Файл: «Финансовые ресурсы фондов и ассоциаций»..pdf

• выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования;
• получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Благодаря новой системе (рис. 1.2.) застрахованные лица более не являются отчужденными от процесса принятия решения в системе ОМС.

ФФОМС

Страхователи

ТФОМС

Страховщики

ЛПУ

Застрахованные

ДО

ФФОМС

Страхователи

ТФОМС

Страховщики

ЛПУ

Застрахованные

ПОСЛЕ

Рисунок 2.1 - Схема процесса принятия решения в системе ОМС^[31]

Функции страховщиков (страховые медицинские организации, СМО) не заканчиваются лишь на выдаче полиса, а застрахованных - в получении полиса от СМО и услуг от ЛПУ. Страхователи в лице работодателей сейчас не решают вопрос, с какой страховой организацией заключить договор ОМС, какая организации будет обслуживать их сотрудников, это право перешло непосредственно к застрахованным.

Обязанностью СМО остается защита интересов застрахованных, иными словами они должны решить вопросы при поступлении обращений, застрахованных о неправильной организации работы ЛПУ, неудовлетворительном качестве медицинских услуг или невозможности получения бесплатной лекарственной помощи через проведение местных проверок и экспертиз. Если застрахованный не удовлетворен результатами работы своей СМО, он имеет право на замену СМО раз в год^[32].

Право на замену ЛПУ, к которой прикреплен застрахованный, также имеет место. С введением индивидуального выбора СМО и ЛПУ, скорее всего, увеличится эффективность деятельности системы ОМС, поскольку организации будут конкурировать за получение большего количества пациентов-клиентов, что означает для них больший поток денежных средств.

Напомним, что в связи с изменениями системы взаимодействия страховщиков, страхователей и застрахованных в системе ОМС изменилось и финансовое обеспечение ОМС. В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета количества застрахованных в данной организации лиц. Для решения проблемы приписок, которыми занималось большинство ЛПУ первичного звена с целью повышения размера финансирования, вместо системы оплаты за оказанные услуги была введена подушевая система финансирования.

В современном понимании подушевое финансирование в рамках медицинского страхования определяется как механизм оплаты, при котором поставщики медицинских услуг получают фиксированную сумму в месяц на застрахованного для возмещения затрат на оказание оговоренного перечня медицинских услуг в течение определённого времени и на определенных условиях. При недостатке средств по окончании отчетного периода ЛПУ предоставляют счет на размер недостатка средств, при избытке - он превращается в прибыль ЛПУ, при этом 10% экономии возвращается СМО. Суть подушевой системы состоит не только в устранении проблемы приписок, но и оздоровлении состояния здоровья населения. Поскольку первичное звено ЛПУ будет заинтересовано в меньшем количестве обращений, большего числа прикрепленных застрахованных, то они будут поощрять профилактические работы. Подушевая система также позволяет ЛПУ заранее планировать общий объем финансирования медицинской помощи, а страховщикам - сократить расходы на ведение дела.

Несмотря на все положительные изменения в системе, возникает вопрос рациональности наличия страховщиков в системе ОМС. Во- первых, наличие СМО увеличивает расходы ЛПУ на ведение дела. Согласно п. 132 Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»^[33] медицинская организация и СМО в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи ежемесячно проводят сверку расчетов и составляют акт, причем данные выводятся ЛПУ на каждого страховщика отдельно. В данном случае увеличиваются расходы на выявление страховщиком определенного застрахованного, а также расходы на оформление документации.

