Файл: Понятие и виды государственных пенсий (Содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования).pdf

И.В. Тимофеев и Д.А. Лисовицкий основными принципами называют доступность и качество медицинской помощи, которые не нашли прямого (буквального) закрепления в тексте Конституции Российской Федерации. Но смысл категории "медицинская помощь" определяется ее взаимосвязью с такой конституционной ценностью, как здоровье, в фокусе конституционных норм оказывается прежде всего позитивное содержание, которое медицинская помощь призвана нести здоровью человека. Иначе говоря, медицинской помощи уже в ее конституционном понимании свойственна такая позитивная характеристика, как качество.

Главная цель медицинского страхования создать систему оказания качественных о доступных медицинских услуг всем гражданам.

1.2. Принципы и виды социального страхования в РФ

Обязательное социальное страхование - часть го­сударственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федераль­ным законом страхование работающих и неработающих граждан от возможного из­менения материального и (или) социально­го положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последст­вий изменения материального и (или) со­циального положения работающих граж­дан, а в случаях, предусмотренных законо­дательством РФ, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, трав­мы, беременности и родов, потери кор­мильца, а также наступления старости, не­обходимости получения медицинской по­мощи, санаторно-курортного лечения и на­ступления иных установленных законода­тельством РФ социальных страховых рис­ков, подлежащих обязательному социаль­ному страхованию.

Трансформация общественно-экономи­ческой системы России в начале 1990-х гг. создала для населения страны радикально новую ситуацию, которая стала характери­зоваться непривычно высоким уровнем со­циальных рисков: утраты места работы, по­вышением стоимости жизни, трудностями в получении надлежащей медицинской по­мощи и достаточного по объему пенсионно­го обеспечения. При этом реформирование экономики и социальной сферы, неблаго­приятная демографическая ситуация сов­пали по времени с обострением конкурен­ции на мировых рынках финансов и труда, возникновением и развитием такого фено­мена, как глобализация мировой экономи­ки, что в итоге усилило неблагоприятные последствия для населения страны и при­вело к значительным масштабам безрабо­тицы, снижению расходов на оплату труда и социальное обеспечение, медицину, обра­зование и культуру. Противодействовать возросшим по видам, уровню и последствиям социальным рискам прежняя социали­стическая система социальной защиты не могла, и прежде всего по причине отсутст­вия развитой системы социального страхо­вания. В СССР социальное страхование, в силу идеологических установок и организа­ции экономической жизни, играло незна­чительную и вспомогательную роль. Основ­ным институтом социальной защиты вы­ступало государственное социальное обес­печение, которое в новых условиях могло выполнять не главную, а дополняющую роль к социальному страхованию. С разви­тием многообразия форм собственности сфера государственного социального обес­печения и ее возможности резко сократи­лись. В этой связи в России с начала 90-х гг. на повестке дня, среди наиболее крупных вопросов государственной социальной по­литики, встала стратегическая задача по модернизации системы социальной защи­ты, адаптации ее к требованиям функцио­нирования рыночной экономики, форми­рования экономических, организационных и правовых механизмов социального стра­хования.

---

Решая эту задачу, исполнительные и законодательные органы страны в по­следние 12-15 лет разработали законода­тельную базу социального страхования, регламентирующую деятельность основных субъектов правоотношений в данной сфере, создали государственные внебюджетные социальные фонды: Пенсионный фонд Рос­сийской Федерации (ПФР), федеральный и региональные фонды обязательного меди­цинского страхования (ФОМС), Фонд соци­ального страхования Российской Федерации (ФСС) и Государственный фонд занятости (ГФЗ).

Основные акты, на которые опи­рается социальное страхование:

• Федеральный закон от 24.07.98 № 125-ФЗ «Об обязательном социаль­ном страховании от несчастных случаев на производстве и профес­сиональных заболеваний»;
• Федеральный закон от 16.07.99 №165- ФЗ «Об основах обязательного соци­ального страхования» - представляет собой «рамочный закон»;
• Федеральный закон от 15.12.2001 N 167-ФЗ (ред. от 01.12.2014) «Об обязательном пенсионном страхо­вании в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос­сийской Федерации» (с изменения­ми и дополнениями);
• федеральные законы о бюджетах го­сударственных внебюджетных фон­дов: пенсионного, медицинского и социального страхования.

Можно выделить следующие виды со­циального страхования в России:

• пенсионное страхование работаю­щих от социальных рисков - старости, ин­валидности и утраты кормильца (пока без подразделения на их подвиды); страховщи­ком выступает Пенсионный фонд Россий­ской Федерации;
• страхование временной утраты тру­доспособности (не совсем правильно име­нуемое как «социальное страхование»); страховщик - Фонд социального страхова­ния Российской Федерации;
• обязательное социальное страхова­ние от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; стра­ховщик - Фонд социального страхования Российской Федерации;
• медицинское страхование; страхов­щики - федеральный и региональные фонды обязательного медицинского страхования.

Можно отметить следующие виды страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию:

1. оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставле­нием застрахованному лицу необхо­димой медицинской помощи;
2. пенсия по старости;
3. пенсия по инвалидности;
4. пенсия по случаю потери кормильца;
5. пособие по временной нетрудоспо­собности;
6. пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;
7. пособие по беременности и родам;
8. ежемесячное пособие по уходу за ре­бенком до достижения им возраста полутора лет;
9. пособие по безработице;
10. единовременное пособие женщи­нам, вставшим на учет в медицин­ских учреждениях в ранние сроки бе­ременности;
11. единовременное пособие при рожде­нии ребенка;
12. пособие на санаторно-курортное ле­чение;
13. социальное пособие на погребение;
14. оплата путевок на санаторно-ку­рортное лечение и оздоровление ра­ботников и членов их семей.

