Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ с курсом ИДПО

Зав. кафедрой – д.м.н. Савельева Е.Е.

Преподаватель: Попко Владимир Иванович

Ф.И.О.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.: Р.А.Б.
Диагноз: Двусторонний полипозный риносинусит

Куратор, обучающийся: Хуснутдинов Артур Рашитович

Группа: СТ-406 Б

Факультет: Стоматологический
Уфа 2022г.

Паспортные данные больного:

1. ФИО: Р.А.Б.

2. Возраст: 50 лет

3. Профессия: Геолог

4. Место жительства: Уфа

5. Дата поступления в стационар: 6 декабря 2022 года

6. Дата курации: 6.12.22-15.12.22

Жалобы:

Жалобы на момент поступления: на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.

Жалобы во время курации: не предъявлял

История настоящего заболевания (anamnesis morbi):

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые появились насморк, чувство заложенности в носу, нарушение носового дыхания с 2-х сторон. Начало заболевания связывает с переохлаждением и частыми простудными заболеваниями. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал сосудосуживающие капли в нос. В 2000 году была произведена операция септопластика. Через год опять появили жалобы на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание. Обратился за медицинской помощью, была произведена полипэктомия. 6 декабря 2022 года поступил в ЛОР-отделение с жалобами на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание и была проведена полипэктомия.

История жизни больного (Anamnesis vitae):

Родился 1-м по счету ребенком. Физическое и психическое развитие в пределах нормы. Образование – высшее.

Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, диеты не придерживается. Питается в основном дома. Пребывание на свежем воздухе – регулярное, физическая нагрузка умеренная.

Перенесенные ранее заболевания и травмы:

ОРВИ, простудные заболевания.

В 2000 году была произведена операция септопластика.

В 2007 году была произведена полипэктомия.

---

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Семейный анамнез: не отягощен.

Эпидемиологический анамнез. Контакты с инфекционными больными отрицает. Укусам насекомых, грызунов не подвергалась. В последние 1,5 – 2 месяца в отъезде не был.

Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает; переливания крови, введение сывороток не производилось; аллергические реакции на введение вакцин и прием медикаментов отрицает; реакции на употребление различных пищевых продуктов, напитков, на наличие запахов, пыльцы растений, шерсти животных, пыли, постельные принадлежности отрицает.

Объективное обследование (Status praesens):

ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.

Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение – активное. Выражение лица - спокойное. Походка – свободная. Телосложение - правильное. Конституционный тип – нормостеник. Рост – 167см. Вес – 66кг.

Кожные покровы – бледно-розовые; тургор сохранен, влажность умеренная. Тип оволосенения – по мужскому типу. Слизистая носа отечна, гиперемирована.

Лимфатические узлы: пальпируются правые подчелюстные лимфатические узлы, около 1 см, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: степень развития – обычная; тонус – обычный, болезненность при пальпации и движении не выявлена.

Кости: не изменены.

Суставы: обычной конфигурации; активные и пассивные движения – в полном объеме; болезненности при пальпации и при движениях не выявлено.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Форма грудной клетки – нормостенисческая, грудная клетка симметрична с обеих сторон, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилекают к грудной клетке, развитие мышц плечевого пояса нормальное.

Обе половины грудной клетка одинаково участвуют в акте дыхания; тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного; дыхание обычной глубины, ритмичное; число дыханий в минуту – 16. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластична, межреберные промежутки – нормальной ширины; голосовое дрожание – равномерно проводится по всем легочным полям.

При проведении сравнительной перкуссии по методу Г.И.Сокольского над

---

всей поверхностью легких, по всем топографическим линиям правого и левого легкого определяется ясный легочный звук.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание.

Бронхофония - выслушивается равномерно по всем легочным полям.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 2см² , умеренной высоты и силы, не резистентный, совпадающий по времени с пульсом на лучевой артерии.

Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье, на 1см от правого края грудины; верхняя – в 3 межреберье по линии, идущей от левого грудинно-ключичного сочленения; левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Тоны сердца – ясные, чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту.

При исследовании артериального пульса на лучевой артерии: пульс одинаковый на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн; частота – 76 в минуту, среднего наполнения, напряжения, средний по величине, медленный, ритмичный; дефицита пульса нет.

Артериальное давление

на правой руке: систолическое– 120мм рт. ст., диастолическое – 80мм рт. ст.;

на левой руке: : систолическое– 120мм рт. ст., диастолическое – 80мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:

Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, без патологических высыпаний; состояние зубов – нормальное; язык – обычной формы, чистый, влажный, розовый; десны не изменены, розовые; зев чистый, розовый, миндалины не увеличены.

Живот обычной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания.

При проведении поверхностной ориентировочной пальпации живота во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий; симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Перкуссия печени по методу Курлова:

Верхняя граница печени по правой срединной ключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка), нижняя граница по этой же линии - на уровне края правой реберной дуги (вторая точка); верхняя граница печени по передней срединной линии - на уровне основания мечевидного отростка (третья точка), нижняя граница по этой линии – на 9см выше пупка (четвертая точка); левая граница печени по левой реберной дуге – на уровне VII ребра (пятая точка).

