Файл: Острый обструктивный ларингит круп и эпиглоттит у детей.pdf

18
антибактериального препарата, после купирования лихорадки и нормализации
состояния продолжают лечение пероральными антибиотиками.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92%рекомендована оксигенотерапия [17].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
B;
уровень
достоверности
доказательств - 3).
3.3 Хирургическое лечение
В неосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуется. При асфиксии и
невозможности проведения интубации проводится трахеотомия.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к
применению методов реабилитации
Не требуется
5.
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендуется неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций [23].
В случае рецидивирования симптомов крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендовано соблюдение противорефлюксного режима с учащенными кормлениями меньшими порциями, а также проведение регулярных курсов противорефлюксной терапии
[24]
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств - 5).

К мерам специфической профилактики следует отнести вакцинацию против гриппа, а также вакцинацию против гемофильной и пневмококковой инфекций для предупреждения развития эпиглоттита [25,26,27].
(Уровень убедительности рекомендаций B; уровень достоверности доказательств - 2).

Диспансерное наблюдение при крупе и эпиглоттите не требуется.
6. Организация оказания медицинской помощи
6.1 При остром обструктивном ларингите [крупе] достижение эффекта от ингаляций Будесонида** или инъекции Дексаметазона**
(Преднизолона**) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко [22].
Госпитализация показана в следующих случаях:
- стеноз гортани 2-3 степени;

19
- невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;
- прогрессирующее ухудшение состояния.
Критерии выписки:
В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза, нормализации температуры тела и сатурации [22].
Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 2-х дней.
Комментарии: родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и
составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов,
подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции
будесонида или введение дексаметазона (преднизолона) внутримышечно.
6.2. При эпиглоттите
Пациент с эпиглоттитом обязательно госпитализируется в экстренном порядке в лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации трахеи.
Комментарии: ребенку оказывается помощь в палате интенсивной терапии или
отделении реанимации и интенсивной терапии. Важно помнить, что любые
болезненные или воспринимаемые ребенком негативно манипуляции (инъекции,
инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии.
Средняя длительность пребывания ребенка с эпиглоттитом в стационаре составляет
3 – 5 дней.
Критерии выписки:
купирование стеноза, нормализация температуры тела и сатурации, возможность самостоятельного приема пищи и жидкости, восстановление аппетита.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
заболевания/синдрома
6.1 Исходы и прогноз
Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики при стенозе гортани 3-4 степени при невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.
Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, хотя своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

20

Эпиглоттит важно в максимально короткие сроки исключить у больного со стенозом гортани

Острый обструктивный ларингит (круп) в большинстве случаев хорошо поддается лечению глюкокортикостероидами
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи
Таблица 4 - Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи детям при остром обструктивном ларингите [крупе]
№ п/п
Критерии качества
Сила рекомендации
Уровень достоверности доказательств
1.
Выполнен осмотр врачом-педиатром или врачом- оториноларингологом или врачом-анестезиологом- реаниматологом
1
C
2.
Выполнена терапия лекарственными препаратами группы ингаляционные глюкокортикостероиды или группы системные глюкортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
1
A
3.
Выполнена пульсоксиметрия
1
C
4.
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый
1
C
5.
Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)
1
B
Таблица 5 - Критерии качества оказания специализированной медицинской помощи детям при остром эпиглоттите
№ п/п
Критерии качества
Сила рекомендации
Уровень достоверности доказательств
1.
Выполнен осмотр врачом-анестезиологом- реаниматологом
1
C
2.
Выполнен осмотр врачом-педиатром или врачом-оториноларинголом
1
C
3.
Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 24 часов от момента поступления в стационар
1
C
4.
Выполнена пульсоксиметрия
1
C
5.
Выполнено парентеральное введение антибактериального лекарственного препарата
1
B
6.
Выполнена интубация трахеи (при наличии медицинских показаний)
1
C
7.
Выполнено ингаляционное введение кислорода до достижения сатурации 92% и более (при сатурации менее 92%)
1
B

21
Список литературы
1. Wall SR, Wat D, Spiller OB, Gelder CM, Kotecha S, Doull IJ. The viral aetiology of croup and recurrent croup. Arch Dis Child. 2009 May;94(5):359-60.
2. Worrall G. Croup. Can Fam Physician. 2008 Apr. 54(4):573-4.
3. Aravapalli S, Sahai S. Haemophilus influenzae type b epiglottitis in a 3-year-old boy. Consult
Pediatr. June 2013. 12(6):263-5.
4. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ. 2013;185:1317–23.
5. Bjornson C., Russell K., Vandermeer B., Klassen T.P., Johnson D.W. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 10;10:CD006619. doi:
10.1002/14651858.CD006619.pub3.
6. Cherry JD. Epiglottitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, editors.
Feigin and Cherry's textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Saunders;
2009. p. 244.
7. Takeuchi M., Yasunaga H., Horiguchi H., Fushimi K. The burden of epiglottitis among
Japanese children before the Haemophilus influenzae type b vaccination era: an analysis using a nationwide administrative database. J Infect Chemother. 2013 Oct;19(5):876-9. doi:
10.1007/s10156-013-0585-x. Epub 2013 Mar 20.
8. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in children. CMAJ 2013;185(15):1317–23.
9. Toward Optimized Practice Working Group for Croup. Guideline for the diagnosis and management of croup.
Alberta,
Canada:
2003. revised
2008.
< www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf> (Accessed July 24, 2014).
10. Thompson M., Vodicka T.A., Blair P.S., Buckley D.I., Heneghan C., Hay A.D.; TARGET
Programme Team. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ. 2013 Dec 11; 347.
11. Sasidaran K, Bansal A, Singhi S. Acute upper airway obstruction. Indian J Pediatr. 2011
Oct;78(10):1256-61.
12. 10.12. по Dustin K. Smith, Do; Andrew J. Mcdermott, Md; And John F. Sullivan, Croup:
Diagnosis and
Management
Am
Fam
Physician.
2018
May
1;97(9):575-
580,http://site.cats.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/01/cats_uao_2018.pdf
13. Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis. Cochrane
Database Syst Rev 2013; 6:CD000247.
14. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 4:CD008965

