Местная анестезия

Виды местной анестезии:

1. терминальная (поверхностная)

2. инфильтрационная

3. регионарная:

• проводниковая

• спинальная

• эпидуральная

• сакральная

Терминальная анестезия достигается нанесением раствора анестетика на слизистую оболочку путем смазывания, распыления или накалывания. При этом болевая чувствительность устраняется лишь в пределах слизистой оболочки, что и обусловливает возможность осуществления операций лишь на ней. Метод находит применение в отоларингологии, офтальмологии, стоматологии и при эндоскопических исследованиях. В настоящее время для терминальной анестезии используются анестетики амидной группы.

Инфильтрационная анестезия, варианты:

• послойная инфильтрация тканей на каждом очередном этапе операции

• метод «ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому»: после анестезии кожи и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в большом количестве в соответствующие фасциальные пространства операционной области. Таким путем в них формируют тугой инфильтрат, который распространяется на значительном протяжении по межфасциальным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое соприкосновение нервов с раствором анестетика обеспечивает эффективную блокаду. При этом действие анестетика на нервные пути проявляется не только в месте инъекции, но и на более или менее значительном расстоянии от него.

Проводниковая анестезия - регионарная анестезия, достигаемая подведением раствора местного анестетика непосредственно к нервному стволу или сплетению нервов проксимально от операционной области, которую они иннервируют.

Общие правила: 1) анестетик вводится периневрально, что достигается прекращением манипуляций иглой после первого проявления парестезии; 2) чтобы исключить попадание анестетика в сосуд, при подведении иглы к нерву систематически осуществлять аспирационную пробу; 3) в случаях использования адреналина добавлять его к раствору анестетика из расчета 1 : 200 000 непосредственно перед выполнением блокады; 5) строго соблюдать предусмотренную концентрацию раствора и не допускать превышения максимальной дозы анестетика;

Спинальную и эпидуральную анестезии называют центральными регионарными блокадами. Физиологические эффекты центральной блокады обусловлены прерыванием афферентной и эфферентной импульсации к висцеральным и соматическим структурам. Соматические структуры получают чувствительную (сенсорную) и двигательную (моторную) иннервацию, в то время как висцеральные структуры — вегетативную.

Спинальная анестезия: заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга.

Показания:

• оперативные вмешательства на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности;

• операции на нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника;

• вмешательства на верхних этажах брюшной полости (холецистэктомия и резекция желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня)

---

Противопоказания к проведению спинальной анестезии:

Абсолютные:

• сепсис, бактериемия, инфекция кожи в месте пункции;

• выраженная гиповолемия, коагулопатия, лечение антикоагулянтами;

• повышенное внутричерепное давление;

• несогласие больного.

Относительные:

• периферическая нейропатия, демиелинизирующее заболевание ЦНС;

• лечение гепарином в"мини-дозах", лечение аспирином или другими антиагрегантами;

• психоз или деменция, психологическая или эмоциональная лабильность, отсутствие контакта с больным;

• длительное оперативное вмешательство, неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства.

Методика спинальной анестезии:

Положение больного сидя или на боку. Если анестезиолог помещает свои руки на крылья подвздошных костей, то большие пальцы соединяются по средней линии между остистыми отростками L_IV-L_V. Для пункции выбирают тот промежуток, где четче всего пальпируются ориентиры, но не выше L_I. Кожу обрабатывают антисептиком непосредственно в месте пункции, а затем продолжают обработку круговыми движениями от центра к периферии. Операционное поле закрывают стерильным бельем и удаляют раствор антисептика с места пункции. На уровне выбранного межпозвоночного промежутка инфильтрируют кожу раствором местного анестетика. Иглу продвигают по средней линии под остистый отросток и параллельно ему, т. е. ориентируя ее слегка каудально. Пройдя через подкожный жировой слой, игла входит в надостистую и межостистую связки, что ощущается как сопротивление. Второе ощущение сопротивления появляется при перфорации желтой связки, и, наконец, при пункции твердой мозговой оболочки возникает последнее, третье тактильное ощущение — так называемая утрата сопротивления. Удачная пункция подтверждается свободным истечением цереброспинальной жидкости при удалении из иглы мандрена. Далее вводится расчетная доза местного анестетика, эффект наступает через 3-5 минут.

Осложнения спинальной анестезии.

• Головная боль: обусловлена дефектом твердой мозговой оболочки, приводящим к истечению цереброспинальной жидкости и снижению ее давления. Это приводит к смещению вниз структур ЦНС и сосудов, которые связывают твердую мозговую оболочку с черепом и стволом мозга. В результате. Самым важным фактором, который влияет на развитие постпункционных головных болей, является размер пункционной иглы: чем больше размер иглы, тем выше риск возникновения болей и их интенсивность. Консервативное лечение постпункционной головной боли - в течение первых 24 ч - прием жидкости (или в/в инфузия); анальгетики внутрь. Если эти меры неэффективны, можно предпринять эпидуральное пломбирование кровью. Иглу для эпидуральной пункции вводят в тот же межпозвоночный промежуток, где была выполнена пункция твердой мозговой оболочки. Из вены больного берут 15 мл крови и вводят через иглу в эпидуральное пространство, пока больной не ощутит давления в ушах или не будет введен весь указанный объем. Новый метод лечения постпункционной головной боли состоит в назначении кофеина внутрь или в/в.

