ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.01.2020
Просмотров: 1476
Скачиваний: 5
ОСНОВНЫЕ ЗВЕНЬЯ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА И ИСТОЧНИКИ ЕГО ОШИБОК
Чтобы поставить диагноз того или другого дерматоза, необходимо выяснить: 1) внешние признаки данного заболевания, т. е. его морфологическое выражение, 2) почву, на которой развились патологические явления (что поможет понять некоторые особенности дерматоза), 3) причину возникновения дерматоза, т. е. вредный агент или инфекционное начало, вызвавшее заболевание, 4) механизм, обусловливающий развитие патологических явлений (патогенез заболевания). Следует также обращать внимание на общий вид больного, его отношение к окружающим, т. е. на его соматическое и психическое состояние.
Для ответа на первый вопрос необходимо уметь хорошо и подробно описывать видимые патологические явления на коже, причем особое внимание нужно уделять первичному элементу как ответной реакции со стороны кожи в начале действия вредного агента; затем надо проследить эволюцию этого первичного элемента и установить, чем заканчивается патологический процесс: полным восстановлением нормальных соотношений видимых частей кожи или он останавливается на каком-то этапе болезненных изменений. При описании видимых проявлений заболевания важно указать их локализацию, взаимное расположение, т. е. группировку и количество высыпных элементов.
В описательной части диагноза следует по возможности избегать субъективизма, подробно, внимательно описывая все детали патологического процесса. Нельзя, однако, игнорировать и субъективные ощущения больного, Так как кожные заболевания чаще всего сопровождаются зудом, вызывающим расчесы, наличие или отсутствие расчесов позволяет сделать заключение, имеется ли зуд у больного или нет. Чтобы получить более точное представление о дерматозе в целом, нужно внимательно осмотреть весь кожный покров больного. Иногда на таких местах, на которые больной не обращал внимания, можно, таким образом, обнаружить первичные элементы, которые укажут на начало заболевания.
Эта клиническая часть диагноза далеко не всегда требует дополнительных методов исследования, и врач пользуется при этом осмотром, пальпацией и ощупыванием. В ряде случаев при осмотре мелких деталей можно прибегать к лупе (лупа обычно дает увеличение от 2,5 до 6 раз). При помощи лупы легче уточнить истинный характер первичного элемента, разобраться в его свойствах и в типе вторичных изменений (шелушение, корки, экссудат и т. п.).
Иногда необходимо пользоваться иглой и пинцетом. В элементе, напоминающем узелок, нередко с помощью иглы можно обнаружить наличие полости, иногда содержащей жидкость: значит, это — везикула или киста, а не узелок. Пинцет применяют для выяснения характера соединения корки или чешуек с подлежащими частями; удалив пинцетом корку, можно установить, какие изменения имеются под коркой — нарушение целости покрова или гиперемия. Это позволит судить о большей или меньшей глубине высыпного элемента.
Весьма важно производить осмотр больного в определенных условиях, способствующих возможно большей объективности. Лучше всего осматривать больного при рассеянном дневном свете, причем больной должен стоять против света, а врач — спиной к свету. Во избежание теней и ярких бликов, нарушающих равномерное освещение всех участков кожного покрова, яркий солнечный свет должен быть смягчен белой занавесью. При таком освещении создается возможность дать объективное описание имеющихся деталей, правильно определить оттенки высыпи и переходы одного цвета в другой. Если по условиям работы (вечерний прием) больного приходится впервые осматривать вечером при искусственном освещении, то в случае возникающих затруднений в диагнозе рекомендуется предложить больному прийти днем для 3 повторного осмотра.
Температура помещения, где производится осмотр, не должна быть ни слишком низкой, ни слишком высокой. Лучшей температурой является 16—17°. Слишком низкая температура может вызвать дополнительные изменения на коже, что препятствует объективной оценке имеющихся стойких патологических явлений (кожа может стать более бледной; вследствие спазма сосудов может появиться мраморность, маскирующая розеолезную высыпь и т. п.). При слишком высокой температуре возникают временные сосудистые явления, не свойственные стойким кожным изменениям при том или ином дерматозе (яркая окраска, избыточная потливость и др.).
Необходимо, чтобы кожа больного была освобождена от случайных наслоений; следует спросить больного, когда он мылся, и в случае необходимости повторно осмотреть его после очистки кожи.
Сопоставляя клинические наблюдения, врач стремится установить причину, вызвавшую заболевание. При описании любого дерматоза в специальных учебниках и руководствах всегда имеются указания, как можно разграничить определенные признаки высыпного элемента и его эволюцию с точки зрения этиологии дерматоза. Определение характера сыпи складывается из оценки цвета высыпных элементов, их консистенции, границ, взаимного расположения и даже локализации. Первичный элемент нередко бывает настолько характерным, что дает право без дополнительных исследований сделать вывод об этиологическом факторе, его вызвавшем. Например, фолликулярная пустула является настолько характерным признаком, что даже мало опытный дерматолог безошибочно узнает стафилококковую природу заболевания; основываясь на ряде признаков, обычно безошибочно ставят диагноз туберкулезной гранулемы, отличая ее от сифилитической, и т. п.