---

Бюджеты фондов конкретных видов обязательного социального страхования ут­верждаются федеральными законами на каждый очередной финансовый год. Про­екты федеральных законов о бюджетах фондов конкретных видов обязательного социального страхования на очередной фи­нансовый год вносятся в Государственную думу Правительством РФ в установленном федеральным законом порядке. Особенно­стью бюджетов фондов обязательного со­циального страхования является то, что они не входят в состав федерального бюд­жета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Государственное регулирование подра­зумевает следующее:

• не допускается нецелевое расходо­вание денежных средств бюджетов обяза­тельного социального страхования;
• установлена ответственность долж­ностных лиц, допустивших нецелевое рас­ходование указанных денежных средств, в соответствии с законодательством РФ;
• за каждый конкретный финансовый год Правительством РФ вносятся на рас­смотрение в Федеральное собрание РФ отче­ты об исполнении бюджетов обязательного социального страхования, которые затем ут­верждаются федеральными законами;
• средства бюджетов фондов обяза­тельного социального страхования изъятию не подлежат.

Денежные средства обязательного со­циального страхования хранятся на счетах Центрального банка РФ, а также на счетах иных банков, перечень которых определя­ется Правительством РФ. Плата за банков­ские услуги по операциям со средствами обязательного социального страхования не взимается.

ГЛАВА 2. СИСТЕМЕ И ДОГОВОРНЫЕ ОТНОШЕНИЯ В ОМС

2.1. Гражданско-правовой аспект договорных обязательств в системе обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование - это одна из двух систем медицинского страхования, действующих в России.

Эта система, по сути, является государствен­ной системой социальной защиты интересов рос­сийских граждан в сфере охраны их здоровья, це­лью которой является обеспечение всем людям с российским гражданством возможности приобре­тения медицинское помощи за счет страховых средств.

---

Источником исполнения указанных обяза­тельств по страхованию являются средства от тру­доустроенных граждан, которые формируют бюд­жет для оплаты медицинского персонала и медика­ментов.

В основе правового регулирования отношений в сфере обязательного медицинского страхования лежит основной закон государства - Конституция, статья 41 которой определяет, что медицинская по­мощь в государственных и муниципальных учре­ждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюд­жета, страховых взносов, других поступлений^[5].

Правовые основы гражданско-правовых отно­шений в сфере обязательного медицинского стра­хования заложены также в Федеральном законе от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[6], со­гласно которому обязательное медицинское стра­хование является государственной мерой, гаранти­рующей обеспечение социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья.

Гражданско-правовые отношения в системе обязательного социального страхования, правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответствен­ность субъектов обязательного социального стра­хования, а также основы государственного регули­рования обязательного социального страхования определены в Федеральном законе от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного соци­ального страхования»^[7].

Отношения, связанные с обязательным меди­цинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Россий­ской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Основные гражданско-правовые аспекты обя­зательного медицинского страхования урегулиро­ваны Федеральным законом от 29.11.2010 № 326- ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[8].

Согласно главе 8 указанного правового акта в систему договоров в сфере обязательного медицин­ского страхования включены договор о финансо­вом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату меди­цинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Именно эти договоры являются правовыми ос­нованиями для реализации застрахованным лицом своего права на бесплатное получение медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

---

По договору о финансовом обеспечении обяза­тельного медицинского страхования страховая ме­дицинская организация обязуется оплатить меди­цинскую помощь, оказанную застрахованным ли­цам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного меди­цинского страхования, за счет целевых средств.

В структуру такого рода договоров в обяза­тельном порядке должны быть включены разделы об обязанностях и правах страховой медицинской организации, обязанностях территориального фонда.

Кроме того, установлены основания предо­ставления или отказа в предоставлении средств в адрес медицинской организации из ресурсов терри­ториального фонда и порядок такого рода взаимо­отношений.

Договор также должен содержать обязатель­ство участников расходовать средства в рамках це­левого назначения. За нарушение указанного прин­ципа договорные отношения должны определять ответственность сторон (штрафные санкции, обя­занность возврата).

При этом, перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обяза­тельного медицинского страхования^[9], тогда как Перечень санкций за нарушения договорных обяза­тельств^[10] устанавливается напрямую договором о финансовом обеспечении обязательного медицин­ского страхования.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Рос­сийской Федерации» определяет также особенно­сти прекращения договора о финансовом обеспече­нии обязательного медицинского страхования, по­следствия преждевременного расторжения и порядок передачи средств, не выплаченных участ­никами страховых отношений в рамках обяза­тельств по указанному договору^[11].

В структуру типовой формы договора о финан­совом обеспечении обязательного медицинского страхования включены следующие разделы: пред­мет договора, обязанности и права сторон, их ответ­ственность, срок действия договора и порядок его прекращения, расторжения, прочие условия, рекви­зиты и подписи сторон.

Важно отметить, что показатели деятельности страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации, объемы медицинской по­мощи, установленные по территориальной про­грамме обязательного медицинского страхования на соответствующий календарный период, пере­чень санкций за нарушение договорных обяза­тельств по договору установлены в качестве прило­жений к указанному договору (соответственно под номерами 1, 2 и 3).

---