• Менингит: с внедрением в практику специальных одноразовых игл и наборов частота развития менингитов значительно снизилась.

• Повреждение сосудов - повреждение кровеносных сосудов при спинальной анестезии сочетано с серьезными осложнениями, включая эпидуральную гематому вследствие кровотечения из эпидуральных венозных сплетений. Факторы риска включают коагулопатию и лечение антикоагулянтами.

• Повреждение нерва - во время пункции в субарахноидальном пространстве игла может вступить в непосредственный контакт с элементами конского хвоста или корешками спинномозговых нервов. С целью профилактики необратимого повреждения нерва следует ориентироваться на парестезии во время введения иглы.

• Высокая спинальная блокада - при блокаде грудных сегментов высок риск развития тяжелой артериальной гипотонии, выраженной брадикардии, дыхательной недостаточности. При устойчивой тяжелой артериальной гипотонии возникает гипоперфузия дыхательного центра продолговатого мозга, что приводит к апноэ. Апноэ — наиболее распространенное проявление высокой спинальной блокады. Лечение высокой спинальной блокады заключается прежде всего в обеспечении проходимости дыхательных путей и адекватного кровообращения. При гиповентиляции показана вспомогательная ИВЛ чистым кислородом, при развитии апноэ или утрате сознания — интубация трахеи и принудительная ИВЛ. Можно ожидать появления брадикардии и артериальной гипотонии. Для стабилизации артериального давления необходима массивная инфузия, опускание головного конца операционного стола и введение вазопрессоров. Препаратом выбора является эфедрин.

---

Эпидуральная анестезия.

В отличие от спинальной анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие ("все или ничего"), при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой.

Показания в основном те же, что и для спинальной анестезии:

• Операции на тазобедренном и коленном суставах - по сравнению с общей анестезией эпидуральная анестезия при операциях на тазобедренном и коленном суставах сочетана с меньшим риском тромбоза глубоких вен;

• Шунтирование при заболеваниях артерий нижних конечностей - эпидуральная анестезия при шунтировании сосудов нижних конечностей сопровождается большим увеличением кровотока дистальнее стеноза, а также меньшей частотой послеоперационной окклюзии сосудистого трансплантата;

• Послеоперационный период - введение через эпидуральный катетер местных анестетиков (в низких концентрациях), опиоидов, а также комбинаций этих препаратов с другими анальгетиками эффективно устраняет послеоперационные боли.

Противопоказания: распространяются все противопоказания к спинальной анестезии.

Методика эпидуральной анестезии:

Пройдя через подкожный жировой слой, игла проходит надостистую и межостистую связки, далее следует желтая связка, пройдя которую, игла попадает в эпидуральное пространство. Наиболее распространенным методом идентификации эпидурального пространства является методика «утраты сопротивления».

Методика "утраты сопротивления": проведение иглы через кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно находится в толще межостистой связки и ее можно продвигать вперед. Иглу с подсоединенным шприцем медленно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попадании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезапно легко продвигается вперед.

Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3-5 мл местного анестетика (например, лидокаина). Если тест-доза попала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60с частота сердечных сокращений увеличится на 20%. При инъекции в субарахноидалъное пространство в течение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

---

Осложнения эпидуральной анестезии.

Многие осложнения, наблюдаемые при спинальной анестезии, возникают и при эпидуральной.

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Определите возможные межостистые промежутки для безопасного выполнения пункции субарахноидального пространства.

Задание №2

Разработайте тактику интенсивной терапии при случайном внутрисосудистом введении МА.

9. Клинические задачи:

Задача №1

Мужчина, 32 лет, с привычным вывихом правого плеча доставлен в операционную для пластики капсулы плечевого сустава. Сопутствующих заболеваний нет. Больной предпочел регионарную анестезию. Анестезиолог решил провести блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа, использовав для этого 2% раствор лидокаина с адреналином в разведении 1 : 200 000. Применяли методику выявления парестезии. Возникла кратковременная парестезия на плече. После введения 15 мл раствора анестетика больной стал беспокойным и возбужденным, пожаловался на затрудненное дыхание. Сразу после этого развилось апноэ и пациент потерял сознание.

Каков предварительный диагноз? Каковы ожидаемые гемодинамические эффекты? Какие меры следует предпринять немедленно?

Задача №2

Анестезиолог выполнил позадилодыжечный блок пациенту, которому предстоит ампутация I пальца стопы по поводу большой незаживающей язвы. Блок выполнен безупречно, однако, в момент выполнения разреза пациент внезапно вскрикивает.

