Файл: Дифтерия у детей.ppt

В зависимости от распространения процесса различают:
дифтерийный круп локализованный
(дифтерия гортани);
дифтерийный круп распространенный:
а) дифтерийный ларинготрахеит,
б) дифтерийный ларинготрахеобронхит.

ДИФТЕРИЯ ГОРТАНИ

Стадия крупозного кашля (или дисфонической стадии). Продолжительность от 6-10 часов до — 2-3 дней.
Стенотическая стадия (продолжается от нескольких часов до 2-3 суток).
Переходный период от стадии стеноза к стадии асфиксии.
Стадия асфиксии.
Ведущие симптомы крупа: изменение голоса, кашля, дыхания

Дифтерия носа

Чаще встречается у детей раннего возраста,
заболевание начинается постепенно,
температура субфебрильная,
появляется затруднение носового дыхания, сукровично-гнойные выделения износа
на коже у входа в нос, на верхней губе, на щеке возникают экскориации,
при риноскопии выявляется сужение носовых ходов, отек слизистой оболочки,
осложнения при дифтерии носа не возникают
Различают две формы:
катарально-язвенную и пленчатую
.

Дифтерия у привитых детей.

Редко встречаются токсические формы болезни, не бывает дифтерии дыхательных путей, нет комбинированных форм, осложнения встречаются редко, летальных исходов не бывает, преобладает дифтерия ротоглотки — локализованная, островчатая.

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ

со стороны
сердечно-сосудистой системы (миокардит), периферической нервной системы (невриты и полиневриты), почек (нефротический синдром).

Нефротический синдром.

Нефротический синдром.
В моче обнаруживают высокую протеинурию, цилиндрурию при небольшом числе эритроцитов и лейкоцитов, клинических проявлений не наблюдается, функции почки не нарушены, по мере уменьшения интоксикации анализы мочи нормализуются, появление токсического нефроза свидетельствует о тяжелой интоксикации и возможности развития других осложнений.

Миокардит возникает на 5-20-й день болезни.
Ранний миокардит (на 1 неделе) имеет тяжелые проявления и серьезный прогноз, поражается не только мышца сердца, но и проводниковая система, появляются нарушения ритма: экстрасистолия, брадикардия, ритм галопа.

Миокардит поздний возникает в конце 2-й — на 3-ей неделе болезни, протекает в легкой или среднетяжелой форме.
Для ранней диагностики миокардита: электрокардиографическое в динамике.
(На ЭКГ снижение вольтажа зубцов, смещение интервала ST, отрицательный зубец Т, предсердная или желудочковая экстрасистолия, блокада ветвей пучка Гиса).

Ранние параличи возникают на 2-ой неделе болезни с поражением черепно-мозговых нервов и развитием парезов, реже параличей:
возникает паралич мягкого неба,
птоз века с одной стороны,
косоглазие, паралич аккомодации,
паралич лицевого нерва.
Поздние параличи возникают на 4-й, 5-й, 6-й, 7-й неделе болезни протекают по типу полирадикулоневритов и характеризуются признаками вялых периферических параличей (атония, арефлексия, атрофия):
параличи всей двигательной мускулатуры: ослабевает сила в мышцах рук и ног, активные движения невозможны, сухожильные рефлексы не вызываются. Опасными для жизни являются параличи мышц гортани, глотки, диафрагмы, межреберных мышц.

Диагноз базируется на
наличии фибринозной пленки,
слабо выраженных других признаках воспаления (гиперемия и боль),
параллелизме синдромов,
постепенности развития процесса,
учете эпидемической обстановки,
связи со специфической терапией.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИФТЕРИИ

Бактериологическое исследование проводят на теллуритовой среде Клауберга. Через 24 часа проводят бактериоскопическое исследование. Окончательный результат - через 48-72 часа.
Определение токсигенности коринебактерий дифтерии проводят на плотных питательных средах методом преципитации в геле.
Серологические методы – выявление специфических антител с помощью РА, РПГА, ИФА и др.
Содержание антитоксина в крови определяют методом Иенсена. (низкий уровень антитоксина (менее 0,03 МЕ/мл) в первые 2-3 дня болезни свидетельствует в пользу диагноза дифтерии, а высокие титры антител (0,5-1,0 МЕ/мл и выше) позволяют диагностировать бактерионосительство.
Молекулярно-биологический метод – ПЦР.

Дифференциальный диагноз локализованной дифтерии

Лакунарная ангина
значительная болезненность при глотании,
яркая гиперемия слизистой миндалин,
наложения на миндалинах расположены в лакунах, легко снимаются и растираются между предметными стеклами,
тонзиллярные лимфоузлы увеличены, уплотнены, болезненны при пальпации.
характерны выраженные симптомы интоксикации и высокая температура тела.
Фолликулярная ангина
высокая температура тела,
выраженная интоксикация и боль в горле.
слизистая оболочка ротоглотки ярко гиперемирована,
выявляются под слизистой оболочкой нагноившиеся фолликулы,
регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны.

Пленчатая ангина
налеты обширные, сплошь покрывающие обе миндалины, рыхлые, легко снимающиеся и растирающиеся между предметными стеклами,
налет не распространяется за пределы миндалин, поверхность миндалины после снятия налета не кровоточит,
при бактериологическом исследовании обнаруживают смешанную флору (стрептококк, стафиликокк, грибковая флора).
Ангина Симановского-Плаут-Венсана
возникает у ослабленных детей,
носит язвенно-некротический характер,
обычно на одной миндалине определяются рыхлые наложения желто-зеленого цвета,
после отторжения наложений видна глубокая, кратерообразная язва,
характерен гнилостный запах изо рта,
тонзиллярный лимфоузел увеличен и болезненный.

