Файл: Лекция 6. ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ.doc

Грибковые дерматозы – группа заболеваний кожи и слизистых оболочек, в этиологии которых основную роль играют различные виды патогенных грибов. Это заразные кожные заболевания. Некоторые виды грибов паразитируют только на человеке (антропофильные), другие вызывают заболевания как у животных, так и у человека (зооантропофильные). Паразитарные свойства отдельных видов грибов тесно связаны с состоянием организма, с его иммунобиологическими особенностями.

В основу современной клинической классификации грибковых заболеваний положена классификация А. М. Ариевича, уточненная и дополненная Н. Д. Шеклоковым (1976).

Клиническая классификация грибковых заболеваний.

1. Кератомикозы:

а) разноцветный лишай;

б) узловатая трихоспория (пьедра).

2. Дерматомикозы:

а) эпидермофития – микоз, обусловленный интердигитальным трихофитоном;

б) эпидермофития паховая;

в) руброфития – микоз, обусловленный красным трихофитоном;

г) трихофития:

– поверхностная трихофития волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок;

– хроническая трихофития волосистой части головы, гладкой кожи и ногтевых пластинок;

– инфильтративно-нагноительная трихофития волосистой части головы, области бороды и усов (паразитарный сикоз) и гладкой кожи;

– фавус;

– черепицеобразный микоз (токело);

д) микроспория:

– обусловленная антропофильными грибами;

– обусловленная зоофильными грибами;

– обусловленная геофильными грибами.

3. Кандидозы:

а) поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтевых валиков и ногтей;

б) хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;

в) висцеральный кандидоз.

4. Глубокие микозы: бластомикоз, споротрихоз, хромомикоз.

В эту классификацию не вошли такие заболевания, как эритразма, подкрыльцовый трихокардиоз, актиномикоз, нокардиоз, которые долгое время относили к грибковым заболеваниям, но в последние годы установлена их бактериальная природа, поэтому они объединены в группу псевдомикозов. Группа разделена на поверхностные (эритразма, подкрыльцовый трихокардиоз) и глубокие (актиномикоз, нокардиоз) псевдомикозы.

Кератомикозы – грибковые малоконтагиозные заболевания, при которых возбудители поражают только роговой слой и кутикулу волос; практически не вызывая воспалительных явлений кожи.

Разноцветный или отрубевидный лишай

Возбудитель – дрожжеподобный грибок Pityrosporum orbiculare. Способствуют развитию заболевания – повышенная потливость и изменение потожировой мантии кожи за счет эндокринных, хронических воспалительных заболеваний, вегето-сосудистых дистоний, а также благоприятствует развитию дерматоза нерациональный гигиенический режим кожи.

Инкубационный период – от 2 недель до 2 месяцев. Течение зачастую хроническое.

Клиника

Пятна неостровоспалительного характера цвета кофе с молоком на светлой или белесоватые на темной коже, склонные к слиянию. Характерная локализация – верхний плечевой пояс, грудь, шея.

Диагностика основана на:

типичной клинической картине;
положительной пробе Бальцера (более интенсивное поглощение 5% настойки йода разрыхленным слоем эпидермиса);
положительном феномене «стружки» (симптом Бенье) – при поскабливании предметным стеклом или шпателем появляется скрытое шелушение в исследуемом очаге;
люминисцентном свечении (облучение лампой Вуда) – выявление темно-коричневой или красно-желтой окраски очагов;
прямом микроскопическом исследовании чешуек гриба.

Дифференциальная диагностика проводится с:

сифилитической лейкодермой (пятна не сливаются, серореакции положительны);
сифилитической розеолой (пятна не шелушатся, исчезают при надавливании предметным стеклом, серореакции положительны);
розовым лишаем Жибера (пятна островоспалительные, овальной формы по типу медальонов).

Лечение

Соблюдение рационального гигиенического режима.
Выявление и лечение заболеваний, приводящих к гипергидрозу и изменению состава пота.
Лечение по методу Демьяновича –1 - 2 недели.
3-5% серно-салициловый спирт – 1 - 2 недели.
жидкость Андриасяна (уротропин – 10,0, глицерин – 20,0, 8% раствор уксусной кислоты – 70,0) – 1 - 2 недели.
Клотримазол – 1-2 недели.
Ламизил – 1-2 недели.

Дерматомикозы (дерматофитии) – грибковые заболевания, при которых поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (длинные, иногда пушковые волосы, ногти); наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи.

Причиной поражения являются грибы трех родов, которые в свою очередь подразделяются на множество видов и подвидов:

– род Trichophyton (содержит около 17 видов);

– род Microsporum (объединяет около 10 видов);

– род Epidermophyton (вид E. floccosum).

Дерматофитии могут сопровождаться аллергическими реакциями. Возникающие при этом аллергиды называются микидами. Они располагаются на расстоянии от патологического очага, вызванного грибами, и, как правило, грибов не содержат.