Во- вторых, наличие СМО порождает лишние расходы у территориальных фондов. Ежемесячно территориальные фонды направляют данные по подушевому финансированию в СМО для того, чтобы они произвели расчет с ЛПУ. Им также приходится работать с большим количеством документов относительно застрахованных, чтобы рассчитать предполагаемое финансирование. Весь процесс андеррайтинга возложен на территориальные фонды, а расчеты тарифов уже изначально были произведены фондами ОМС и Минздравом РФ. По сути СМО в системе ОМС распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за комиссионные, при этом не принимая на себя никакого риска. Контрольная функция их же сводится к слежению за качеством оформления медицинской документации, а точнее - это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ, в виде штрафных санкций. Тем более с введением подушевой системы финансирования в большем выигрыше остается никто иной, как страховые компании, поскольку сокращаются их аквизиционные расходы, которые были итак изначально заложены в размер комиссии. Таким образом, ОМС становится абсолютно безубыточным бизнесом для СМО, более того работа в данной системе дает еще им доступ и связи к большому кругу ЛПУ, что позволит СМО расширить и свой продукт ДМС. Из-за столь привлекательного бизнеса на рынке страхования медицинских услуг идёт жёсткая конкурентная борьба.^[34]

Еще одним негативным моментом является неотлаженная система индивидуального выбора страховых организаций. В России существует низкий уровень информированности населения о страховых компаниях. Это приводит к тому, что застрахованные будут выбирать компании по принципу популярности, что на слуху. Такое действие непременно приведет к монополизации рынка, тем более с введением нового требования об увеличении уставного капитала СМО с 60 тыс. руб. до 120 тыс. руб. мелкие компании не имеют иного выхода, чем уйти с рынка. Таким образом, цель увеличения конкуренции на рынке страхования медицинских услуг будет не только не выполнена, а, наоборот, реформы приведут к сокращению количества игроков на рынке.

Не менее важной является проблема реализации права застрахованного гражданина на получения медицинской помощи в частной клинике. Согласно ФЗ № 326 застрахованному гражданину предоставлено тройное право выбора: страховой медицинской организации, медицинской организации и лечащего врача.

Впервые у застрахованного гражданина появилось право лечиться в коммерческих клиниках, однако данное право на практике реализовать достаточно сложно. Фактически право застрахованного гражданина, желающего получать медицинские услуги в частной клинике, нивелируется субъективным желанием руководства клиники участвовать в системе ОМС.

Решить данную проблему возможно только путем введения в ФЗ № 326 обязательной нормы оказания медицинской помощи застрахованным гражданам медицинскими учреждениями всех форм собственности, на основании выданной им лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Следующей видится проблема организации персонифицированного учета застрахованных граждан в сфере обязательного медицинского страхования. Связана она с отсутствием единого образца страхового полиса.

На сегодняшний день существует более 150 вариантов полисов обязательного медицинского страхования, не имеющих специальных степеней защиты^[35]. Идентифицировать застрахованного гражданина в едином электронном регистре невозможно по причине его отсутствия в медицинских учреждениях. На практике все это приводит к возникновению сомнений в подлинности документа и как следствие - отказу в оказании медицинской помощи, а, следовательно, нарушению прав застрахованного гражданина.

Одной из проблем в сфере реализации прав граждан на получение качественной медицинской помощи по системе страхования ОМС является сфера осуществления контроля качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи. Правовая коллизия заключается в том, что страховая медицинская организация для проведения контроля качества предоставления медицинской помощи заключает договор подряда с экспертами, включенными в реестр территориального фонда ОМС. Если после проведения экспертизы, вынесенный экспертом Акт обжалуется, проводится повторная экспертиза другим экспертом^[36].

В результате страховая медицинская организация должна заплатить трижды: эксперту за работу ненадлежащего качества; территориальному фонду ОМС - в виде штрафа за экспертную работу ненадлежащего качества, выполненную экспертом из реестра ТФОМС; застрахованному лицу, которое обратилось в страховую медицинскую организацию с жалобой на оказание медицинской помощи и оказалось обманутым экспертной работой ненадлежащего качества, выполненной экспертом из реестра ТФОМС в случае, если результаты экспертизы признаны другим экспертом из реестра ТФОМС, приглашенного ТФОМС, необоснованными.