Однако нередко для решения вопроса об этиологии дерматоза следует прибегать к лабораторным исследованиям, чтобы обнаружить тот или иной микроорганизм; иногда необходимо установить свойства микроба, чтобы признать его возбудителем заболевания. В редких случаях приходится прибегать к эксперименту и таким путем установить этиологию дерматоза.
Самым трудным для практического врача является последний этап диагноза: выяснение ведущих условий возникновения патологических изменений и направления, в котором развертывается вся картина дерматоза, т. е. попытка поставить патогенетический диагноз. Для этого недостаточно видеть все изменения и оценить их особенности; у большинства больных необходимо изучить течение дерматоза, его последствия. Часто приходится прибегать к ряду трудно выполнимых в условиях поликлиники и даже дерматологической клиники электрофизиологических исследований, биохимических анализов и т. п. В общем нередко патогенез дерматоза скрыт даже от самого внимательного дерматолога; нередко ему остается лишь высказать свои соображения на основании имеющегося опыта или воспользоваться для объяснения его чисто теоретическими рассуждениями. Такие рассуждения, к сожалению, слишком часто являются гипотетическими или даже фантастическими и, конечно, к ним надо прибегать возможно реже. Все же при внимательной оценке всех особенностей кожи, общего характера высыпи, некоторых данных анамнеза и т. п. врач может высказать некоторые соображения относительно предполагаемого патогенеза. Так, заподозрив, что данный дерматоз является аллергическим, врач должен произвести кожные пробы для выявления аллергического состояния кожи. Наблюдение за ходом заболевания, быстротой его обратного развития в условиях устранения аллергена и, наконец, положительная реакция здоровой на вид кожи больного на минимальные разведения предполагаемого аллергена дадут полную уверенность в правильности такого предположения. Неврогенный патогенез дерматоза иногда очень легко установить, обнаружив на коже больного особые, так называемые «скальпированные» расчесы; следы нарушений целости кожи в виде треугольников, запятых и т. п. свидетельствуют о том, что больной сильно расчесывает кожу. Нельзя пройти мимо нарушений пигментации вокруг очага кожного поражения, нарушений роста волос, явлений гипер- или гипогидроза. Все эти симптомы совершенно отчетливо покажут врачу, что данный дерматоз обусловлен дистрофическими нарушениями. Дополнительные исследования чувствительности (температурной, болевой и тактильной) также помогут разобраться в неврогенном патогенезе дерматоза.
Таким образом, внимательное, последовательное, подробное изучение больного, оценка всех изменений его кожи дадут врачу много ценного материала не только для описательной части диагноза, но и для понимания этиологии заболевания, позволят более или менее правильно высказаться о его патогенезе. Многое в патогенезе даже наиболее изученных дерматозов нами еще не выяснено; несомненно, что лишь в контакте с теоретиками медицины мы сможем вскрыть некоторые неизвестные патогенетические моменты. Однако и практический врач в своей работе может многое почерпнуть из внимательного изучения кожного больного и подробного его обследования.
Заканчивая общие замечания о диагнозе, нужно сказать, что врач должен всегда обращать внимание на общий вид больного, его питание, настроение, наличие или отсутствие дегенеративных признаков. Нельзя рассматривать кожные проявления в отрыве от соматического и психического состояния. Примером может служить состояние больного при гипо- и авитаминозах. Это состояние характеризуется угнетением психики, подавленностью, безрадостным выражением лица. Такое состояние больного, помимо всех других признаков дерматоза, дает повод врачу-дерматологу заподозрить наличие гипо- или авитаминоза. При осмотре кожи обнаруживаются специфические изменения, свойственные данному состоянию:
наличие гиперкератоза фолликулярного типа в области седалищных бугров, больших вертелов, на локтях и коленях; особая окраска кожи—сероватогрязная, тусклая, с отчетливо выраженным фолликулярным рисунком.