Эпидермофития стоп

Возбудитель – интердигитальный трихофитон (Tr. interdigitale).

Это распространенное, часто встречающееся, хроническое грибковое заболевание, которое обостряется преимущественно в весеннее и летнее время, когда появляются условия для активации гриба (потливость и мацерация кожи).

Предрасполагающими факторами развития заболевания являются: ношение плохо вентилируемой обуви (резиновой), несоблюдение правил личной гигиены, опрелости, ссадины кожи, плоскостопие, сахарный диабет и др. Инфицирование чаще всего происходит в банях, душевых, бассейнах, где нарушаются санитарные нормы. Кожа ладоней не поражается.

Клиника

По характеру течения различают 5 основных форм эпидермофитии стоп.

Стертая форма.

Клиническая картина скудная: небольшое шелушение в межпальцевых складках или на подошвах, иногда мелкие поверхностные трещины.

Сквамозно-гиперкератотическая форма.

Проявляется сухими плоскими папулами синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность папул покрыта сероватыми чешуйками, по периферии – бордюр из отслаивающегося эпидермиса и единичные мелкие пузырьки. На коже подошв и межпальцевых складок стоп – муковидное шелушение, очаги гиперкератоза. Субъективно – сухость кожи, зуд, болезненность.

Интертригинозная форма.

Клиническая картина сходна с банальной опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между 3 и 4, 4 и 5 пальцами. Кожа гиперемирована, отечна, с мокнутием, мацерацией, эрозиями и трещинами, которые имеют четкие границы и бахромку отслаивающегося эпидермиса по периферии. Субъективно – зуд, жжение, болезненность.

Дисгидротическая форма.

Характеризуется наличием многочисленных пузырьков с толстой покрышкой на сводах стоп, подошвах, межпальцевых складках и коже пальцев. Пузырьки склонны к слиянию с образованием многокамерных пузырей и в последующем мокнущих болезненных эрозий розово-красного цвета. Такие изменения постепенно могут распространяться на всю подошвенную поверхность стопы и боковые края. Субъективно – зуд, болезненность.

Эпидермофития ногтей.

Поражение ногтей (обычно 1 и 5 пальцев) встречается примерно у 20-30% больных. В толще ногтя, как правило, со свободного края, появляются желтоватые пятна и полосы. Они медленно увеличиваются в размерах, со временем распространяясь на весь ноготь. Этот тип поражения ногтей носит название нормотрофического. С течением времени развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, деформируется и крошится – гипертрофический тип изменения ногтей. При атрофическом варианте ноготь лизируется, становится как бы изъеденным в дистальной части, отделяясь от ложа (онихолизис).

Эпидермофития стоп, особенно дисгидротическая и интертригинозная, часто (примерно в 60% случаях) сопровождается аллергическими высыпаниями, которые называются эпидермофитидами. Они симметричны и полиморфны: эритематозные и геморрагические пятна, папулы и везикулы, особенно на ладонях и пальцах кистей.

Эпидермофития паховая

Возбудитель – гриб Epidermophyton floccosum.

Заражение этим видом грибка происходит, как правило, через предметы ухода за больными (подкладные судна, клизменные наконечники, градусники, мочалки), а также через постельное белье и другие вещи больного. Инфицированию способствует повышенное потоотделение. Заболевание очень контагиозное – описаны эндемические вспышки в больницах, домах престарелых.

Болеют, за редким исключением, взрослые, в основном мужчины.

Клиника

Первоначально появляются небольшие слегка отечные пятна розового цвета с четкими границами, склонные к слиянию с образованием сплошного очага с периферическим ростом. Центральная часть очага постепенно разрешается, а краевая зона отчетливо выступает над центром и окружающей кожей, покрыта пузырьками, эрозиями, чешуйками и корочками.

Наиболее частая локализация – паховые складки. Часто поражаются внутренняя поверхность бедер, мошонка, промежность, перианальная и межъягодичная области, реже – подмышечные ямки, складки под молочными железами у женщин.

Лечение: мази – клотримазол, низорал, ламизил; краска Кастеллани, анилиновые красители.

Дифференцировать паховую эпидермофитию необходимо с эритразмой. Эритразма – болезнь кожных складок. Клиника представлена мономорфными высыпаниями – пятнами коричневого цвета, склонными к слиянию с небольшим шелушением. Субъективные ощущения отсутствуют. Диагноз подтверждается кораллово – красным свечением в лучах лампы Вуда (за счет водорастворимого порфирина, вырабатываемого коринобактериями). Лечение – 5% эритромициновая мазь.

Руброфития

Возбудитель – гриб Trichophyton rubrum. Это наиболее часто встречающийся микоз стоп.

