Файл: Острый обструктивный ларингит круп и эпиглоттит у детей.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 64
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
11
2.4 Инструментальная диагностика
При отсутствии соответствующей сопутствующей патологии или необходимости
проведения дифференциальной диагностики инструментальная диагностика не
проводится.
2.5 Дифференциальная диагностика
Круп
необходимо
дифференцировать
с
другими
заболеваниями,
сопровождающимися стенозом или обструкцией верхних дыхательных путей, прежде
всего с эпиглоттитом, который все еще встречается в условиях отсутствия массовой
вакцинации против гемофильной инфекции типа b. В отличие от вирусного крупа
эпиглоттиту не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость голоса.
Также во время сбора анамнеза нужно обратить внимание на наличие атопии у
ребенка, приступов бронхообструкции или стеноза гортани в анамнезе, а также
симптомов, указывающих на возможность гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так
как стеноз гортани может быть связан с воздействием аллергенов или быть обусловлен
ГЭР. Состояния, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику острого
обструктивного ларингита (крупа) представлены в табл. 3.[12]
Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита
приведены в таблице 4.
Таблица 3. Дифференциальная диагностика острого обструктивного ларингита (крупа) с другими клинически сходными состояниями
Заболевание
Наиболее частый возраст
Клинические проявления
Лабораторная и инструментальная диагностика
Часто встречающиеся состояния
Круп
От 6 месяцев до 6 лет
Острое начало,
«лающий» кашель, стридор, осиплость голоса
Не требуется
Нечасто встречающиеся состояния
Паратонзиллярный абсцесс
6 месяцев – 3,5 года Боль в горле, лихорадка, гнусавый голос, изменение речи (по типу «картошка во рту»)
Смещение миндалин вниз и
Рентгенография шеи,
КТ шеи, клинический анализ крови
(лейкоцитоз)
12 медиально, отклонение увули, гиперемия и/или налет на миндалинах, возможен тризм.
Ретрофарингиальный
(заглоточный) абсцесс
От 2-х -4-х лет
Лихорадка, слюнотечение, дисфагия, боль при глотании, боль в шее
Возможны тризм, отек шеи, вынужденное положение: голова запрокинута назад и повернута в ту сторону, где располагается заглоточный абсцесс.
Рентген шеи, КТ шеи с контрастированием, клинический анализ крови (лейкоцитоз)
Ангиоотек
В любом возрасте
Отек шеи и, возможно, лица.
Возможны другие признаки аллергической (в т.ч., анафилактической) реакции.
Возникновение после контакта с аллергеном или токсическим веществом.
Аллергологическое обследование в дальнейшем (кожные тесты или специфические иммуноглобулины Е)
Аспирация инородного тела
Чаще в возрасте <3 лет
Эпизод
«поперхивания», острое затруднение дыхания, слюнотечение
Рентгенография шеи,
КТ шеи, бронхоскопия
Химический и термический ожог верхних дыхательных путей
В любом возрасте
Контакт с химическими веществами, тепловое воздействие
Прямая ларингоскопия
Эпиглоттит
От 3-х до 12 лет
Острое нарушение глотания, боль при глотании, слюнотечение, высокая лихорадка, беспокойство, приглушенный голос
Рентгенография шеи
(утолщенный надгортанный хрящ), клинический анализ крови (лейкоцитоз)
13
Дифтерийный
(истинный) круп
В любом возрасте развивается медленнее, на фоне субфебрильной температуры (за исключением токсической формы), интоксикации
Боль в шее и ее отек.
Налеты на миндалинах грязно- серого цвета, трудно отделяющиеся.
Посев на
Corynebacterium
diphtheriare
Молекулярно- биологическое исследование мазков со слизистой оболочки ротоглотки на возбудителя дифтерии
(Corynebacterium diphtheriae), определение антител к дифтерийному токсину
(у привитых – в парных сыворотках)
Редкие состояния
Бактериальный трахеит
<6 лет
Высокая лихорадка,
«лающий» кашель, нарастающие симптомы дыхательной недостаточности
Клинический анализ крови (лейкоцитоз), рентгенография шеи
(сужение просвета трахеи)
Гемангиома
<6 месяцев
Усиление стридора на фоне беспокойства
Бронхоскопия
Аномалии верхних дыхательных путей*
<6 месяцев до 4,5 лет
Рецидивирующие эпизоды «лающего» кашля и стридора
Бронхоскопия
Новообразования
В любом возрасте
Нарастающие симптомы изменения дыхания и голоса
Боковая рентгенография шеи,
КТ шеи
Увулит
В любом возрасте
Отек и эритема увули.
Этиология: бактериальная или аллергическая)
NB!! может сопутствовать эпиглоттиту.
При аллергической этиологии – аллергологическое обследование в дальнейшем
*Аномалии верхних дыхательных путей: трахеомаляция, ларингомаляция, расщелина гортани, стеноз подсвязочного пространства.
Следует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор, подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение вдоха усиливается во время острой респираторной инфекции, создавая иллюзию острого стеноза.
14
6>6>6>3>
Таблица 4 - Клинические различия между крупом и эпиглоттитом
Круп
Эпиглоттит
6 месяцев – 3 года
Возраст
Старше 3 лет
Постепенное (24 – 72 ч)
Развитие стридора
Быстрое (8 – 12 ч)
Катаральные явления в продромальном периоде
(признаки острой респираторной инфекции), грубый, лающий кашель, осиплость голоса, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе
Отсутствие или умеренная боль в горле
Симптомы
Умеренно выраженный ринит, несильный кашель, приглушенный, но не осиплый голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе
Боль в горле
«Опасные» признаки: гиперсаливация, тризм
Чаще субфебрилитет
Отсутствие интоксикации и нарушения общего состояния
Лихорадка и интоксикация
Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание.
