Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней

«____» __________________ 20

Протокол № __________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятия со студентами

III курса

по пропедевтике внутренних болезней

Тема: Общий клинический анализ крови, мокроты и

плевральной жидкости.

Время: 3 часа

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

1.1. Цель занятия.

Научиться технике взятия крови для общего клинического анализа, собирания мокроты, взятия плевральной жидкости. Обучиться методике определения основных компонентов общего анализа крови, ознакомиться с лабораторными исследованиями мокроты и плевральной жидкости, клинической трактовке результатов общего анализа крови, анализов мокроты и плевральной жидкости.

1.2. Мотивация для усвоения темы.

Полное обследование пациента предполагает использование основных (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов исследования. При постановке диагноза приоритет следует отдавать результатам расспроса и физикальных исследований, однако при ряде заболеваний решающую роль могут играть данные вспомогательных, в частности, лабораторных исследований. Поэтому правильный выбор необходимого объема лабораторных диагностических тестов и углубленное их клиническое толкование во многом предопределяют успех и своевременность постановки диагноза, выбор терапии, контроль за ее эффективностью.

1.3. Требования к исходному уровню знаний.

Студент должен знать.

1. Технику взятия крови для общего клинического анализа.

2. Методику определения основных компонентов общего анализа крови: количества гемоглобина, скорости оседания эритроцитов, количества эритроцитов, индексов красной крови – среднего содержания гемоглобина в одном эритроците и цветового показателя, гематокрита, диаметра и осмотической резистентности эритроцитов, количества тромбоцитов и ретикулоцитов, количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

3. Методику сбора мокроты.

4. Технику проведения плевральной пункции.

5. Методику проведения проб Ривальта и Лукерини.

6. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

Студент должен уметь.

1. Давать клиническую трактовку результатов общего анализа крови.

2. Проводить макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследования мокроты.

3. Проводить макроскопическое, физико-химическое и бактериологическое исследование плевральной жидкости.

4. Давать клиническую оценку результатов лабораторного анализа мокроты и плевральной жидкости.

---

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Гистологические особенности клеток крови.

2. Нормальная физиология системы кроветворения.

3. Анатомия и гистология верхних и нижних дыхательных путей.

4. Анатомические и гистологические особенности строения плевры.

5. Функции плевры.

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1. Техника взятия крови для общего клинического анализа.

2. Методика определения концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов. Расчет индексов красной крови: цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Диагностическое значение. Гематокритное число.

3. Методика определения осмотической резистентности эритроцитов и диаметра эритроцитов. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Диагностическое значение.

4. Методика определения количества лейкоцитов.

5. Методика определения количество тромбоцитов. Диагностическая трактовка.

6. Методика сбора мокроты.

7. Исследование мокроты макроскопическое, микроскопическое, бактериоскопическое. Понятие о бактериологическом методе исследования мокроты.

8. Техника проведения плевральной пункции.

9. Лабораторное исследование плевральной жидкости: макроскопический, микроскопический, физико-химический и бактериологический анализ. Методика проведения проб Ривальта и Лукерини. Отличительные признаки экссудата и транссудата.

11. Бронхоскопия. Методика проведения. Понятие о биопсии бронхов и легких.

4. Практическая часть занятия.

1. Клиническая трактовка результатов общего анализа крови (см. ход занятия, п.2-5).

2. Проведение макроскопического, микроскопического, бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты (см. ход занятия, п.7).

3. Проведение макроскопического, физико-химического и бактериологического исследования плевральной жидкости (см. ход занятия, п.9).

4. Клиническая оценка результатов лабораторного анализа мокроты и плевральной жидкости (см. ход занятия, п.7,9).

5. Ход занятия.

В ходе занятия обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия и отрабатываются практические навыки (п.4.).

1. Техника взятия крови для общего клинического анализа.

Взятие крови для общего клинического анализа крови производят путем укола в мякоть IV пальца левой руки или мочку уха. Для укола палец обрабатывают ватным шариком, смоченным раствором антисептика, чаще всего септоцида. Укол лучше производить сбоку, где более густая капиллярная сеть, на глубину 2-3 мм в зависимости от толщины кожи. Кровь из ранки должна вытекать свободно, так как при сильном надавливании на палец возможно примешивание тканевой жидкости, приводящее к искажению результатов.

Не рекомендуется брать кровь сразу после физической и умственной нагрузки, приема медикаментов, физиотерапевтических процедур, диагностических манипуляций. Необходимо производить забор крови натощак. Повторные исследования желательно проводить в одни и те же часы, поскольку морфологический состав крови подвержен колебаниям на протяжении суток.

---

Для исследования гемограммы используют пробирочный метод взятия крови. Точная дозировка крови и разводящих жидкостей достигается с помощью калиброванных пипеток и дозаторов.