22 15. Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database Syst Rev
2013; 6:CD001728.15.
16. Monitoring Editor: Allison Gates, Michelle Gates, Ben Vandermeer, Cydney Johnson, Lisa
Hartling, David W Johnson, Terry P Klassen, and Cochrane Acute Respiratory Infections
Group Glucocorticoids for croup in children Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug; 2018(8):
CD001955.
17. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по лечению наиболее распространенных болезней у детей: карманный справочник. – 2-е изд. – М.: Всемирная организация здравоохранения, 2013. – 452 с.
18. Государственный реестр лекарственных средств. https://grls.rosminzdrav.ru
19. Garbutt JM, Conlon B, Sterkel R, et al. The comparative effectiveness of prednisolone and dexamethasone for children with croup: a community-based randomized trial. Clin Pediatr
(Phila). 2013;52(11):1014–1021 20. Candice L Bjornson, MD and David W Johnson, MD Croup in the paediatric emergency department Paediatr Child Health. 2007 Jul; 12(6): 473–477. doi: 10.1093/pch/12.6.473 21. Atsushi Kawaguchi, MD
1,2
and Ari Joffe, MD
1
Evidence for Clinicians: Nebulized epinephrine for croup in children Paediatr Child Health. 2015 Jan-Feb; 20(1): 19–20. doi:
10.1093/pch/20.1.19 22. А.А. Баранов (ред.). Руководство по амбулаторно-клинической педиатрии. М. Гэотар-
Медиа. 2-е изд. 2009.
23. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary A, Bawazeer GA, van Driel
ML, Nair
S, Jones
MA, Thorning
S, Conly
JM.
Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses.
Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006207 24. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209 25. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary A, Bawazeer GA, van Driel
ML, Nair
S, Jones
MA, Thorning
S, Conly
JM.
Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses.
Cochrane
Database Syst Rev. 2011 Jul 6;(7):CD006207 26. Cooper T, Kuruvilla G, Persad R, El-Hakim H. Atypical croup: association with airway lesions, atopy, and esophagitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147:209 27. Prutsky G.J., Domecq J.P., Elraiyah T., Wang Z., Grohskopf LA., Prokop L.J., .Montori V.M.,
Murad M.H. Influenza vaccines licensed in the United States in healthy children: a systematic

23 review and network meta-analysis (Protocol). Syst Rev. 2012 Dec 29;1:65. doi: 10.1186/2046-
4053-1-65

24

Приложение А1. Состав рабочей группы
Баранов А.А. акад. РАН, профессор, д.м.н., Председатель Исполкома Союза педиатров
России.
Намазова-Баранова Л.С., чл.-корр. РАН, д.м.н., профессор, заместитель Председателя
Исполкома Союза педиатров России.
Таточенко В.К., профессор,
д.м.н., эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России
Бакрадзе М.Д., д.м.н.,
член Союза педиатров России
Куличенко Т.В. д.м.н., профессор РАН,
эксперт Всемирной Организации Здравоохранения, член Союза педиатров России
Вишнева Е.А., к.м.н., член Союза педиатров России
Селимзянова Л.Р., к.м.н., член Союза педиатров России
Полякова А.С., к.м.н., член Союза педиатров России
Артемова И.В. м.н.с., член Союза педиатров России
Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов,
который необходимо обнародовать.

25
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-педиатры;
2. Врачи общей врачебной практики (семейные врачи);
3. Студенты медицинских ВУЗов;
4. Обучающиеся в ординатуре.
Методы, используемые для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для оценки качества и силы доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE и PubMed. Глубина поиска - 10 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов;

оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь, влияет на силу рекомендаций.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо. Любые различия в оценках обсуждались всей группой авторов в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств: заполнялись авторами клинических рекомендаций.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте авторов разработанных рекомендаций.
Экономический анализ

26
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидации рекомендаций

Внешняя экспертная оценка.

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать, насколько доступна для понимания интерпретация доказательств, лежащая в основе рекомендаций.
От врачей первичного звена получены комментарии в отношении доходчивости изложения данных рекомендаций, а также их оценка важности предлагаемых рекомендаций, как инструмента повседневной практики.
Все комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались членами рабочей группы (авторами рекомендаций). Каждый пункт обсуждался в отдельности.
Консультация и экспертная оценка
Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, которых, прежде всего, попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Таблица 1.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от

27 исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая
5
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица 2.Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД
Расшифровка
1
Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3.Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
A
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяце