Файл: 3_neigalacionnaya_obsch_anastesia (2).doc

Внутривенные анестетики широко используют для вводной анестезии, поскольку индукция данными препаратами протекает гладко и быстро, в отличие от большинства ингаляционных средств. Однако для достижения хирургического уровня наркоза и поддержания анестезии многие препараты необходимо применять в высоких дозах, которые обычно приводят к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, а пробуждение задерживается на несколько часов. Ввиду этих обстоятельств, данные препараты комбинируются с ингаляционными анестетиками и мышечными релаксантами. Данная учебно-методическая разработка посвящена вопросам фармакокинетики и фармакодинамики неингаляционных анестетиков, мышечных релаксантов, схемам комбинированного использования средств для наркоза.

Цель занятия

Ознакомиться с основами клинической фармакологии неингаляционных анестетиков, особенностями их применения в клинической анестезиологии. Изучить методики проведения многокомпонентной и комбинированной анестезии.

III. Задачи

Студент должен знать:

свойства идеального анестетика, пути введения неингаляционных анестетиков;
классификацию и клиническую фармакологию неингаляционных анестетиков, мышечных релаксантов;
компоненты общей анестезии;
методики проведения многокомпонентной сбалансированной анестезии, ее разновидностей: нейролептанальгезии, атаралгезии, тотальной внутривенной анестезии;

Студент должен уметь

обосновать выбор препаратов для внутривенной анестезии;
определить показания для проведения моно- и многокомпонентной анестезии;
обосновать выбор препаратов для многокомпонентной анестезии;
оценить эффективность проводимой анестезии;

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

Нормальная и патологическая физиология человека. Значение индивидуальных особенностей организма и его состояния для проявления действия лекарственных средств
Общая фармакология (рецепторы, распределение лекарственных средств в организме, биологические барьеры, биотрансформация, метаболизм лекарственных средств в организме);
Клиническая фармакология средств для ингаляционной анестезии.

V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, общей и клинической фармакологии для студентов мед ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

Бунятян, А.А. Анестезиология и реаниматология / А.А. Бунятян [и др ] Под общ. ред. А. А. Бунятяна. – М., Медицина. – 1997. – 565 с.;
Долина, О.А. Анестезиология и реаниматология/ О.А. Долина [и др ] Под общ. ред. О. А. Долиной – М., Медицина – 2008. – 574 с.
Лекционный материал.

Дополнительная литература

Морган-мл., Дж. Э. Клиническая анестезиология, книга первая / Дж. Э. Морган-мл., М. С. Мэгид: Пер. с англ. Под общей редакцией проф. А.А. Бунятяна, А.М. Цейтлина– М, «Издательство Бином» - 2005. – 431 с.;

Кулагин, А.Е. Основы клинической фармакологии для анестезиологов-реаниматологов / А.Е. Кулагин, В.В. Курек. Учебно-методическое пособие. - Мн.: БелМАПО, 2005.-45 с.
Курек, В.В. Неингаляционные анестетики / В.В. Курек, А.Е. Кулагин. Учебно-методическое пособие. — Мн.: БелМАПО, 2003. - 36 с.
Калви, Т.Н. Фармакология для анестезиолога / Т.Н. Калви, Н.Е. Уильямс. Пер. с англ. Под общей редакцией проф. В.М. Мизикова, А.М. Цейтлина. - М, «Издательство Бином»- 2007. – 176 с;
Дюк, Д. Секреты анестезии / Д. Дюк. Пер с англ. Под общей редакцией А.П.Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005.-522 с.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

Общая фармакология, пути введения лекарственных препаратов, всасывание
Распределение лекарственных средств в организме, биологические барьеры. Депонирование.
Биотрансформация. Метаболизм лекарственных средств в организме.
Механизм действия лекарственных средств, рецепторы, обратимость и избирательность.
Зависимость фармакотерапевтического эффекта от свойств лекарственных средств и условий их применения.
Значение индивидуальных особенностей организма и его состояния для проявления действия лекарственных средств.
Клиническая фармакология средств для неингаляционной анестезии.
Нейромышечный синапс и нервно-мышечная передача импульса
Механизм действия наркотических анальгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, побочные эффекты.

Вопросы по данной теме:

Понятие об «идеальном» неингаляционном общем анестетике
Классификация видов и методов неингаляционной общей анестезии: внутривенный, внутримышечный, внутрикостный, прямокишечный и др.
Клинико-фармакологическая характеристика неингаляционных анестетиков: барбитураты, пропофол, кетамин, нейролептики, атарактики, анальгетики.
Мышечные релаксанты, клиническое применение. Опасности, осложнения, их профилактика и лечение.
Комбинированные методы общей анестезии. Основные этапы комбинированной общей анестезии: период введения в анестезию, поддержания анестезии, период выведения. Комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами, нейролептанальгезия, атаральгезия.