Можно было бы заключить договор подряда с руководителем СМО и специально предупреждать эксперта о том, что если результаты его деятельности будут оспорены ТФОМС, то он возвращает страховой медицинской организации свой гонорар и выплачивает штраф, равный штрафу, выставленному ТФОМС к оплате СМО^[37]. В свою очередь, это может привести к тому, что ни один эксперт на таких условиях работать не станет.

На наш взгляд, выход из сложившегося правового конфликта видится в создании федеральной службы экспертного контроля, подчиняющейся Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, для осуществления контроля за работой экспертов, включенных в реестры ТФОМС.

Проблемы в сфере осуществления контроля качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи на этом не заканчиваются. Договором, заключаемым страховой медицинской организацией с медицинской организацией предусмотрены штрафные санкции за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи, повлекшее нанесение вреда здоровью или причинившее смерть застрахованному лицу^[38].

Одновременно, к страховой медицинской организации, согласно договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, со стороны ТФОМС за нарушение деятельности СМО по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применяется штраф в размере 10 % от суммы средств, перечисленных ТФОМС за период, в котором допущены нарушения, то есть в размере нескольких сот тысяч или миллионов рублей^[39].

Подобная практика является социально нерациональной, несправедливой и опасной, так как распределяет ответственность в системе ОМС без учета потенциального риска причинения вреда жизни и здоровью человека, возлагая основную ответственность на организации, не способные нанести указанный вред, что фактически стимулирует безнаказанность и никоим образом не препятствует росту дефектов качества медицинской помощи.

Штрафные санкции должны быть соизмеримы степени социальной опасности организации. Медицинская организация, причинившая вред жизни и здоровью гражданина должна нести большую финансовую ответственность по сравнению со страховой медицинской организацией, которая не несет абсолютно никакой социальной опасности для гражданина ненадлежащим исполнением бюрократических формальностей (проведение экспертизы, заполнение акта экспертизы, соблюдение сроков и объемов экспертиз).

Следующая проблема связанна с отсутствием перечня услуг, предоставляемых бесплатно застрахованным гражданам по Программе государственной гарантии в составе различных видов медицинской помощи. В указанной Программе перечислены виды медицинской помощи, но не говорится, какие именно услуги внутри этой помощи должны быть оказаны, что необходимо делать бесплатно. А в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» сказано, что платно оказываются услуги, не входящие в Программу госгарантий.^[40]

Подобная двусмысленность приводит на практике к коррупции среди медицинских работников, если пациент сможет договориться с врачом, то ему будет оказана бесплатно та помощь, которая предоставляется платно. Услуги, предоставляемые бесплатно в рамках Программы государственной гарантии должны быть предельно четко перечислены, кроме того данный перечень услуг должен быть доступен для ознакомления пациентов во всех медицинских учреждениях.

Сегодня остро стоит проблема о внедрении в систему обязательного медицинского страхования лекарственного страхования, которое позволит снизить риски возникновения заболеваний и повысить доступность лекарственных средств. Выявленные проблемы относятся к проблемам правового характера и требуют внесение изменений в действующее законодательство.

Выводы:

В данной главе были рассмотрены сущность и принципы обязательного медицинского страхования, сформулированы преимущества и недостатки обязательного медицинского страхования с точки зрения застрахованных лиц, анализ которых позволил выявить слабые стороны системы ОМС в Российской Федерации. Также, нами были систематизированы проблемы организации медицинского обслуживания, с которыми ежедневно сталкиваются медицинские работники, решение которых позволит повысить эффективность оказываемой медицинской помощи.

Было установлено, что особая роль в достижении поддержания здоровья нации и достойного уровня жизни отводится медицинскому страхованию, так как именно оно позволяет в условиях снижения реальных доходов населения стать приоритетным направлением социальной политики государства, позволяющим обеспечить страховую защиту населения РФ. Медицинское страхование представляет собой систему защиты здоровья и социального обеспечения, дающей гарантию всем гражданам РФ квалифицированной медицинской помощи, независимо от их социального положения и уровня доходов, в объемах и на условиях соответствующих программ.