Дифференциальная диагностика токсической дифтерии зева

Паратонзиллит
является осложнением предшествующей ангины,
резко выражен болевой синдром: сильные боли в горле,
болевой тризм жевательной мускулатуры (затруднено открывание рта),
увеличенный и резко болезненный тонзиллярный лимфатический узел,
процесс односторонний, голова наклонена в больную сторону,
отмечается значительная гиперемия и выбухание одной половины ротоглотки в связи с формированием абсцесса в области околоминдаликовой клетчатки,
налетов на миндалинах нет или видны скудные остатки наложений в лакунах.

Инфекционный мононуклеоз
развивается постепенно,
характерна длительная лихорадка,
увеличены периферические лимфатические узлы, особенно заднешейные в виде цепочки и тонзиллярные,
гепатоспленомегалия,
затруднено носовое дыхание, во время сна ребенок храпит, голос сдавленный, но выделения из носа скудные,

миндалины отечны, наложения рыхлые, бугристые, в виде островков или полосок, иногда сплошные,
общая интоксикация выражена нерезко,
в анализе периферической крови обнаруживают большое количество атипичных мононуклеаров, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг,
положительны реакции Гофф-Бауэра, Пауля-Буннеля-Давидсона, в реакции ИФА а-ВЭБ IgM

Токсическую дифтерию ротоглотки дифференцируют с паротитной инфекцией.
При эпидемическом паротите ребенок жалуется на боли при жевании, а не глотании, ротоглотка не поражена, изменение конфигурации шеи связано не с отеком, а с увеличением околоушных или подчелюстных слюнных желез, симптомы интоксикации выражены слабо.
Проводится диф. диагностика с некротической ангиной при лейкозах, ангиной при туберкулезе.

Дифференциальный диагноз дифтерийного крупа

Для дифтерийного крупа характерно
постепенное развитие основных клинических симптомов:
дисфония, переходящая в афонию,
грубый лающий кашель, переходящий в беззвучный,
постепенно, но прогрессивно нарастающее стенотическое дыхание,
умеренные проявления интоксикации,
отсутствие катарального синдрома.

Круп при ОРВИ
начинается остро, часто внезапно, ночью,
возникает грубый лающий кашель и затрудненное дыхание, одышка,
голос хрипловатый, афонии обычно не возникает.
наблюдаются другие проявления ОРВИ,
при ларингоскопии характерен отек и гиперемия слизистой оболочки, инфильтрация, слизисто-гнойная мокрота, корки при вирусно-бактериальном крупе.

В редких случаях дифтерию гортани необходимо дифференцировать от крупа
при кори, ветряной оспе, афтозном стоматите.
с инородным телом в дыхательных путях, папилломатозом гортани, заднеглоточным или боковоглоточным абсцессом.

Клинические формы дифтерии	Доза АПДС (тыс. МЕ) первоначальная	Доза АПДС (тыс. МЕ) повторная	Доза АПДС (тыс. МЕ) суммарная
Локализованная дифтерия ротоглотки
островчатая	10	10-15	20-25
пленчатая	15-30	10-20	20-25
Распространенная дифтерия ротоглотки
токсическая 1 степени	50-70	40-50	100-110
токсическая 2 степени	60-80	50-60	120-130
токсическая 3 степени	80-100	70-80	160-170
Гипертоксическая дифтерия ротоглотки	100-150	80-100	200-250
Локализованный круп	115-30	10-20	30-50
Распространенный круп (нисходящий)	30-40	20-30	50-70
Локализованная дифтерия носа	10	10-15	20-25
-половых органов	15-30	10-20	30-50
-кожи	10	10-15	20-25

Принципы лечения противодифтерийной сывороткой

максимально раннее ее введение:
при тяжелых формах токсической дифтерии оптимальным сроком введения считаются первые часы заболевания,
при локализованной и распространенной формах введение сыворотки в первые 2-3 дня предупреждает развитие осложнений;
доза сыворотки для первого введения и на курс лечения определяется формой дифтерии.

Критериями оценки эффективности
АПДС являются:
уменьшение отека,
уменьшение проявлений специфической
интоксикации,
разрыхление и расплавление фибринозных наложений

При возникновении первых признаков миокардита назначают:
преднизолон, кокарбоксилазу,
АТФ, стрихнина нитрат в растворе 1:10000
рибоксин, курантил, цитохром С, актовегин, неотон и др.

Для лечения полиневритов назначают
витамины группы В; (до 15 инъекций), стрихнин (раствор 1:1000), прозерин, дибазол, вазоактивные препараты,
При поздних бульбарных расстройствах
кортикостероидные препараты и плазмоферез

При дифтерийном крупе, помимо введения сыворотки показано
применение антибиотиков, лечение парокислородомедикаментозными ингаляциями, при выраженном стенозе показаны глюкокортикоиды.
Если явления стеноза прогрессируют и появляются признаки гипоксии необходимо срочно делать назотрахеальную интубацию. При распространенном крупе показана трахеостомия.

Лечение бактерионосителей
общеукрепляющая терапия, санация хронических очагов инфекции, витамины, полноценное питание, прогулки.
При длительном носительстве применяют эритромицин внутрь в течение 7 дней.

В лечении упорных выделений токсигенных коринебактерии дифтерии используют вакцину "Кодивак", представляющую набор антигенов клеточной стенки нетоксигенного штамма коринебактерии дифтерии. Вакцину в дозе 1-2 мл вводят подкожно 2 или 3 раза с интервалом в 3-5 дней.
У детей с сопутствующей патологией ЛОР-органов целесообразно сочетать подкожные введения вакцины с орошением слизистой носоглотки (вакцину, разведенную 2 мл разбавителя закапывают или распыляют по 2-3 капли в каждый носовой ход 3 раза в течение недели).