Гонорейная инфекция и хламидиоз у женщин. Клиника и методы лечения. Особенности лечения беременных

ГОМБЕРГ М.А. Лаборатория вирусных урогенитальных инфекций, ЦНИКВИ, г. Москва

Современные методы диагностики,
терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций

      Инфекции, передаваемые половым путем, в частности, хламидийная и гонококковая, способны оказывать свое влияние на беременность на всех ее этапах: до ее наступления, являясь причиной развития вторичного бесплодия, а также после зачатия, приводя к развитию внематочной беременности и патологии беременности, родов и послеродового периода.
      Так, например, известно, что основной причиной внематочной беременности является сальпингит, а большинство случаев сальпингита связаны с инфекцией С.trachomatis и N.gonorrhoeae. В плане развития внутриутробной инфекции С.trachomatis и N.gonorrhoeae могут проникать от матери к плоду восходящим путем, приводя к развитию хориоамнионита. Самым частое послеродовое осложнение у рожениц - эндометрит. С.trachomatis и N.gonorrhoeae оказываются среди основных этиологических агентов таких послеродовых осложнений.
      Существует определенный алгоритм обследования и ведения беременных с подозрением на ИППП:
      1. Выявление групп риска путем опроса:
      - "паспортные" данные
      - методы контрацепции
      - наличие ИППП или ВЗМОТ в анамнезе
      - количество половых партнеров
      - половая активность.
      2. Обязательное обследование на гонорею, сифилис и хламидиоз (последнее просто необходимо в случае сли-зисто-гнойного цервицита, наличия НГУ у партнера, конъюнктивита или пневмонии у новорожденного)
      3. Определение наличия симптомов заболеваний, при которых высока вероятность ИППП:
      - дизурия
      - выделения из влагалища
      - преждевременное вскрытие плодных оболочек
      - лихорадка в родах.
      4. Обследование и наблюдение новорожденных, матери которых имеют риск ИППП.
      У женщин гонококк способен поражать все слизистые оболочки, выстланные цилиндрическим эпителием, поэтому вызванный гонококком процесс может развиваться в области цервикального канала, уретры, пара-уретральных желез, больших вестибулярных желез, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаза.
      Гонококковая инфекция у женщин проявляется выделениями из влагалища, дизурическими явлениями, болями внизу живота.
      До 50% случаев гонореи протекают у женщин бессим-птомно. Основные осложнения гонореи у женщин проявляются в виде воспалительных заболеваний тазовых органов, бесплодия, внематочной беременности, перигепатита.
      Диссеминация инфекции возникает менее, чем в 1% случаев и чаще у женщин, заразившихся от бессиптом-ных мужчин. Проявляется диссеминация в виде гнойного артрита, септицемии, лихорадки и сыпи на коже.
      Возможно также и поражения других мест, когда поражаются ротоглотка, конъюнктива глаза или прямая кишка. В таких случаях процесс, как правило, протекает бессимптомно или не имеет специфической симптоматики.
      В связи с этим при взятии материала для исследования на наличие N.gonorrhoeae обязательно указывается место забора материала.
      Гонококковая инфекция способна самым неблагоприятным образом влиять на течение беременности. Среди клинических проявлений у беременных с гонококковой инфекцией чаще всего диагностируются цервицит или вагинит, септический аборт, преждевременный разрыв плодных оболочек и послеродовая лихорадка. Значительно реже встречаются сальпингит (и то практически исключительно в 1 триместре) и диссеминированная гонококковая инфекция. Бессимтомное течение инфекции также встречается достаточно редко.
      Связь патологии беременности и родов с N.gonorrhoeae проявляется в возможном развитии на фоне этой инфекции внематочной беременности, самопроизвольного аборта, послеабортных воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов, раннего или позднего разрыва оболочек, развитии неонатального сепсиса.
      При обследовании на гонорею беременных существуют определенные особенности:
      1. Обследование проводится на любом сроке, но во второй половине беременности материал из цервикального канала берут с особой осторожностью без введения пинцета в канал
      2. Первое обследование проводится, как правило, при взятии на учет; второе - при сроке беременности 32 недели, последующие - по показаниям
      3. В родильных домах обследуются все роженицы без обменных карт и родильницы с осложненным течением послеродового периода.
      Среди факторов риска по выявлению N.gonorrhoeae у беременных можно выделить эпидемиологические и клинические.
      К эпидемиологическим факторам риска, при наличии которых рекомендовано повторное культуральное исследование на 36-38 неделе беременности, относят молодой возраст, отсутствие мужа, первую беременность, низкий уровень доходов, наличие ИППП (особенно - гонореи) в анамнезе.
      К клиническим факторам риска по наличию гонореи у беременных относят следующие:
      - преждевременное вскрытие плодных оболочек
      - лихорадка во время родов
      - септический аборт.

      
      Для лечения гонореи в настоящее время в качестве стандартных могут быть рекомендованны следующие схемы:

      
      Лечение неосложненной гонореи

      
      Рекомендованная схема:
         цефтриаксон (Роцефин) 250 мг в/м однократно

      
      Альтернативные схемы:
         офлоксацин 400 мг внутрь однократно
         ципрофлоксацин 500 мг внутрь однократно

      
      Лечение гонореи нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями

      
         цефтриаксон (Роцефин) 1 г в/м или в/в каждые 24 часа. Лечение необходимо продолжать не менее 24-48 часов после исчезновения клинических симптомов

      
      Лечения гонореи у беременных:
      При неосложненной инфекции у беременных рекомендуется назначать цефалоспорины или спектиномицин, которые используются однократно и обеспечивают не менее 95 % эффективности.
         цефтриаксон (Роцефин) 250 мг в/м однократно
         цефотаксим 1,5 г в/м однократно
         спектиномицин 2 г в/м однократно.
      При наличии хориоамнионита, согласно рекомендациям, больных следует госпитализировать с последующим назначением водорастворимого пенициллина в/в по 20 млн ЕД в сутки до признаков улучшения или ампи-циллина по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 7 дней.

      
      Лечение гонококковой инфекции новорожденных:
         цефтриаксон (Роцефин) 50 мг/кг массы тела (максимально 125 мг) в/м однократно
      Лечение офтальмии новорожденных проводят по идентичной схеме, но в течение двух-трех дней.

      
      Для контроля эффективности проведенной терапии гонореи у женщин существуют определенные критерии. Согласно существующим рекомендациям, первое контрольное обследование проводят через 7-10 дней после окончания лечения. При этом производится осмотр, бактериоскопия отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки. Возможно проведение комбинированной провокации с последующей бактериоскопией через 1-2-3 суток и бактериологическим исследованием через 2 или 3 суток.
      Второе контрольное обследование рекомендуют проводить во время ближайших месячных. При этом практикуется 3-х кратный забор материала из уретры, цервикального канала, прямой кишки для бактериоскопии.
      Во время третьего контрольного обследования, которое проводится сразу по окончании менструации делают комбинированную провокацию с последующим бактерио-скопическим (1-2-3 дни) и бактериологическим (2 или 3 сутки) исследованиями.
      Наряду с обследованием на гонорею проводят обязательный серологический контроль на сифилис в течение 3-х месяцев.
      При выявлении патологии при контрольных исследованиях наблюдают в течение 2-3 менструальных цикла.
      Следует отметить, что использование провокаций и многократных контрольных обследований для облегчения выявления гонореи в настоящее время оспаривается многими авторами, поскольку высокая эффективность современных методов лечения обеспечивает настолько высокий процент излечения, что как клиническая, так и экономическая целесообразность их проведения теряется.
      Согласно существующим правилам учета гонореи, этот диагноз может быть поставлен только при обнаружении гонококка с помощью бактериоскопического и/или бактериологического исследования. У детей и лиц старшей возрастной группы бактериологическое подтверждение обязательно. При выявлении гонореи заполняется форма № 089 у-93 ("Извещение") и отправляется в 3-х дневный срок в КВД по месту жительства, а копия - в органы сан-эпиднадзора. Кроме того, к обследованию и лечению привлекаются лица, бывшие в половом или тесном бытовом контакте с больным. Также подлежат обследованию дети (девочки) матерей, больных гонореей, а также девочки из дошкольных учреждений, у персонала которых выявлена гонорея. Больной персонал при этом отстраняется от работы.
      Хламидийная инфекция, также как и гонококковая, может сказываться на репродуктивной функции женщин на самых разных этапах. Эта инфекция может приводить к бесплодию, патологии беременности и родов, а также к послеродовым осложнениям у матери и новорожденных.
      Возможная роль хламидий при развитии женского бесплодия определяется тем, что хламидий способны вызывать поражение цервикального канала, эндометрия, маточных труб и яичников. Понятно, что инфекционный процесс в любом из этих мест способен приводить к бесплодию. ,
      Если беременность на фоне хламидийной инфекции все же наступает, то проблемы, связанные с этой инфекцией, могут отразиться на течении беременности, оказывая влияние как на процесс развития плода, так и на формирование воспалительных изменений в организме матери, приводящих впоследствии к осложнению родов и послеродового периода.
      По разным данным, C.trachomatis выявляют среди беременных в 2-18% случаев.
      Анализ факторов риска хламидийной инфекции у беременных показал, что достоверно чаще эта инфекция регистрировалась у молодых женщин (до 19 лет), а также у женщин, не состоящих в браке.
      Сам факт беременности способен отражаться на возможности обнаружения хламидий. Известно, что в 3-м триместре выявление хламидий облегчается вследствие расширения зоны эктопии шейки матки и изменения иммунного ответа.
      По сравнению с матерями, у которых С.trachomatis не обнаруживали, риск перинатальной патологии у беременных с выявленной хламидийной инфекцией оказался достоверно выше по следующим показателям:
      - снижение веса новорожденного
      - повышение смертности
      - преждевременные роды
      - преждевременное вскрытие плодных оболочек.
      Что касается послеродовых осложнений, то они встречаются у 30 - 60% женщин, у детей которых развился хла-мидийный конъюнктивит (косвенное указание на наличие хламидийной инфекции у матери).
      Эти осложнения у матери проявляются, главным образом, в виде послеродового эндометрита, а у новорожденного - в виде послеродового сепсиса.
      Лечение хламидийной инфекции у беременных и детей допускается только препаратами из группы макролидов, причем чем дольше история применения антибиотика, тем надежнее он считается с точки зрения назначения в таких случаях. Поэтому основными антибиотиками, которые применяются для лечения хламидийной инфекции у беременных, являются наиболее испытанные из макролидов:
         эритромицин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 10 дней беременным и по 30-50 мг/кг массы тела в сутки на срок до 14 дней при лечении новорожденных
         спирамицин по 3 млн ME 3 раза в сутки в течение 10 дней беременным и по 0,75 -1,5 млн ME в сутки детям.
      Для своевременного выявления и профилактики хламидийной инфекции у беременных и новорожденных следует руководствоваться следующими основными принципами:
      1. Обязательно обследовать всех беременных на С.trachomatis.
      2. Обследование должно проводиться в как можно более ранние сроки беременности.
      3. Учитывать, что обследование и лечение половых партнеров предупреждает возможные реинфекции у будущей матери.
      4. Помнить, что лучшим средством профилактики хла-мидийного конъюнктивита у новорожденных является эритромициновая мазь.
      5. Обратить внимание на то, что профилактика глазных осложнений у новорожденных не предупреждает возможности развития у них назофарингеальной инфекции или пневмонии.
      6. Знать, что лучшим путем профилактики послеродовых осложнений у матери и ребенка является своевременное выявление и лечение хламидийной инфекции во время беременности.
      
