительно заряженных ионов Ca²⁺ через медленные кальциевые каналы и выходом из клетки положительно заряженных ионов К⁺.

4. Фаза 3 или медленная фаза реполяризации. Обусловлена активизацией Na⁺-, К⁺-АТФазы в мембране клетки, которая удаляет из нее ионы натрия и обеспечивает в клетке концентрацию ионов калия. Заряд мембраны восстанавливается до -90 мВ.

5. Фаза 4 или фаза покоя (диастолический потенциал). Активное движение ионов через мембрану отсутствует (кроме клеток, обладающих свойством автоматизма).

Классификация препаратов для лечения тахиаритмий по V. Williams в модификации D. Harrison (по механизму действия и электрофизиологическим особенностям):

Класс I (мембраностабилизаторы):

la – подавляют быструю фазу деполяризации, замедляют проведение возбуждения, удлиняют реполяризацию, снижают сократимость (хинидин, новокаинамид, аймалин, дизопирамид);

lb – снижают автоматизм эктопических очагов, ускоряют реполяризацию, уменьшают рефрактерность, не влияют на деполяризацию, проводимость и сократимость (лидокаин, мексилетин, дифенин);

---

lc – значительно подавляют 0 фазу деполяризации, мало влияют на реполяризацию, существенно замедляют проведение возбуждения (флекаинид (аллапинин), пропафенон (ритмонорм), этмозин, лаппаконитин).

Класс 2 (β-адреноблокаторы): пропранолол, атенолол, метопролол.

Класс 3 (блокаторы калиевых каналов), удлиняют фазу реполяризации: амиодарон, бретилий, соталол.

Класс 4 (блокаторы медленных кальциевых каналов): верапамил, дилтиазем.

Кроме перечисленных средств, в клинической практике при тахиаритмиях используются и другие препараты, обладающие антиаритмическими свойствами, — сердечные гликозиды (используются только при наджелудочковых нарушениях ритма сердца), аденозин (используется для купирования наджелудочковой пароксизмальной тахикардии), средства, содержащие калий и магний (обладают умеренной эффективностью).

Группы препаратов, применяющиеся для лечения брадикардий/брадиаритмий:

1. М-холиноблокаторы

2. Адреномиметики

Необходимо помнить, что все противоаритмические препараты обладают проаритмогенным действием.

Антиаритмические препараты класса IА

Препараты: хинидин, прокаинамид (новокаинамид), дизопирамид (ритмилен), аймалин (гилуритмал)

Механизм действия: блокируют быстрые натриевые каналы, а также трансмембранные калиевые каналы.

Электрофизиологические эффекты:

1. замедление фазы 0 ПД (деполяризации) → замедление проведения импульса → удлинение ПД

2. угнетение спонтанной деполяризации (фаза 4) в синусовом узле, волокнах Пуркинье и эктопических очагах

3. удлинение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости

4. удлинение фазы реполяризации

5. увеличение рефрактерного периода

Препараты данной группы обладают М-холиноблокирующим эффектом

Изменения ЭКГ: увеличение длительности интервалов PQ и QT, в высоких дозах – уширение QRS.

Показания к применению:

1. наджелудочковые и желудочковые аритмии

2. лечение и профилактика пароксизмом мерцания и трепетания предсердий

3. лечение и профилактика наджелудочковых тахикардий

4. профилактика желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков

Основные побочные эффекты:

1. отрицательный инотропный эффект

2. проаритмогенный эффект

3. атриовентрикулярная блокада

4. волчаночноподобный синдром как результат образования антиядерных антител (для новокаинамида)

5. атропиноподобные эффекты (нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек)

6. гипотензия

Основные противопоказания:

1. атриовентрикулярная блокада II-III степени

2. блокада ножек пучка Гиса

3. тяжелая хроническая сердечная недостаточность

Антиаритмические препараты класса IВ

Препараты: лидокаин (ксилокаин),фенитоин (дифенин), пиромекаин, тримекаин (мезокаин), мексилитин.

Механизм действия: блокирование вхождение натрия в 4-ю фазу потенциала действия (ПД) и увеличение проницаемости мембран для ионов калия в 2-ю фазу ПД.

---

Электрофизиологические эффекты:

1. не влияют на скорость деполяризации

2. снижение длительности реполяризации → укорочение ПД

3. снижение автоматизма эктопических очагов, особенно в области ишемии

4. не влияют на автоматизм синусового и атриовентрикулярного узла

5. не влияют на сократимость миокарда (в терапевтических дозировках)

6. не влияют на атриовентрикулярную и внутрижелудочковую проводимость

Практически не обладают проаритмогенным действием

Изменения ЭКГ: укорочение интервала QT

Показания к применению:

1. желудочковая экстрасистолия

2. пароксизмальная желудочковая тахикардия

3. тахиаритмии при интоксикации сердечными гликозидами (дифенин).

Препараты данной группы малоэффективны при наджелудочковых аритмиях

Основные побочные эффекты:

1. токсическое действие на ЦНС (головокружение, тошнота, тремор/судороги, нарушения зрения и др.)