Общий клинический анализ крови включает определение следующих компонентов:

1) количество гемоглобина;

2) количество эритроцитов;

3) индексы красной крови (цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците);

4) скорость оседания эритроцитов (СОЭ);

5) гематокритное число;

6) осмотическая резистентность эритроцитов и их диаметр;

7) количество ретикулоцитов;

8) количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула;

9) количество тромбоцитов.

2. Методика определения концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и ретикулоцитов. Расчет индексов красной крови: цветовой показатель и среднее содержание гемоглобина в одном эритроците. Диагностическое значение. Гематокритное число.

Предложено много методов определения концентрации гемоглобина. Важнейшие из этих методов – колориметрические. Чаще колориметрируют цветные производные гемоглобина: хлорид гематина, цианметгемоглобин, карбоксигемоглобин и др. Концентрацию гемоглобина измеряют фотоэлектроколориметрами, приборами ГФ-2 и ГФ-3, гемоглобинометрами при автоанализаторах.

Унифицированным является цианметгемоглобиновый фотометрический метод. Он основан на превращении гемоглобина в цианметгемоглобин при добавлении к крови реактива (раствора Драбкина), содержащего железосинеродистый калий и цианид калия. Концентрацию цианметгемоглобина измеряют фотометрически, а расчет количества гемоглобина производят по калибровочному графику.

Гематиновый метод Сали основан на превращении гемоглобина при добавлении к крови хлористоводородной кислоты в хлорид гематина (хлоргемин) коричневого цвета, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию гемоглобина. В настоящее время этот метод не имеет широкого применения.

В норме концентрации гемоглобина составляет:

- у женщин 120 - 150 г/л;

- у мужчин 130— 160 г/л .

Увеличение концентрации гемоглобина наблюдается у людей, живущих в условиях высокогорья, при обезвоживании у работников горячих цехов, после обильной рвоты и при диарее, при массивных ожогах, при эритремии и др.

Уменьшение концентрации гемоглобина наблюдается при анемиях, а так же при обильном употреблении жидкости, гемодилюции лекарственными инфузионными средствами и др.

Определение количества эритроцитов крови выполняется следующими методами:

1. Подсчет эритроцитов в счетной камере с сеткой Горяева.

Принцип метода: в строго определенном объеме каме­ры подсчитывают под микроскопом клеточные элементы, а затем производят перерасчет полученного результата на 1 мкл крови. С целью уменьшения количества клеток, подлежащих подсчету, кровь предварительно разводят в смесителях или пробирках.

---

Оборудование и реактивы:

1. смесители (меланжеры) или пробирки для разведе­ния крови;

2. 3 % раствор хлорида натрия или жидкость Гайема для разведения эритроцитов (ртути хлорид - 0,5 г; натрия сульфат - 5,0 г; натрия хлорид - 1,0 г; вода дистиллиро­ванная - до 200 мл);

1. счетная камера Горяева;

3. микроскоп.

Смесители представляют собой капиллярную пипетку с резервуаром, содержащим бусинку, способствующую смешиванию крови с жидкостью для разведения. На сме­сителе нанесены метки: одна - 0,5, другая - перед входом в резервуар - 1,0, третья - у выхода из ампулы - 101. При набирании крови в пипетку до метки 0,5 она будет разве­дена в 200 раз, до 1,0 - в 100 раз.

Счетная камера представляет собой стеклянную плас­тинку с выгравированной или наклеенной сеткой Горяе­ва. Обычно на одной пластинке имеются две сетки, разде­ленные между собой глубокой канавкой, что позволяет ис­пользовать одну сетку для подсчета эритроцитов, а другую - для подсчета лейкоцитов. По краям сеток находятся воз­вышения, к ним притираются покровные стекла, которые образуют верхнюю границу камеры. Притирать покров­ные стекла нужно очень плотно до появления радужных колец (так называемых колец Ньютона), ибо только в этом случае будут соблюдены необходимые высота (1/10 мм) и объем счетной камеры. Сетка Горяева имеет 225 больших квадратов (15 х15), 25 из которых раз­делены на малые, по 16 в каждом. Каждая сторона малого квадрата равна 1/20 мм, а так как высота камеры состав­ляет 0,1 мм, то объем счетной камеры, ограниченной од­ним малым квадратом, будет равен 1/4000 мм³.

Ход исследования: в сухую чистую пробирку или сме­ситель отмеривают раствор хлорида натрия или жидкость Гайема. Пипеткой от гемометра Сали набирают кровь из пальца, вытирают кончик пипетки марлей или фильтро­вальной бумагой, выдувают кровь на дно пробирки с жидкостью для разведения. Подготавливают камеру Горяева. Затем концом круглой стеклянной палочки или пастеровской пипеткой наносят каплю разведенной кро­ви на среднюю пластинку камеры у края покровного стекла.

