Файл: 107-1у.pdf

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК* 

 
Министерство здравоохранения 
Российской Федерации  

 
Код формы по ОКУД 
Код учреждения по ОКПО 
Медицинская документация 

Форма N 107-1/у 

Утверждена приказом 
Министерства здравоохранения 
Российской Федерации 
от 20 декабря 2012 года N 1175н 
(в редакции приказа Министерства 
здравоохранения Российской Федерации 
от 30 июня 2015 года N 386н) 

 
Наименование (штамп) 
медицинской организации 

РЕЦЕПТ 

(взрослый, детский - нужное подчеркнуть) 

" 

  " 

20  

г. 

 
Ф.И.О. пациента 

Возраст 

Ф.И.О. лечащего врача 

руб.  коп.  Rp. 
 

 
руб.  коп.  Rp. 
 

 
руб.  коп.  Rp. 
 

 
Подпись 
и личная печать лечащего врача 

М.П. 

Рецепт действителен в течение 60 дней, до 1 года  ( 

) 

(ненужное зачеркнуть) 

(указать количество месяцев) 

*  -  для  рецептурных  бланков,  изготовляемых  и  полностью  заполняемых  с  использованием  компьютерных 
технологий, вводятся дополнительные реквизиты (номер и (или) серия) и место для нанесения штрих-кода.