Нельзя, например, не обратить внимания на тяжелое состояние больного пузырчаткой, даже при наличии еще немногочисленных высыпаний на коже; нельзя не запомнить подавленного настроения больных многоформной экссудативной эритемой. Как эти, так и другие проявления общего расстройства у страдающих кожными заболеваниями могут облегчить выяснение патогенетической сущности дерматоза. Конечно, многие кожные заболевания не затрагивают общего состояния, не влияют ни на питание больного, ни на соматическое его состояние, ни на психику. Часто кожное заболевание беспокоит больного только в косметическом отношении или в связи с теми неприятными переживаниями, которые оно доставляет при общении больного с коллективом. Несомненно, что наука о кожных заболеваниях должна пройти еще большой путь, чтобы вскрыть тесные взаимоотношения между отдельными частями организма и кожей. Нужны еще большие научные искания, чтобы уточнить и выяснить патологические явления, происходящие полностью или преимущественно в коже, и выделить такие дерматозы, в основе которых лежат нарушения, как всего организма, так и отдельных его частей. Но уже на современном уровне наших знаний необходимо учитывать влияние общих нарушений на кожу и стараться связать их с патологическими изменениями кожи.
На данном этапе наших знаний большое значение имеет разработка доступных клинике методов, которые помогли бы выяснить, какие функции кожи нарушаются при возникновении и развитии того или иного дерматоза. Это необходимо, прежде всего, для того, чтобы ответить на важный вопрос, всегда ли при дерматозах нарушаются функции кожи и можно ли найти какое-либо соотношение между нашим современным представлением о дерматозах и понятием о них с позиций функциональных нарушений?
Отсюда видно, что наши знания о дерматозах далеко еще не совершенны; вместе с тем нужно помнить, что это заболевания sui generis, и в настоящее время для дерматолога открываются широкие возможности оценить каждый дерматоз с различных точек зрения, что является отправным пунктом для постановки синтетического диагноза.
Переходим к разделу об ошибках диагностики в различных группах дерматозов, начиная с более простых, доступных точному определению.
Изложение всего содержания разбито на три раздела. Первым является раздел об ошибках клинической диагностики; этот раздел изложен строго по отдельным нозологическим группам. Второй раздел об ошибках этиологической диагностики содержит главным образом указания на те ошибки, которые могут возникнуть вследствие методических погрешностей и плохой организации лабораторной помощи клиницисту. Третий раздел — ошибки патогенетического диагноза — посвящен проблеме некоторых видов патогенеза и ошибок в отношении трактовки результатов исследования.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ
ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПИОДЕРМИИ
Клиника пиодермии многообразна, но отдельные формы их обычно легко распознаются в связи с тем, что пиодермия характеризуется как реакция кожи в виде образования гнойничков в ответ на внедрение пиококка. Однако от этого общего правила имеется много отклонений. Так, при хронически протекающих пиодермиях возможно возникновение диффузных воспалительных явлений или наслоение вторичных изменений и стойких вторичных нарушений—экскориаций, изъязвлений или язв; все это может сильно затушевать первичные элементы и сделать их мало заметными или совсем незаметными при клиническом наблюдении, особенно при стрептококковых пиодермиях, при которых основные элементы — фликтена или эктима — могут быть совершенно незаметны под наслоившимися вторичными изменениями. Особенностью стрептодермий является также их свойство часто сопровождаться экземоподобной реакцией, которая не всегда дает возможность быстро решить вопрос об экземоподобном дерматозе пиококкового происхождения. Во всех этих случаях обычно рекомендуют пользоваться некоторыми дополнительными клиническими признаками, свойственными пиококковому дерматозу; резкость границ, наличие вокруг основного очага первичных элементов явно пиококкового характера, локализация (конечности, соприкасающиеся кожные поверхности: под грудными железами у женщин, паховые складки, подмышечные впадины, кожа за ушными раковинами и т. п.; места, подвергающиеся наибольшему трению: наружные лодыжки, передняя поверхность голени). Иногда при пиодермии необычного типа диагнозу может, помочь обнаружение банального вида пиодермии на других участках кожного покрова. Необходимо также обратить внимание на участие в заболевании регионарных лимфатических узлов, которые при стрептококковых пиодермиях особенно часто увеличиваются.
Весьма затруднительно клиническое распознавание хронических пиодермии язвенного типа. Они проявляются нередко в виде небольших, но множественных язвенных поражений нижних конечностей и весьма часто приводят к ошибочным диагнозам, так как их принимают за язвы сифилитической или туберкулезной природы. Для пиодермии язвенного типа характерно наличие довольно обильного гнойного отделяемого на дне язв, приподнятые, подрытые, очень мягкие воспаленные края язв и незначительная глубина их. При длительном наблюдении и повторных осмотрах больного можно заметить развитие свежих высыпных элементов вполне определенного характера — небольшого, фолликулита, который на глазах наблюдателя может дать распад с развитием совершенно такого же язвенного поражения. Если принять во внимание, что язвенные поражения подобного типа обычно встречаются у пожилых людей, живущих в антисанитарных условиях, в темных сырых помещениях, то можно легко избежать ошибки диагностики. Нахождение стафилококка и реже стрептококка при исследовании гноя и свежих гнойничков в окружности язвенного поражения и обнаружение банальной реакции кожи при гистологическом исследовании с большим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов разрешают сомнения и помогают правильному диагнозу.