г._______________

«____»__________200  г.

Объект____________________________________________________________

Проект____________________________________________________________

Наименование проверяемого прибора__________________________________

__________________________________________________________________

Техническая характеристика

Тип____________________________ Завод изготовитель _________________

Заводской №____________________ Пределы измерения__________________

Градуировка ____________________ Класс точности_____________________

Результаты стендовой поверки

Проверка производилась по___________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование контрольного прибора)

Тип______ №______ Класс точности__________________ Паспорт №_______

от «_____»_________________200  г.

Заключение по результатам стендовой проверки_________________________

Обнаруженные дефекты:_____________________________________________

_____________________________________________________________________

(подробно перечислить все обнаруженные дефекты)

Заключение о пригодности к монтажу__________________________________

__________________________________________________________________

(указать, какие работы необходимо произвести до монтажа)

Поверку произвели:

Представитель проверяющей организации______________________________

__________________________________________________________________

(подпись) (должность, фамилия, и.о.)

Представитель заказчика_____________________________________________

__________________________________________________________________

(подпись) (должность, фамилия, и.о.)