Сужение дыхательных путей
Рентгенография Отек надгортанника (положительный симптом «большого пальца»: увеличенный в размерах надгортанник на рентгенограмме шеи в боковой проекции)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)
Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности[13].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
A;
уровень
достоверности
доказательств - 1).
При крупе гриппозной этиологии рекомендуется применение ингибиторов нейраминидазы (Осельтамивир**, Занамивир**) [14].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
A;
уровень
достоверности
доказательств - 1).
Комментарии: этиотропных противовирусных средств, активных в отношении
большинства вызывающих круп вирусов не существует, Исключение составляют
ингибиторы нейраминидазы, применяемые при лечении гриппа.
15
Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [15].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
A;
уровень
достоверности
доказательств - 1).
Для терапии крупа рекомендуется применение глюкокортикостероидных препаратов. [16,17].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
A;
уровень
достоверности
доказательств - 1).
Комментарии: Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям
Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного
ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды
Для
купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии Будесонида
*
(код
АТХ: R03AK07) через компрессорный небулайзер или МЭШ (мембранный)-
небулайзер в дозировке 2 мг в сутки. Дозу препарата можно принять за один
раз(единовременно) или разделить ее на два приема по 1 мг в 30 минут. [18]. В 85%
случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры.
При необходимости, возможно повторение ингаляций согласно инструкции.
Дексаметазон
**
(код ATX: H02AB02) 0,15 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или
внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности
ингаляции суспензии Будесонида** при стенозе 1 степени, а также детям
младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или
чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции Будесонидом**.
При отсутствии Дексаметазона** пациенту может быть назначен Преднизолон**
в эквивалентной дозировке (1 мг Преднизолона** соответствует 0,15 мг
Дексаметазона**), однако при сходной эффективности, особенно при крупе легкого
и среднетяжелого течения, после терапии преднизолоном выше риск повторного
возникновения симптомов крупа, что может потребовать повторного введения
препарата [19]
Повторного ведения системных глюкокортикостероидов детям с обструктивным
ларингитом в большинстве случаев не требуется [4,8,16].
Введение орального Дексаметазона** так же эффективно, как и ингаляция с
Будесонидом** и может быть показано детям, которые очень негативно реагируют на ингаляционную терапию [8, Geelhoed GC, Macdonald WB. Oral and inhaled steroids
16 in croup: a randomized, placebo-controlled trial. Pediatr Pulmonol. 1995 Dec;20(6):355-
61]
(Уровень
убедительности
рекомендаций
А;
уровень
достоверности
доказательств - 2).
.
Комментарий: Дексаметазон** в дозе 0,15 мг/кг оказывает такой же эффект,
что и дозировка 0,6 мг/кг [8]. В подавляющем большинстве случаев детям в
возрасте до 3-х лет может быть достаточным введение не более 4 мг (1 мл)
Дексаметазона**. Совместное использование ингаляций с Будесонидом** и
оральный прием Дексаметазона** не имеют большего эффекта, по сравнению с
использованием каждого из этих препаратов по отдельности [8].
Применение перорального Дексаметазона** ограничивается отсутствием
зарегистрированных детских лекарственных форм препарата на территории
Российской Федерации.
Эффективность
парентерального
и
ингаляционного
введения
глюкокортикостероидов сопоставима, однако, у детей в возрасте до 2 лет обычно
быстрее и легче купировать проявления стеноза гортани введением
Дексаметазона**.
При тяжелом крупе или отсутствии кортикостероидов возможно ингаляционное применение Эпинефрина
**
(код АТХ: C01CA24) [5].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
A;
уровень
достоверности
доказательств - 1).
Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор
Эпинефрина** 1:1000. На одну ингаляцию используют 5 мл раствора 1:1000, не
зависимо от возраста и физических параметров ребенка [20] Исследований о
необходимости повторных ингаляций с эпинефрином и их эффективности не
проводилось. [21]Следует помнить, что Эпинефрин** оказывает хотя и быстрый,
но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует
применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита [5].
Применение Эпинефрина у детей в РФ относится к терапии off label – вне
зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, только с
разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при
наличии информированного согласия, подписанного родителями/законными
17
представителями. Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ
Эпинефрина** при крупе у детей не изучалась.
При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% рекомендована оксигенотерапия [17].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
B;
уровень
достоверности
доказательств - 3).
При стенозе гортани 3-й степени рекомендована неотложная интубация [4,8].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
C;
уровень
достоверности
доказательств - 5).
3.2 Консервативное лечение эпиглоттита
Не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар [6,11,22]
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств -
5).
Рекомендована ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии
[6,11,17,22].
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры,
прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов. Эпиглоттит
часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;
Приэпиглоттите категорически не рекомендуетсяингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство [6,11,17,22].
(Уровень
убедительности
рекомендаций
C;
уровень
достоверности
доказательств - 5).
В обязательном порядке рекомендована антибактериальная терапия [6,11,17,22].
(Уровень убедительности рекомендаций C; уровень достоверности доказательств -
5).
Комментарии: внутривенно Цефотаксим
**
(код ATX: J01DD01) 150 мг/кг/сут или
Цефтриаксон
**
(код ATX: J01DD04) 100 мг/кг/сут [6,11,17,22] ;
При неэффективности (инфекция S. aureus!) внутривенно Клиндамицин
**
(код ATX: J01FF01) 30 мг/кг/сут или Ванкомицин
**
(код ATX: J01XA01) 40 мг/кг/сут.
Антибактериальная терапия должна быть продолжена до 7 – 10 дней.
Начинают лечение обычно с парентерального (внутривенного) введения