Темы УИРС

Медикаментозная интраоперационная органопротекция.
Особенности применения мышечных релаксантов у детей и пожилых пациентов.
Анестетики, применяемые при множественной травме и других гиповолемических состояниях.
Применение внутривенных анестетиков в амбулаторной практике.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных.
Задачи, тестовый контроль.
Тематические пациенты.
Истории болезни пациентов и другая документация.
Инструкции по технике безопасности, асептике и антисептике.
Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Неингаляционная общая анестезия – вариант обезболивания, при котором анестетики попадают в организм неингаляционным путем.

Классификация неингаляционной общей анестезии:

внутривенная,
внутримышечная,
пероральная;
прямокишечная
внутрикостная,

Наибольшее значение из вышеперечисленных вариантов имеет внутривенная общая анестезия.

Клинический эффект неингаляционных (внутривенных) анестетиков зависит от концентрации препарата в ткани мозга. Любой введенный препарат довольно быстро перераспределяется из богато васкуляризированных тканей (мозг, сердце, почки) в мышцы и, наконец, в ткани бедные сосудами (жировая, костная). На фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, вводимых внутривенно, влияют:

процессы связывания с белками плазмы,
объем распределения препарата,
удельный вес различных тканей в организме,
величина сердечного выброса и его распределение,
метаболизм и экскреция,
скорость внутривенного введения.

Механизм действия до конца не изучен, считается, что основная точка их приложения - ретикулярная активизирующая система головного мозга. Все внутривенные анестетики хорошо растворяются в липидах и быстро проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Быстрота наступления их действия обуславливается скоростью прохождения ГЭБ и мозговым кровотоком (МК). Использующиеся в клинической практике внутривенные анестетики имеют как положительные, так и отрицательные свойства.

«Идеальный» внутривенный анестетик должен отвечать следующим требованиям:

иметь небольшой объем (до10 мл) необходимый для индукции в наркоз;
вызывать быстрое развитие клинического эффекта (за один кругооборот крови) и иметь короткую продолжительность действия;
быстро метаболизироваться без образования токсических метаболитов;
быть растворимым в воде, стабильным в водном растворе, химически стабильным;
не взаимодействовать с миорелаксантами;
быстрое восстановление исходного уровня сознания;
не вызывать высвобождения гистамина и анафилактических реакций;
не вызывать угнетения функции систем и органов (кроме угнетения ЦНС): сердечно-сосудистой, дыхательной, функции печени и почек, ЖКТ;
не иметь нежелательных побочных эффектов (тошнота, рвота, головная боль, видения);
не вызывать боль в месте инъекции и безопасность при случайном введении в артерию.

Все внутривенные анестетики по продолжительности действия можно разделить на:

I. Кратковременного действия (до 15 минут): пропофол, мидазолам

II. Средней продолжительности (до 20 минут): барбитураты, кетамин.

III. Длительного действия (до 60 минут): натрия оксибутират.

Пропофол (диприван)

Механизм действия: Не известен, но доказано, что имеет место ингибирование ГАМК-медиаторной трансмиссии, как и при действии бензодиазепинов.

Влияние структуры на активность. Пропофол используется (10 мг/мл) в виде эмульсии, содержащей соевое масло, глицерол и яичный лецитин. Не содержит консервантов, поэтому чрезвычайно важно соблюдать строгую стерильность при использовании препарата, по истечении 6 ч после открытия ампулы пропофол становится непригодным.

Фармакокинетика.

Распределение. Пропофол — высоко липофильное соединение, быстро распределяющееся в богато васкуляризированные органы, что обусловливает быстрое начало действия и его приемлемость для индукции в наркоз. Окончание эффекта связано с перераспределением препарата с одной стороны и быстрым печеночным и почечным клиренсом с другой. Метаболизируется в печени, конечный продукт экскретируется с мочой. Около 0,3% введенного препарата выделяется с мочой в неизмененном. Клиренс пропофола напрямую связан со скоростью печеночного кровотока. Вместе с тем, установлена возможность внепеченочного метаболизма, в этом процессе предполагают активное участие легких. Пропофол не обладает выраженной способностью к кумуляции.

Влияние на организм:

Сердечно-сосудистая система:

уменьшает ОПСС, сократимость миокарда, преднагрузку;
значительное снижение АД;
угнетает барорецепторный рефлекс;
отсутствие компенсаторной тахикардии в ответ на снижение АД.

Система дыхания:

вызывает депрессию дыхания, индукционная доза обычно вызывает апноэ;
угнетает рефлексы с дыхательных путей сильнее, чем тиопентал, что позволяет проводить интубацию трахеи и установку ларингеальной маски без миорелаксации.

Центральная нервная система:

снижает мозговой кровоток
снижает внутричерепное давление

Дозировка: У взрослых доза индукции в наркоз составляет 1,5-2,5 мг/кг, при внутривенном введении сон наступает через 20-40 сек, продолжительность действия около 5 минут. Доза поддержания анестезии у взрослых 4-15 мг/кг в час. Пробуждение протекает без возбуждения, ориентация восстанавливается сразу, отсутствует посленаркозная депрессия сознания. Является препаратом выбора при анестезии у больных в дневном стационаре, а также в случае подозрения на порфирию или злокачественную гипертермию.