2. гиперплазия десен, эпидермальный некролиз (для дифенина)

Лидокаин отличается от других препаратов этой группы низкой токсичностью, меньшим числом побочных эффектов и отсутствием влияния на сократительную способность миокарда.

Антиаритмические препараты класса IС (резервные препараты)

Препараты: этацизин, пропафенон (ритмонорм), этмозин, флекаинид, лаппаконитин

Механизм действия: блокирование быстрых натриевых каналов → нарушение входа ионов натрия в клетку в фазу 0.

Электрофизиологические эффекты:

1. уменьшение скорости деполяризации

2. уменьшают спонтанную диастолическую деполяризацию

3. не влияют на скорость реполяризации

4. удлинение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости (особенно в системе Гиса-Пуркинье и в миокарде желудочкой)

5. удлинение рефрактерного периода дополнительных проводящих путей

Изменения ЭКГ: уширение длительности интервала PQ и комплекса QRS, длительность интервала QT не изменяется.

Показания к применению:

1. Пароксизмальная желудочковая тахикардия

2. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия

3. Пароксизмальная мерцательная аритмия и трепетание предсердий

4. Наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия

5. Аритмии при синдроме WPW

В настоящее время применение данной группы препаратов ограничено в связи частыми побочными эффектами на данные препараты, в том числе и выраженным аритмогенным действием

Основные побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект и проаритмогенное действие

Антиаритмические препараты класса II (β-адреноблокаторы)

Препараты: пропраноло (анаприлин, обзидан), метопролол, надолол, пиндолол, ацебутолол (сектраль).

Механизм действия: блокада β₁-адренорецепторов сердца. β-адреноблокаторы с мембраностабилизирующей активностью также блокируют натриевые каналы

Электрофизиологические эффекты:

1. уменьшение скорости спонтанной диастолической деполяризации → снижение автоматизма пейсмекерных клеток и эктопических очагов

2. замедляют синоатриальную и атриовентрикулярную проводимость

3. увеличивают рефрактерность атриовентрикулярного узла

4. оказывают отрицательное инотропное действие

5. не влияют на проводимость в системе Гиса-Пуркинье

---

Изменения ЭКГ: умеренное увеличение продолжительности интервала PQ.

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий

Побочные эффекты и противопоказания: см. тему «Лекарственные средства, влияющие на адренергическую систему»

Антиаритмические препараты класса lll (ингибиторы реполяризации)

Препараты: амиодарон (кордарон), бретилия тозилат (орнид), соталол

Механизм действия: блокируют калиевые трансмембранные ионные каналы → угнетение выхода ионов калия из клеток миокарда.

Электрофизиологические эффекты:

1. увеличение продолжительности потенциала действия

2. замедления реполяризации → увеличение эффективного рефрактерного периода

3. снижение способности к спонтанной диастолической деполяризации

Данные препараты обладают также антиадренергическим и мембраностабилизирующим действием.

Изменения ЭКГ: увеличение продолжительности интервала QT

Показания к применению: лечение наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, в том числе угрожающих жизни желудочковых аритмий и аритмий, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Амиодарон (кордарон). Является также неконкурентным блокатором α,β-адренергических и М-холинорецепторов, ингибирует связывание тиреоидного гормона с соответствующими рецепторами и превращение тироксина в трийодтиронин. Кроме антиаритмического обладает антиангинальным эффектом (увеличивает коронарный кровоток, уменьшает работу сердца), улучшает метаболизм миокарда в результате увеличения содержания в нем креатинфосфата и гликогена. Не влияет на сократимость миокарда и сердечный выброс. Наиболее частые побочные эффекты: глубокого интерстициального пневмонита, развитие амиодаронового тиреотоксикоза, фотосенсибилизация

Соталол. Обладает электрофизиологическими свойствами антиаритмических препаратов как II, так и III класса. Вызывает угнетение предсердно-желудочковой проводимости и сни­жение ЧСС (как и все β-адреноблокаторы), а также удлиняет рефрактерный период в предсердиях, желудочках и проводящей системе путем удлинения потенциала действия в кардиомиоцитах, что характерно для антиаритмических препаратов класса III.

Синтезированы соединения, которые избирательно блокируют К⁺ каналы, увеличивая длительность потенциала действия и ЭРП – «чистые» препараты III класса: ибутилид, дофетилид. Их применяют для конверсии мерцательной аритмии предсердий в синусовый ритм.

Антиаритмические препараты класса IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)

В клеточных мембранах выделяют рецептор-зависимые Са⁺² каналы (связанные со специфическими рецепторами) и потенциал-зависимые Са⁺² каналы. Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые. Различают несколько типов потенциал-зависимых кальциевых каналов: L, T, N. Применяемые в медицине блокаторы Са⁺² каналов блокируют кальциевые каналы L – типа. Они обнаружены в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блокаторы кальциевых каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное, противоатеросклеротическое действие.

---

Смотрите также файлы

• Философия.doc

• 5 Общий анализ крови студ.doc

• 20.Болезни ЖКТ (испр.) doc.doc

• 3_Myagkie_lek_formy.doc

• Bezvrednost_pitania.doc