Интерпретация полученных данных. Подсчет эрит­роцитов производят спустя 1-2 мин после заполнения ка­меры (когда эритроциты осядут на дно камеры) при малом увеличении микроскопа (объектив 8х, окуляр - 10х или 15х) и при затемненном поле зрения (при опущенном кон­денсоре или прикрытой диафрагме). Считать эритроциты необходимо в 5 больших квадратах, т. е. в 80 маленьких, расположенных по диагонали. Подсчету подлежат все эритроциты, лежащие внутри малого квадрата, и те, кото­рые находятся на левой и верхней линиях. Эритроциты, расположенные на правой и нижней линиях, не считают, так как они будут учтены в следующем квадрате.

Количество эритроцитов в 1 мкл (мм³) крови высчиты­вают по следующей формуле:

Х=(А х 4000 х В)/Б,

где X - количество форменных элементов в 1 мкл крови; А - количество форменных элементов, сосчитанных в опреде­ленном количестве малых квадратов (для эритроцитов - в 80); Б - количество сосчитанных малых квадратов (80); В - степень разведения крови (для подсчета эритроцитов -100 или 200); 4000 - величина, умножая на которую, мы получаем количество клеток в 1 мкл (1 мм³), так как объ­ем 1 маленького квадрата равен 1/4000 мм.

---

Для перевода в систему СИ (пересчет на 1 л крови) по­лученную цифру умножают на 10⁶ (или количество целых единиц умножают на 10¹²).

Методика подсчета эритроцитов в счетной камере дос­таточно точна (ошибка может достигать 2,5 %), но весьма трудоемка. Ошибки могут быть обусловлены: образовани­ем сгустка, недостаточным количеством подсчитанных квадратов, несоблюдением условий, обеспечивающих правильную высоту счетной камеры (притирание покров­ных стекол без образования радужных колец), неравно­мерным заполнением камеры (образование пузырьков воздуха), подсчетом эритроцитов без выжидания 1-2 мин (эритроциты не успевают осесть и результат оказывается заниженным), плохо вымытыми смесителем и счетной ка­мерой, недостаточной квалификацией лаборанта, выпол­няющего исследование.

2. Фотометрический метод подсчета количества эритроцитов – основан на фотометрическом измерении степени погашения света определенных длин волн взвесью эритроцитов. Процент задержанного света прямо пропорционален числу эритроцитов. Для этого используют приборы типа эритрогемометров и электрофотоколориметры.

3. Электронно-автоматический метод. Используются приборы автоматического счета частиц крови, работающие по импульсному и сцинтиляционному принципу (счетчики «Целлоскоп» и «Культер», автоанализаторы «Техникон»).

Нормальное количество эритроцитов:

- у женщин 3.7 – 4.7 х 10¹²/л;

- у мужчин 3,9 - 5,1 х 10¹²/л.

Увеличение количества эритроцитов наблюдается:

1) при эритремии (абсолютный первичный эритроцитоз);

2) при гипоксии: обструктивная вентиляционная недостаточность, при наличии альвеолярно-капиллярного блока – фиброзирующий альвеолит и легочные васкулиты, врожденные пороки сердца с шунтом справа налево и др;

3) при гемоглобинопатиях (наследственные заболевания, характеризующиеся наличием в эритроцитах аномальных гемоглобинов);

4) при вторичных абсолютных эритроцитозах, связанных с повышенной продукцией эритропоэтинов (рак почек, гидронефроз и поликистоз почек, рак печени и др.);

5) при вторичных абсолютных эритроцитозах, связанных с избытком адренокортикостероидов или андрогенов (феохромоцитома, синдром / болезнь Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм);

6) при относительных эритроцитозах вследствие обезвоживания, стрессов, алкоголизма, повышенной физической нагрузки, проживания в условиях высокогорья и др.

Уменьшение количества эритроцитов характерно для анемий различного происхождения. От истинной анемии, характеризующейся абсолютным уменьшением эритроцитарной массы, нужно отличать анемию (эритроцитопению) вследствие гидремии (снижение гематокрита из-за увеличения объема плазмы).

Уменьшение количества эритроцитов (анемия, эритроцитопения) наблюдается при постгеморрагических анемиях, анемиях вследствие недостаточного кровеобразования (железодефицитная, витамин-В12- и фолиеводефицитная), анемиях в результате усиленного распада эритроцитов (гемолитические), железоперераспределительных и метапластических (при опухолевых заболеваниях крови) анемиях и др.

---

Смотрите также файлы

• 20.Болезни ЖКТ (испр.) doc.doc

• 3_Myagkie_lek_formy.doc

• Bezvrednost_pitania.doc

• 5_Ekzamen_propedy 2012.doc

• 2_Ekzamen_farma вопросы 2012.doc