---

Размеры печени:

первый размер (по правой срединной ключичной линии, между первой и второй точками) – 10см;

второй размер (по передней срединной линии, между третьей и четвертой точками) - 8см;

третий размер (между третьей и пятой точками) – 7см.

При пальпации печени по передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линии край печени не пальпируется.

Исследование селезенки:

Селезенка не пальпируется.

Перкуссия селезенки: длинник – 7см, поперечник – 5см.

Исследование поджелудочной железы:

При пальпации поджелудочной железы по Гроту болезненность не выявлена.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Мочеиспускание свободное, безболезненное

Область почек с обоих сторон не изменена, почки не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.

Сознание ясное. Интеллект сохранен. Память не нарушена. Настроение хорошее . Сон полноценный. Расстройств речи не наблюдается. Движения скоординированы. Реакция зрачков на свет – быстрая, содружественная. Корнеальные, глоточные рефлексы сохранены.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.

Визуально щитовидная железа не определяется. Наличие вторичных половых признаков соответствует полу.

Предварительный диагноз:

Клинический диагноз:

Основной: Двухсторонний хронический полипозный риносинусит

Сопутствующий: нет

Осложненный: нет

План обследования:

1. 
   Клинический анализ крови
   
2. 
   Общий анализ мочи
   
3. 
   Анализ крови на ЭДС
   
4. 
   Анализ крови на сахар
   
5. 
   Рентгенография околоносовых пазух
   
6. 
   Бактериологическое исследование отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух
   

Результаты обследования больного:

Клинический анализ крови:

Гемоглобин – 130 г/л (норма: 130 – 160 г/л).

Эритроциты - 4,25 _*10¹²г/л (норма: 4,0 – 5,1_*10¹²г/л).

Лейкоциты – 9,1х10⁹ /л (норма: 4 – 9 _*10⁹/л)

СОЭ – 9 мм/час (норма: 1 – 10 мм\час).

Нейтрофилы:

сегментоядерные – 57,7% (норма: 45-70%),

Лимфоциты – 34,5% (норма: 18 – 40%),

Моноциты – 7,8% (норма: 2-9%)

Общий анализ мочи:

Цвет – светло-желтый (норма: светло-желтый).

Удельный вес – 1015 (норма: 1012-1026).

Реакция слабокислая (норма: слабокислая).

---

Белок – нет (норма: 0,033г/л ).

Сахар – нет (норма: отсутствует).

Эритроциты в поле зр. – ед. (норма: 0-2).

Лейкоциты в поле зр. – 4 -5 в п/з (норма: 0-3).

Эпителий пл. - 6 – 8 в п\з

Оксолаты - +

Слизь - +++

Анализ крови на антиген ЭДС: отрицательный.

Анализ крови на сахар: 4,8 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара в крови в пределах нормы.

Бактериологическое исследование отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух: данные исследования не получены.

Рентгенологическое исследование пазух:

На рентгенограмме определяется затемнение обеих верхнечелюстных пазух.

Обоснование диагноза

На основании 1)полученных жалоб (на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, чувство заложенности в ушах, на отделяемое из носовых ходов, стекающие по задней стенке глотки, желто-зеленого цвета, густой консистенции);

2) данных анамнеза болезни (заболела 3 недели назад, когда впервые появилась заложенность в носу, нарушение носового дыхания с 2-х сторон, слабость, недомогание, повышение температуры до 37,5^оС; начало заболевания связывает с переохлаждением, в течение последующего времени появились головная боль без четкой локализации, заложенность в ушах, усилились головные боли, особенно при наклоне вперед);

3) клинических данных ( А: передней риноскопии - слизистая полости носа отечна, гиперемирована с обеих сторон, общий носовой ход справа и слева сужен, отделяемое в небольшом количестве в области средней носовой раковины; Б: задней риноскопии - слизистая полости носа отечная, гиперемирована, имеется небоьшое количество гнойного отделяемого на уровне средней носовой раковины ; В: других данных объктивного осмотра - имеется увеличенный заднешейный лимфоузел справа до 1 см в диаметре, не спаянный с окружающей клетчаткой, мягкоэластической консистенции, подвижный);

4) параклинических данных (имеется небольшой лейкоцитоз, ускорено СОЭ);

5) данных рентгенологического исследования пазух в носоподбородочной проекции (затемнение обеих верхнечелючтных пазух с горизонтальном уровнем жидкости с обеих сторон, слизистая пазух утолщена

---

Смотрите также файлы

• Тема Общие вопросы государства и права Правовое государство и гражданское общество.doc

• Контрольная работа вариант18 Структура культуры Обучающейся 1 курса заочной формы обучения Факультета экономики и управления.docx

• Фгбоу во московская государственная академия физической культуры Факультет повышения квалификации журнал.docx

• Обязанности заместителя начальника штаба войсковой части ххххх.docx

• Методические рекомендации для выполнения заданий, рекомендации по оформлению отчетных документов.doc