Файл: Понятие и виды государственных пенсий (Содержание понятия «система медицинского страхования» как предмет научного исследования).pdf

Первые два приложения являются основой (ба­зой) для расчета норматива финансового обеспече­ния расходов на ведение дела по обязательному ме­дицинскому страхованию, а третье - устанавливает виды нарушений и санкции, применяемые в случае их выявления.

По договору на оказание и оплату медицин­ской помощи по обязательному медицинскому страхованию стороны берут не себя обязательства по оказанию медицинской помощи лицу, которое застраховано в рамках ОМС в пределах средств, предусмотренных территориальной программой ОМС (медицинская организация) и оплате этой ме­дицинской помощи (страховая медицинская орга­низация).

Существенными условиями такого рода дого­воров являются обязанности медицинской органи­зации и страховой медицинской организации, осо­бенности оплаты предоставленной медицинской помощи, ответственность за неоказание, несвоевре­менное оказание или оказание медицинской по­мощи ненадлежащего качества, за нецелевое ис­пользование выделенных средств.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию также как и договора о финан­совом обеспечении обязательного медицинского страхования возложена на федеральный орган ис­полнительной власти по согласованию с федераль­ным органом исполнительной власти, осуществля­ющим функции по нормативно-правовому регули­рованию в сфере страховой деятельности.

При этом для обязательного медицинского страхования размер интереса или его величину оце­нить не представляется возможным. Страховщики для решения указанной проблемы устанавливают размер страховой суммы, которая напрямую зави­сит от количеств страховых премий и их размеров.

В рамках договорных отношений по обяза­тельному медицинскому страхованию одной из сторон соглашения становится Фонд социального страхования, куда уплачивается 3,6% с заработной платы трудоустроенного человека. Другой сторо­ной становится заявитель, у которого имеются про­блемы со здоровьем.

Стороной договора являются страховщики: все лица, которые производят выплаты вознаграж­дения физическим лицам; компании; индивидуаль­ные предприниматели, физические лица, кто не признан в статусе индивидуального предпринима­теля; и предприниматель, который занимается част­ной практикой.

У договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхова­нию есть некоторые черты как договора возмезд­ного оказания услуг, а именно те, которые описы­вают возмезность при оказании медицинской услуги, так и признаки договора страхования.

---

Такого рода договор должен быть заключен при условии наличия договора о финансовом обес­печении обязательного медицинского страхования. Кроме того, расходы на его исполнение должны быть в пределах программы обязательного меди­цинского страхования. Также в нем должны содер­жаться сведения о застрахованных лицах, перечень оказываемых услуг и иные установленные законом условия, которые пересекаются с условиями дого­вора личного страхования, установленные в ст. 942 Гражданского кодекса Российской Федерации (да­лее - ГК РФ)^[12].

Таким образом, ввиду выявления признаков и договора оказания услуг и договора страхования договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию можно отнести к смешанным договорам.

При регулировании отдельных его характери­стик следует руководствоваться соответственно гл. 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (в части оказания услуг) и гл. 48 ГК РФ (в части стра­хования)^[13].

При этом нормы ГК РФ применяются к дан­ному договору в качестве общих норм постольку, поскольку не противоречат Закону об обязательном медицинском страховании.

Кроме этого, договор на оказание и оплату ме­дицинской помощи по обязательному медицин­скому страхованию относится и к договорам в пользу третьего лица.

Этот вывод напрашивается исходя из нормы ст. 430 ГК РФ, согласно которой устанавливается обязанность исполнять обязательства по договорам в пользу третьих лиц, а также требовать их каче­ственного исполнения.

Следует отметить, что в судебной практике были попытки отнести договор ОМС к категории тех, что содержат элементы договора в пользу тре­тьих лиц со всеми вытекающими из этого право­выми последствиями. В частности, такими, как не­возможность одностороннего отказа от исполнения договора и, как следствие, невозможность односто­роннего расторжения. Апелляционный суд в своем постановлении сделал вывод, что рассматриваемый договор является смешанным, так как содержит элементы договора возмездного оказания услуг и договора, заключенного в пользу третьего лица.

Наличие последних не позволяет страховщику в соответствии с п. 2 ст. 430 ГК РФ без согласия третьего лица (гражданина) расторгнуть договор, если иное не предусмотрено им, законом или дру­гими правовыми актами. Суд кассационной инстан­ции , отменяя постановление апелляционного суда, указал, что по своей правовой природе заключен­ный сторонами договор с учетом его наименования, содержания и смысла в целом является договором возмездного оказания услуг (медицинских услуг), правоотношения по которому регулируются нор­мами гл. 39 ГК РФ (п. 2 ст. 779 ГК РФ).

---

Анализ норм, регулирующих обязательное ме­дицинское страхование, показывает, что после за­ключения договора со страховщиком медицинское учреждение как субъект системы медицинского страхования, тем не менее, не является участником договора страхования. Напротив, предметом дого­вора является оказание медицинских услуг (меди­цинская помощь), соответственно, рассматривае­мый договор регулируется положениями гл. 39 ГК РФ.

Таким образом, при разрешении споров, свя­занных с исполнением, изменением и расторже­нием договора ОМС, необходимо применять нормы о возмездном оказании услуг в корреспон­денции с нормами об ОМС.

По своей сути такого рода договор является договором оказания медицинских услуг. Медицин­ская услуга характеризуется следующими призна­ками:

• объект воздействия - здоровье и жизнь па­циента;
• высокие требования к качеству ввиду отне­сения медицинской услуги к числу профессиональ­ных;
• факторы, оказывающие влияние на каче­ство услуги: квалифкация врача, оборудование;
• как вещь результат не появляется, услуга потребляется (принимается и оказывается) в ре­зультате ее предоставления;
• своеобразие оценки результата: даже ле­тальный исход при оказании медицинской услуги не всегда показатель качества ее предоставления^[14].

ГК РФ устанавливает принцип свободы дого­вора. Однако, заключение договоров в рамках обя­зательного медицинского страхования носит импе­ративный характер, что по своей сути означает ис­ключение из общего правила о свободе договора. То есть, участники гражданско-правовых взаимоот­ношений (территориальные фонды ОМС, страхо­вые медицинские организации, медорганизации, участвующие в реализации территориальной про­граммы обязательного медицинского страхования по обязательному медицинскому страхованию) обязаны заключить установленные законом дого­воры.

2.2. Система обязательного медницкого страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания^[15].

В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

---

Нормативно-законодательными актами, в которых заложены правовые основы системы ОМС являются Конституция РФ, Закон РФ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", редакция от 29.07.2018 N 268-ФЗ ^[16], ежегодно утверждаемая Правительством РФ Программа

государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Типовые правила обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счёт собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Поэтому систему обязательного медицинского страхования следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, обязательное медицинское страхование представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо отметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального страхования - и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках обязательного медицинского страхования предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утверждённая постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №1096. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые застрахованным в рамках ОМС на бесплатной основе.

К ним относятся:

• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
• амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации в целях проведения лечения и реабилитации, требующих стационарного режима.

---

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя. Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами. Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

---