Файл: «Финансовые ресурсы фондов и ассоциаций»..pdf

Глава 2. практические аспекты распределения финансовых ресурсов в фонде обязательного медицинского страхования

2.1. Обязательное медицинское страхование – как основа финансирования системы здравоохранения регионов

Рассмотрим систему финансирования обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется через фонды обязательного медицинского страхования, которые являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.^[16]

Законодательно закреплено, что финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, а также других фондов и изъятию не подлежат.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой обязательного медицинского страхования. Фонд не осуществляет непосредственно страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетным Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно Государственная Дума утверждает бюджет фонда и отчет о его исполнении. За счет части страховых взносов предприятий, взносов территориальных фондов ОМС формируются финансовые средства фонда на реализацию совместных программ и других источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации. ^[17]

Второй уровень организации ОМС представлен территориальными фондами обязательного медицинского страхования и их филиалами. Этот уровень является основной в системе медицинского страхования, так как именно территориальными фондами проводится сбор, накопление и распределение финансовых средств ОМС.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Они по закону выполняют непосредственную роль страховщика.

Проанализируем современное состояние финансирования ОМС в Российской Федерации, опираясь на основные показатели работы страховых медицинских организаций (табл. 1.2).

На основе данных табл. 1.2 можно сделать вывод, что основным источником средств, поступающих на финансовое обеспечение ОМС, являются средства, поступившие из территориальных фондов медицинского страхования. В 2013 г. их удельный вес составлял 85,5%, а за период с 2014 по 2017 гг. в структуре всех поступивших средств в среднем они составляли 95,2%. При этом данный источник финансирования ОМС в денежном выражении за период с 2014 по 2016 гг. возрос в 2 раза.^[18]

Также следует отметить, что в 2013 г. второе место в структуре поступивших средств занимали «прочие поступления целевых средств», к которым можно отнести средства, направленные на модернизацию медицинского оборудования и иных программ здравоохранения.^[19]

Однако, в последующие годы удельный вес данной статьи значительно снизился: с 11,8% в 2013 г. он сократился до 0,1% в 2016 г., это произошло за счет значительно сокращения объемов поступлений. В 2014 г. по сравнению с 2013 г. сокращение составило 91,9%, в 2015 г. — 59,3%, в 2016 г. — 45%. ^[20]

Данная тенденция свидетельствует о том, что за последние 3 года объем финансирования модернизационных процессов в здравоохранении сократился практически до минимума, что нельзя назвать благоприятным моментом, поскольку система здравоохранения нуждается в постоянном обновлении и совершенствовании.^[21]

Таблица 2.1^[22]

Основные показатели работы страховых медицинских организаций в части обязательного медицинского страхования, млн. руб.

Еще одним важным направлением финансирования ОМС можно считать средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций. Суть данного направления финансирования заключается в том, что медицинские организации систематически подвергаются медико-экономическому контролю и экспертизам качества медицинской помощи со стороны страховых медицинских компаний, и в случаях выявления различного рода нарушений медицинские организации обязаны уплатить штрафы, которые впоследствии становятся источником финансирования медицинской помощи гражданам по ОМС.^[23]

Следует отметить, что доля средств, поступивших в результате применения санкций к медицинским организациям, за весь анализируемый период увеличивается: с 2,7% в 2013 г. до 4,7% в 2016 г^[24]. Это свидетельствует о наращивании сумм и объемов финансовых санкций, предъявляемых к медицинским организациям, что может быть расценено с двух сторон. С одной стороны, можно заключить, что усиливается контроль со стороны страховых компаний за соответствием деятельности медицинских организаций требованиям законодательства, что оказывает значительное влияние на повышение качества предоставляемой медицинской помощи застрахованным лицам. Кроме того, за счет такого рода мероприятий повышается эффективность использования ресурсов, направляемых на финансирование медицинской помощи.