Предрасполагающие факторы развития дерматоза те же, что и развития эпидермофитии стоп. Поражаются стопы, кисти, ногтевые пластинки, гладкая кожа и пушковые волосы. Инфицирование происходит в результате лимфогематогенного распространения грибов из очагов руброфитии стоп, при переносе возбудителей руками или при мытье.

Формы руброфитии: стёртая, сквамозно-гиперкератотическая, интертригинозная, дисгидротическая. Клинически эти варианты не отличаются от аналогичных вариантов при эпидермофитии. Начинается руброфития стоп, как и эпидермофития, стертой формой, которая затем при прогрессировании микоза трансформируется в более активные его проявления.

Непременный спутник руброфитии стоп и кистей – поражение всех ногтей по одному из трех типов, как и при эпидермофитии (онихорубромикоз).

Лечение микозов стоп

Включает наружную терапию и прием системных антимикотиков.

Наружное лечение обычно состоит из 2-х этапов: подготовительного и основного. Цель подготовительного этапа – удаление чешуек и роговых масс при сквамозно-гиперкератотической форме и устранение островоспалительных явлений при интертригинозной и дисгидротической, особенно при их экзематизации. Для удаления чешуек и роговых наслоений в зависимости от их интенсивности используют различные кератолитические средства и методы. Наиболее эффективна отслойка по Ариевичу: на подошвы в условиях стационара на 1-2 суток, а амбулаторно на ночь в течение 4-5 дней подряд под компресс наносят мазь, содержащую 12,0г салициловой кислоты, 6,0г молочной кислоты и 82,0г вазелина. При необходимости отслойку проводят повторно. Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты по 10,0г, коллодия – 80,0г), которым смазывают кожу подошвы утром и вечером в течение 6-8 дней, затем на ночь под компресс накладывают 5% салициловый вазелин.

При интертригинозном и дисгидротическом вариантах микозов стоп островоспалительные явления и экзематизацию устраняют по принципам лечения острой экземы.

Основной этап наружного лечения микозов стоп – назначение антимикотических (фунгицидных) препаратов: микозолона, микосептина, клотримазола, нитрофунгина, цинкундана, краски Кастеллани, 3-5% настойки йода и других препаратов.

При поражении ногтевых пластинок стоп и кистей применяют кератолитические пластыри, обычно уреапласт (мочевины – 20,0г, воды –10,0, воска – 5,0г, ланолина – 20,0г, свинцового пластыря – 45,0г) или 50% йодистый калий. Указанные препараты наносят на ноготь на 7-10 дней (суток), что приводит к его размягчению. Затем проводят «чистку» ложа с помощью лезвия безопасной бритвы или другими колюще-режущими средствами. Амбулаторно ногти стачивают металлическим напильником и пропитывают фунгистатическими средствами, лучше следующим составом: салициловая кислота и чистый йод по 1,0г, димексид 30,0 мл.

Системные антимикотики.

1) Гризеофульвин: назначается из расчета – на 10 кг веса – 1 таблетка. Первый месяц лечения препарат применяется каждый день; во второй в такой же дозе через день, затем вплоть до отрастания ногтей – 2 раза в неделю. Препарат применяют 3 раза в день с чайной ложкой растительного масла для лучшей всасываемости в ЖКТ. Выпускается в таблетках по 0,125 г и в форме суспензии. Противопоказания к назначению гризеофульвина: острые и подострые заболевания почек, печени, крови, злокачественные опухоли, порфириновая болезнь, беременность, красная волчанка, нарушение мозгового кровообращения, индивидуальная непереносимость антибиотика.

Возможные осложнения: головные боли, головокружения, боли в области сердца, желудочно-кишечные расстройства). Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.

2) Низорал (кетоконазол) применяется по 1 таблетке (200 мг) в сутки. Возможные осложнения те же, что и при приеме гризеофульвина, влияние на кровь (лейкопения, тромбоцитопения), печень, эндокринную систему. Прием препарата при поражении ногтевых пластинок кистей – 4-6 месяцев, стоп – 12-18 месяцев.

В лечебную практику внедряются новые препараты.

3) Ламизил – препарат применяют внутрь по 250 мг в день утром за 1 час до еды, запивают 1/4 -1/2 стакана воды. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения – 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более. Местное лечение проводится при изменении ногтей по гипертрофическому типу. В этом случае их удаляют путем наложения уреапласта с последующим смазыванием ногтевого ложа 1% кремом ламизила. На время лечения придерживаются гипоаллергенной диеты, исключающей продукты, способствующие газообразованию.

4) Орунгал – противогрибковый препарат, применяемый внутрь по схеме пульс-терапии – 200 мг 2 раза в день – 7 дней после обильной еды с перерывом на 21 день. При поражении ногтей и кожи кистей курс лечения 1,5 месяца, при поражении ногтей и кожи стоп – от 3 месяцев и более.