      

---

Таблица 1

Преодоление проблем в лечении гонореи

Проблема Тактика преодоления не применять применять Рост числа пенициллиназопродуцирующих штаммов гонококка (в регионах до 60%) пенициллины цефалоспорины, фторхинолоны, ко-тримоксазол развитие резистентности к фторхинолонам и спектиномицину фторхинолоны, спектимицин цефалоспорины гонорея у беременных и новорожденных тетрациклины, фторохинолоны пенициллины, спектиномицин, макролиды, цефтриаксон сопутствующая хламидийная инфекция пенициллины, цефалоспорины азитромицин внутрь однократно, или хинолоны длительно

      
      

Таблица 2

Влияние С.trachomatis на послеродовую патологию у матери

У 30-60% женщин, у детей которых развился хламидийный конъюктивит, встречаются послеродовые осложнения в виде: *послеродового эндометрита *послеродового сальпингита *послеродовой лихорадки *кровопотери свыше 300 мл

      
      

Таблица 3

Влияние С.trachomatis на плод

По сравнению с неинфицированными матерями, у беременных с выявленной хламидийной инфекцией достоверно повышен риск следующих форм перинатальной паталогии: *снижение веса новорожденного *повышения смертности плода *преждевременных или запоздалых родов *преждевременного разрыва плодных оболочек

      
      

Таблица 4

Частота и встречаемость возбудителей

Моно-инфекция - 43.5% Смешенная инфекция - 56.5% 83.8% - C.trachomatis 51.4% - HSV 25.7% - N.gonorrhoeae 10.8% - T.vaginalis 10.8% - Ur.Urealyticum

      
      

Таблица 5

Варианты лечения смешанных инфекций

Условные патогены* Истинные патогены Рекомендуемые схемы лечения N.gonorrhoeae C.trachomatis T.pallidum + + + цефтриаксон (Роцефин)в/м 500 мг ч/д, всего 5 инъекций + + + азитромицин внутрь 5 г/курс, 1-ый прием 1 г + + + + азитромицин внутрь 5 г/курс, 1-ый прием 1 г + + + офлоксацин внутрь по 600 мг/сут в теч. 10 дней азитромицин внутрь 3 г/курс, 1-ый прием 1.5 г + + + азитромицин внутрь 3 г/курс, 1-ый прием 1.5 г + + азитромицин внутрь 3 г/курс, 1-ый прием 1.5 г рокситромицин внутрь 300 мг/сут в теч. 10 дней Сочетание любых из указанных с T.vaginalis орнидазол (Тиберал) 500 мг 2 р. в сут в теч. 5 дней + соотв. терапия

---

      *Необходимость лечения условных патогенов (Ur.urealyticus, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis) определяется в зависимости от клинико-лабораторных показателей

http://ill.ru/cgi-bin/form.news.prn.pl?c_article=147

---

Смотрите также файлы

• ИХТИОЗ.doc

• Клинические симптомы в дерматовенерологии.doc

• Лимфомы кожи.doc

• МЕТОДИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИППП.doc

• Ошибки диагностики в дерматологии.doc