Однако, с другой стороны это ограничивает свободу действий медицинских работников. Суть заключается в следующем: при наличии у пациента сомнительного диагноза, врач может назначить дополнительное обследование, которое подтвердит или опровергнет имеющиеся предположения. В случае если диагноз не подтвердится, страховая компания вправе взыскать с медицинской организации и, как следствие, с работника, назначившего «лишнее» обследование, штраф в размере стоимости назначенного медицинского обследования. Таким образом, возникает дилемма: назначить дополнительное обследование и в случае не подтверждения диагноза расплачиваться за свою бдительность из собственного кошелька или же сохранить свою зарплату в целости и при этом рисковать здоровьем и жизнью пациента. Это является серьезной проблемой, характерной для системы ОМС на сегодняшний день.

Что, же касается последнего источника финансирования средств ОМС — средства, поступившие от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованному лицу — то здесь наблюдается стабильная динамика. Объем этих средств за весь анализируемый период постоянно возрастает (в 2014 г. увеличение составило 0,4 млн. руб. или 3,4%, в 2015 — 1,7 млн. руб. или 13,8%, а в 2016 — 3,2 млн. руб. или 22,9%)^[25]. При этом, удельный вес остается неизменным — не более 0,001% в структуре всех средств, поступивших для финансирования медицинской помощи в системе ОМС, что объясняется более низким приростом данного направления по сравнению с иными источниками финансирования.

Далее рассмотрим направления использования средств, находящихся в распоряжении у страховых медицинских организаций. В целом можно отметить, темп изменений, используемых страховыми медицинскими организациями средств, прямо пропорционален темпу изменений объемов поступивших в их распоряжение средств. Основным источником использования имеющихся в распоряжении страховых медицинских организаций средств является оплата медицинской помощи в соответствии с договорами ОМС. В 2013 г. его удельный вес составлял 87,1%, а к концу 2016 г. уже 99,7%. При этом в доход страховой медицинской организации было направлено лишь 0,3%. Это говорит о том, что основной целью страховой медицинской организации является не капитализация прибыли, что характерно для иных страховых компаний, а содействие социальной защите застрахованных лиц, нуждающихся в медицинской помощи. Однако, следует отметить, что доход страховых организаций за весь период увеличивается: так, в 2013 г. в доходы было направлено 2245,6 млн. руб., а в 2016 г. уже 4425,0 млн. руб., что на 197,1% больше, чем в начале периода. Это произошло вследствие, увеличения объемов штрафов, уплачиваемых медицинскими учреждениями, а также из-за роста объемов средств, уплачиваемых физическими и юридическими лицами, виновными в причинении вреда здоровью застрахованного.^[26]

Таким образом, анализ основных показателей деятельности страховых медицинских организаций дает возможность заключить, что в целом система ОМС в России функционирует нормально.

На основе проведенного анализа основных показателей работы страховых медицинских организаций РФ можно сделать вывод, что особо остро стоит вопрос о достаточности финансирования медицинской помощи, поскольку соотношение между работающим и неработающим населением РФ стремится к преобладанию последнего.

2.2. Проблемы управления финансовыми ресурсами в сфере обязательного медицинского страхования

Обязательному медицинскому страхованию подлежит каждый работник, заключивший трудовой договор с работодателем. Условие о социальном страховании является обязательным для включения в трудовой договор^[27].

Выше упоминавшийся Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»^[28] регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения. Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением. Не особенно длительная история развития страхования в современной России показывает, тем не менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования^[29].

Существенной проблемой на сегодняшний день является установление ФЗ № 326 административных барьеров допуска субъектов обязательного медицинского страхования на рынок страховых услуг. ФЗ № 326 впервые ввел заявительный (уведомительный) порядок включения медицинских организаций в систему ОМС. Медицинские организации включаются в Реестр медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, на основании заявления, носящего уведомительный характер, об участии в системе обязательного медицинского страхования, и территориальный фонд ОМС не вправе отказать медицинским организациям в приеме данного заявления.^[30] В отличие от предыдущего Закона Федеральный закон № 326-ФЗ не регулирует деятельность по организации добровольного медицинского страхования (ДМС). ДМС осуществляется в соответствии с требованиями ГК РФ и Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ» от 27 ноября 1992.

Одно из главных нововведений Закона № 326-ФЗ состоит в отмене условия заключения договора страхования между субъектами ОМС: страхователями и Федеральным и Территориальными фондами ОМС, - правовые отношения отныне вступают в силу закона. Другим нововведением, главным для застрахованных лиц, является в том, что у них расширяются права на: