Файл: Понятие и виды государственных пенсий (Содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования).pdf

ВВЕДЕНИЕ

Система медицинского страхования, как социально­экономический институт, направлена на решение проблем и удовлетворение потребностей населения в защите своих экономических интересов. Эти интересы связаны в достижении баланса между наличием достойного уровня благополучия, здоровья и финансовыми затратами. Право на медицинское страхование, защиту и охрану со стороны государства гарантировано Конституцией Российской Федерации.

Актуальность темы социального стра­хования заключается в том, что каждый гражданин РФ обязан отчислять процент от своих доходов в Фонд обязательного соци­ального страхования, получая взамен право на материальное обеспечение в случае утра­ты трудоспособности, болезни, а также по возрасту.

Целью данной работы является изучение понятия и системы обязательного медицинского страхования, для достижения поставленной цели, были выделены следующие задачи:

- рассмотреть содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования;

- изучить принципы и виды социального страхования в РФ;

- рассмотреть гражданско-правовой аспект договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования;

- изучить систему обязательного медницкого страхования.

Объект исследования – медицинское страхование.

Предмет исследования – понятие и система обязательного медицинского страхования.

Структура работы состоит из введения, основной части, заключения и списка литературы.

Теоретической и методологической базой данной работы послужили труды российских и зарубежных авторов в области права социального обеспечения.

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ И ПРИНЦИПЫ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования

---

В настоящее систему медицинского страхования можно разделить на три части: государственная, страховая и частная. Государственная система существует за счет выделения денежных средств со стороны государства, чем обеспечивает бесплатную медицинскую помощь населению. Этой системе соответствует обязательное медицинское страхование. Страховая система осуществляет деятельность за счет участия граждан или работодателей в финансирование медицинских услуг. Этой системе соответствует дополнительное медицинское страхование. Частная система представлена медицинскими услугами медицинских учреждений, находящихся в частной собственности, где за себя платит пациент. Разница заключения договора физическим лицом при системе ДМС и частной системой в следующем. Во-первых, второй стороной по договору ДМС является страховая медицинская организация, при частной системе - сама медицинская организация. Во-вторых, в рамках договора ДМС гражданин получает фиксированную, существенно сниженную стоимость медицинских услуг, нежели в случае с частными медицинскими организациями. В-третьих, деятельность страховых медицинских организаций контролируется государством, а частных - нет.

Само понятие системы медицинского страхования можно рассматривать в двух смыслах. В узком смысле это процесс поступления денежных средств страховой компании, их распределение на медицинскую помощь и гарантии ее получения в рамках договора о страховании. В широком смысле система медицинского страхования это совокупность здравоохранения в целом и финансирование из специальных источников, фондов. В свою очередь фонды формируются за счет средств бюджета, налогов, взносов предпринимателей, работодателей, работников и т. д.

Система медицинского страхования представлена обязательным и добровольным медицинским страхованием.

Актуальная редакция закона содержит определение обязательного медицинского страхования как вида социального страхования, как систему мер государства по обеспечению гарантий, бесплатных для застрахованного, при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы^[1].

ДМС осуществляется также на основании программ по получении дополнительных медицинских услуг, не входящих в систему ОМС. Главной задачей ДМС является обеспечение высокого уровня медицинских услуг, не входящих в программу ОМС. ДМС реализуется за счет средств, полученных или непосредственно от граждан, или из средств работодателя, где это предусмотрено. При ДМС страховая медицинская организация сама устанавливает размер страховых взносов.

---

Главной целью ОМС является сбор страховых взносов и предоставление за счет них медицинской помощи всем гражданам. На основании этого система медицинского страхования - это и часть государственной системы социальной защиты населения, это и финансовый механизм обеспечения дополнительных медицинских услуг. В РФ сфера ОМС включает только медицинские услуги.

В систему обязательного медицинского страхования входит субъект (участники), объект, страховой случай, страховые взносы. Объектом является страховой риск, т. е. затраты на лечение по страховому случаю. Участниками системы медицинского страхования являются застрахованные физические лица, территориальный фонд как источник финансирования и контролирующий орган, местные органы власти как страхователи неработающих граждан, страховая медицинская организация как исполнитель, посредник между государством с населением и государством с медицинскими учреждениями. На уровне каждого субъекта формируется своя система здравоохранения, которая не должна противоречить общей системе медицинского страхования РФ. Подробное описание участников системы ОМС следующее^[2]:

• страхователи (для неработающего населения - государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан - предприятия, учреждения и организации, независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• застрахованные - все граждане РФ, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории РФ.

- Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС); политику Фонда определяет его Правление, в которое входят представители депутатского корпуса, органов исполнительной власти, финансовых организаций, здравоохранения, страхователей, страховщиков, медицинских ассоциаций, профсоюзов. Такой состав Правления позволяет, с одной стороны - максимально повысить контроль общественности за использованием средств обязательного медицинского страхования, прозрачность этого процесса, а с другой стороны - обеспечить согласованность в работе фонда с другими структурами;

• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право ока­зания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

Все участники - юридические лица связаны между собой определенными договорными обязательствами.

---

Так, между страхователем и страховщиком заключается договор в пользу третьих лиц - граждан - о страховании работающего (или неработающего) контингента граждан.

Между страховщиком и ЛПУ заключается договор о предоставлении лечебно-профилактической помощи застрахованным гражданам.

Между фондом и страховщиком заключается договор о финансировании деятельности СМО при выполнении программы обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации, участвующие в системе ОМС входят в состав профессиональных объединений и союзов страховщиков как общероссийского, так и регионального уровней.

Свобода членства и активная работа ассоциаций страховщиков позволяют решать многие вопросы и задачи кадровой подготовки страховщиков, совершенствовать нормативную и методическую базу медицинского страхования, преодолевать организационные трудности в становлении ОМС и развитии технологии проведения ОМС, разрешать правовые проблемы и разрабатывать законодательные проекты.

В отличие от других подотраслей социального страхования обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. В соответствии с законом государство обеспечивает за счет средств бюджета обязательное медицинское страхование неработающих граждан. Таким образом, фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет двух основных источников: платежей бюджета и взносов работодателей^[3].

Страхование неработающего населения. Страхователями являются правительства, органы государственного управления административно­территориальных образований, местная администрация. Вышеперечисленные структуры являются плательщиками страховых взносов, при этом местная администрация производит уплату страховых взносов за счет соответствующих бюджетов с учетом индекса цен. При недостатке средств местного бюджета страховые взносы дотируются за счет соответствующих бюджетов (порядок устанавливается Правительством РФ).

ДМС осуществляется также на основании программ по получении дополнительных медицинских услуг, не входящих в систему ОМС. Главной задачей ДМС является обеспечение высокого уровня медицинских услуг, не входящих в программу ОМС. ДМС реализуется за счет средств, полученных или непосредственно от граждан, или из средств работодателя, где это предусмотрено. При ДМС страховая медицинская организация сама устанавливает размер страховых взносов.

---

В систему добровольного медицинского страхования также входят страхователь, страховщик, объект, страховой случай, страховые взносы. Объектом является страховой риск. Страхователями являются либо сами физические лица, либо юридические лица и индивидуальные предприниматели для своих сотрудников, на основании заключенных договоров. Система ДМС позволяет гражданину защитить себя от внезапно возникших расходов, так как в договоре обязательно прописывается перечень медицинских услуг, лечебное учреждение и страховая сумма. Перечень медицинских услуг очень обширен, начиная от простой консультации и заканчивая семейным врачом и санаторно­курортным лечением. Стоимость соответственно зависит от этого перечня. При ДМС страхователь может выбирать страховую компанию, контролировать условия выполнения договора и т.д.

В России ведется активный поиск оптимальных систем оплаты медицинской помощи в системе МС, как одного из важнейших элементов повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Однако до сих пор не разработана система взаимосвязи способа оплаты медицинской помощи и способа формирования дохода медицинского работника.

Система ОМС пока не стала действенным инструментом повышения эффективности использования ресурсов, и прежде всего потому, что через нее проходит лишь 30% средств здравоохранения^[4].

Расширение финансовой ответственности системы ОМС - основа повышения эффективности всей системы здравоохранения. Но и сегодня, используя средства резерва финансирования предупредительных мероприятий, страховщики должны стимулировать развитие стационарозамещающих технологий и сдвиг большего объема медицинской помощи на более дешевый амбулаторный этап.

При формировании территориальной программы ОМС, закупке дорогостоящего оборудования должны проводиться экономические оценки медицинских технологий и инвестиций.

В основе ОМС лежат следующие основные организационно­экономические и правовые принципы:

1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода, имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включенных в государственную программу ОМС. Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на всех взрослых граждан с момента заключения с ними трудового соглашения, а также на детей.
2. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Для реализации государственной политики в области ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
3. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. Страховые взносы и платежи на ОМС перечисляются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при обращении за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависят от абсолютного размера взносов на ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип "богатый платит за бедного").

---