Файл: Острый обструктивный ларингит круп и эпиглоттит у детей.pdf

Клинические рекомендации
Острый обструктивный ларингит [круп] и
эпиглоттит у детей
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
Возрастная группа:
Год утверждения:
202_
Разработчик клинической рекомендации:

Союз педиатров России

2
Оглавление
Ключевые слова ............................................................................................................................... 3
Список сокращений ......................................................................................................................... 4
Термины и определения .................................................................................................................. 5 1. Краткая информация ................................................................................................................... 6 1.1 Определение ........................................................................................................................... 6 1.2 Этиология и патогенез ........................................................................................................... 6 1.3 Эпидемиология ...................................................................................................................... 6 1.4 Кодирование по МКБ-10 ....................................................................................................... 7 1.5 Примеры диагнозов ............................................................................................................... 7 1.6 Классификация ....................................................................................................................... 7 2. Диагностика ................................................................................................................................. 9 2.1 Жалобы и анамнез .................................................................................................................. 9 2.2 Физикальное обследование ................................................................................................... 9 2.3 Лабораторная диагностика .................................................................................................. 10 2.4 Инструментальная диагностика ......................................................................................... 11 2.5 Дифференциальная диагностика ........................................................................................ 11 3. Лечение ....................................................................................................................................... 14 3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа) ......................................... 14 3.2 Консервативное лечение эпиглоттита ............................................................................... 17 3.3 Хирургическое лечение ....................................................................................................... 18 4. Реабилитация .................................................................... Ошибка! Закладка не определена.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение ........................................................................... 18 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома ....... 18 6.1 Исходы и прогноз ................................................................................................................ 19
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи ..................................................... 20
Список литературы ........................................................................................................................ 21
Приложение А1. Состав рабочей группы .................................................................................... 21
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций ................................. 25
Приложение А3. Связанные документы ...................................................................................... 28
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента ............................................................................ 29
Приложение В. Информация для пациентов ............................................................................... 31
Приложение Г. Расшифровка примечаний .................................................................................. 34

3
Ключевые слова
o
Дети; o
Острый обструктивный ларингит [круп]; o
Острый эпиглоттит; o
Педиатрия.

4
Список сокращений
В данных клинических рекомендациях сокращения не использовались.

5
Термины и определения
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

6
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани. Ранее также использовался термин «стенозирующий ларинготрахеит»
Эпиглоттит – это остро возникшеебактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к быстрому жизнеугрожающему нарушению проходимости дыхательных путей.
1.2 Этиология и патогенез
Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа [1]. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус. В крайне редких случаях круп может быть обусловлен бактериальными возбудителями, например, Mycoplasma pneumoniaе [2]. Несколько десятилетий назад значимое место в этиологической структуре обструктивного ларингита занимала дифтерийная палочка, роль которой критически сократилась после начала массовой иммунизации от дифтерии.
Этиологическим фактором эпиглоттита в подавляющем большинстве случаев является Haemophilus influenzae типа b (>90%). В странах, где введена массовая иммунизация против гемофильной инфекции, у вакцинированных детей встречаются эпиглоттиты другой этиологии [3]. В редких случаях эпиглоттит могут вызывать
Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С (в т.ч. и Streptococcus pyogenes),
Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.
1.3 Эпидемиология
Круп - наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом [4]. Обычно это быстрокупирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60% случаев, однако приблизительно 5% детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1
- 3% из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких [4, 5].
Эпиглоттит является редкой болезнью преимущественно детского возраста.
Заболеваемость эпиглоттитом значительно сократилась во многих странах, где была введена массовая иммунизация от инфекции Haemophilus influenzae типа b. До начала

7 массовой вакцинации ежегодная заболеваемость составляла от 3 до 5 на 100000 детей в возрасте до 5 лет [6, 7].
1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний
или состояний) по Международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)
Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)
J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]
J05.1 - Острый эпиглоттит
1.5 Примеры диагнозов
1.
Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2.
Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3.
Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность 3 степени.
1.6 Классификация
В России принята классификация острого обструктивного ларингита по степени стеноза гортани (табл. 1)
Таблица 1 - Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.)
Степень
Клинические проявления
I (стадия компенсации)
Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка
II (стадия неполной компенсации)
Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия
III (стадия декомпенсации)
Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз
IV (терминальная стадия, асфиксия)
Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца
В зарубежных странах также широко используется классификация крупа по степеням тяжести (таблица 2)[8]
Таблица 2.
Степень тяжести
Признаки
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
Терминальная
Лающий кашель
Редко
Часто
Часто
Редко в связи с апатией
Стридор
В покое отсутствует или
Легко слышен в покое
Постоянно слышен на вдохе
Слышен в покое, но может быть