С чем связана неадекватность анестезии? Какие меры следует предпринять?

Тестовый контроль:

1. Практически горизонтальное положение имеют остистые отростки следующих позвонков:

1. шейных и грудных;

2. шейных и поясничных;

3. двух шейных и всех грудных;

4. средних поясничных и нижних грудных.

2. Спинной мозг у взрослого заканчивается на уровне:

1. L _I;

2. L_II;

3. Th _XII;

4. Th _XI.

3. Системная токсичность МА зависит:

1. от концентрации МА в плазме крови;

2. от концентрации МА вокруг нервного ствола;

3. от осмолярности раствора;

4. все ответы верны.

4. Местная токсичность МА зависит:

1. от концентрации МА в плазме крови;

2. от концентрации МА вокруг нервного ствола;

3. от осмолярности раствора;

4. все верно.

5. Продолжительность действия МА:

1. увеличивается при добавлении вазоконстриктора к раствору МА;

2. длительнее у МА эфирной группы;

3. длительнее у МА амидной группы;

4. снижается при плохой васкуляризации ткани.

6. Начало действия МА:

1. наступает быстрее при увеличении концентрации ионизированной (гидрофильной) фракции;

2. наступает быстрее при увеличении концентрации ненизированной (липофильной) фракции;

3. скорость наступления эффекта не зависит от степени ионизации МА;

4. наступает быстрее при увеличении концентрации МА.

7. Мощность МА зависит:

1. от жирорастворимости;

2. от количества атомов углерода в молекуле;

3. от водорастворимости;

4. от дозы МА.

---

8. К группе эфирных МА относятся:

1. кокаин;

2. лидокаин;

3. тетракаин;

4. бупивакаин.

9. К группе амидных МА относятся:

1. кокаин;

2. лидокаин;

3. тетракаин;

4. бупивакаин.

10. Виды местной анестезии:

1. терминальная (поверхностная);

2. инфильтрационная;

3. регионарная;

4. эндотрахеальная.

Ответы:

Задача №1

Диагноз:

Резкая декомпенсация состояния больного позволяет предположить, что при инъекции в межлестничный промежуток анестетик попал не в фасциальный футляр, а в иное анатомическое пространство. Близость позвоночной артерии существенно увеличивает риск интраартериальной инъекции и быстрого попадания анестетика непосредственно в мозг. Но при этом у больного развился бы большой эпилептический припадок, чего не было в данном случае. Другими структурами, расположенными сзади от плечевого сплетения в межлестничном промежутке, являются эпидуральное и субарахноидальное пространства. Острое развитие апноэ и быстрая утрата сознания после первых жалоб с высокой вероятностью позволяют предположить инъекцию анестетика в субарахноидальное пространство.

Эффекты:

Рабочим диагнозом является тотальная спинномозговая анестезия, поэтому можно ожидать быстрого развития полной медикаментозной симпатэктомии с возникновением глубокой артериальной гипотонии. Доминирует тонус блуждающего нерва, что приведет к выраженной брадикардии. Апноэ будет длительным, потому что блокада произошла на уровне сегментов С₃-С₅.

Лечение: Нужно немедленно прекратить инъекцию анестетика. Перевести больного в положение Тренделенбурга, начать внутривенную струйную инфузию жидкости, проводить ИВЛ 100 % кислородом. Перед интубацией необходимо проводить ИВЛ через лицевую маску, потому что полноценная оксигенация имеет временной приоритет над обеспечением проходимости дыхательных путей. Если вентиляция 100 % кислородом через маску затруднена или невозможна, то следует быстро выполнить интубацию трахеи; это вполне возможно, так как нет необходимости в применении миорелаксантов и гипнотиков. Кроме того, следует предупредить развитие симпатической блокады: вводят холиноблокатор в ваголитических дозах (атропин 2-3 мг) и вазопрессор, например эфедрин, 10-25 мг. Если брадикардия и артериальная гипотония не разрешаются сразу, то необходимо ввести 10-100 мкг адреналина

Задача №2

рН местных тканей, окружающих инфицированный большой палец, вероятно меньше 7.4. Большинство анестетиков, введенных в эту область, остается в ионизированной форме; они не способны проникнуть через нейрональную мембрану. Необходимо проведение более проксимального периферического нервного блока или спинальной анестезии.

Тестовый контроль:

1 – г;

2 – а;

3 – а;

4 – б;

5 – а,в;

6 – б;

7 – а, б;

8 – а, в;

9 – б, г;

10 – а.б,в.

---

Смотрите также файлы

• ChASTNAYa_PATOFIZIOLOGIYa_chast_3.doc

• Ист. мед. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ НОВОГО ВРЕМЕНИ.doc

• 19_Kardiotonicheskie.doc

• Философия.doc

• 5 Общий анализ крови студ.doc