8 имеет минимальные проявления и периодически на выдохе тихим или почти неразличимым
Втяжение надключичных и/или межреберных промежутков
Отсутствует или выражено незначительно
Заметно в покое
Выраженное
Может быть незаметно
Дистресс, возбуждение или сонливость
(гипоксия
ЦНС)
Отсутствует
Отсутствует или незначительная
Может быть выраженная сонливость
Выраженная сонливость или нарушение сознания
Цианоз
Нет
Нет
Нет
Бледность и синюшность кожных покровов без дотации кислорода
Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно также оценивать по шкале Westley.
В настоящее время данная шкала имеет множество модификаций.
1.6 Клиническая картина
Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических
симптомов острой респираторной вирусной инфекции:
o
появляются ринорея, першение в горле, кашель.
o
Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне
фебрильной лихорадки.
o
Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки
ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании
воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель
приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох
(стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается
инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки
на вдохе.
o
Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью,
нередко в предутренние часы.
 Стеноз гортани первой степени сопровождается периодическим грубым,
лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и
нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке.

9
Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных
промежутков при дыхании.
 При стенозе гортани второй степени лающий кашель учащается,
стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное
втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании в покое.
 Стеноз гортани третьей степени проявляется симптомами выраженной
дыхательной недостаточности, сопровождается выраженным беспокойством
или угнетением сознания. В этой стадии болезни ребенку требуется экстренная
помощь.
В клинической практике более 2/3 пациентов обращаются к врачу с признаками
стеноза гортани первой степени, тяжелый стеноз гортани развивается менее чем
у 1% детей [4, 9]. Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов,
однако тяжелые инфекции, редко, но могут вызвать нарушения дыхания вплоть до
его остановки [8,10].
Эпиглоттит является тяжелой бактериальной инфекцией,
o
заболевание обычно начинается остро с высокой температуры и нарушения
общего состояния,
o
характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника»,
приоткрытый рот,
o
быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине.
o
Типичного для крупа лающего кашля не отмечается.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
См. раздел 1.6 Клиническая картина
2.2 Физикальное обследование
Диагноз обструктивного ларингита является клиническим и ставится, как
правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля,
инспираторного стридора.

При осмотре необходимо обратить внимание на наличие признаков респираторного
дистресса:
o
цианоз,
o
участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,

10 o втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,
o
оценить частоту дыхательных движений,
o
измерить уровень сатурации.

Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита
характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может
наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может
отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне
тяжелого крупа..
Эпиглоттит диагностируется на основании характерных клинических
признаков.

Следует помнить, что осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит
проводится только в условиях операционной в полной готовности к интубации
трахеи в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц
гортани и, как следствие, асфиксии [11].
2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторные анализы рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда ребенок высоко лихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию [1,2,4,10].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
B;
уровень
достоверности
доказательств - 4).
Комментарий: см. клинические рекомендации по ведению детей с острыми
респираторными вирусными инфекциями и лихорадкой без очага инфекции.

Эпиглоттит, в отличие от крупа, является тяжелой бактериальной инфекцией,
сопровождается высоким лейкоцитозом (>15∙10
9
/л), повышенным уровнем С-
реактивного белка. В связи с этим всем детям с подозрением на эпиглоттит, высокой лихорадкой рекомендовано проводить общий анализ крови, при необходимости ( в сомнительных случаях) - определение уровня С-реактивного белка [3,6].
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарий: при этом, учитывая высокую вероятность развития
рефлекторного ларингоспазма при беспокойстве ребенка, лабораторные тесты
рекомендуется проводить не ранее, чем врач будет убежден в безопасности их для
ребенка (в некоторых случаях только после интубации).