Файл: 1 билет. 1 вопрос. Центральное зрение, методы определения остроты зрения у детей до года, 3, 5 лет и взрослых.docx

1 билет.

1 вопрос. Центральное зрение, методы определения остроты зрения у детей до года, 3, 5 лет и взрослых. Центральное зрение (предметное, форменное) – это способность глаза человека воспринимать мелкие предметы и их детали (например, отдельные буквы при чтении). Оно характеризуется уровнем остроты зрения.

В настоящее время для определения остроты зрения пользуются таблицами Сивцева и Головина. Первый ряд таблицы виден при нормальной остроте зрения равной 1,0 с расстояния 50 м, буквы десятого ряда — с расстояния 5 м. Исследование остроты зрения проводится с расстояния 5 м и для каждого глаза отдельно. Справа в таблице стоит цифра, указывающая остроту зрения при проверке с расстояния 5 м, а слева — цифра, указывающая расстояние, с которого этот ряд должен видеть исследуемый при нормальной остроте зрения. Острота зрения может быть вычислена по формуле Снеллена: V = d/D, где V (Visus) — острота зрения, d — расстояние, с которого видит больной, D — расстояние, с которого должен видеть глаз с нормальной остротой зрения знаки данного ряда на таблице. Если исследуемый читает буквы 10 ряда с расстояния 5 м, то Visus = 5/5 = 1,0. Если же он читает только первую строчку таблицы, то Visus = 5/50 = 0,1 и т.д. Если острота зрения ниже 0,1, т.е. больной не видит первую строчку таблицы, то можно больного подводить к таблице, пока он не увидит первую строчку, и затем остроту зрения определить с помощью формулы Снеллена. На практике пользуются показом раздвинутых пальцев врача. Если больной считает пальцы с расстояния 1 м, то его острота зрения равна 1:50 = 0,02, если с расстояния двух метров, то 2:50 = 0,04 и т.д. Если больной считает пальцы на расстоянии меньше 50 см, то острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 40 см, 30 см, 20 см, 10 см, счету пальцев у лица. Если отсутствует даже такое минимальное форменное зрение, а сохраняется способность отличать свет от тьмы, зрение обозначается как бесконечно малое зрение — светоощущение (1/∞). При светоощущении с правильной проекцией света Visus = 1/∞ proectia lucis certa. Если глаз исследуемого неправильно определяет проекцию света хотя бы с одной стороны, то острота зрения расценивается как светоощущение с неправильной светопроекцией и обозначается Visus = 1/∞ pr. l. incerta. При отсутствии даже светоощущения, зрение равно нулю и обозначается так: Visus = 0. Зрение равное нулю свидетельствует об абсолютной слепоте. Более точно состояние сетчатки и зрительного нерва можно определить с помощью электрофизиологических методов исследования.

Для определения остроты зрения у детей служат детские таблицы, принцип построения которых такой же, как и для взрослых. Показ картинок или знаков начинают с верхних строчек. При проверке остроты зрения детям школьного возраста, также как и взрослым, буквы в таблице Сивцева и Головина показывают, начиная с самых нижних строк. При оценке остроты зрения у детей надо помнить о возрастной динамике центрального зрения. В 3 года острота зрения равна 0,6-0,9, к 5 годам — у большинства 0,8-1,0. На первой неделе жизни о наличии зрения у ребенка можно судить по зрачковой реакции на свет. Надо знать, что зрачок у новорожденных узкий и вяло реагирует на свет, поэтому проверять его реакцию надо путем сильного засвета глаза и лучше в затемненной комнате. На 2-3-й неделе — по кратковременной фиксации взглядом источника света или яркого предмета. В возрасте 4-5 недель движения глаз становятся координированными и развивается устойчивая центральная фиксация взора. Если зрение хорошее, то ребенок в этом возрасте способен долго удерживать взгляд на источнике света или ярких предметах.

Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами, для детей дошкольного и младшего школьного возраста – картинки.

Методика выполнения: Исследование проводится сидя, на расстоянии 5 метров от таблицы, при этом обязательно соблюдается норма освещения. Диагностика проводится в определенном порядке – вначале исследуется функция правого (OD) глаза, после - левого (OS), при этом пациент поочередно прикрывает глаз специальной лопаточкой. В некоторых случаях определяется острота зрения двух глаз одновременно (бинокулярная острота зрения).

2вопрос. Современное хирургическое удаление катаракты, возможные хирургические комбинации. В офтальмологии используют два подхода: консервативный и оперативный (хирургическое лечение катаракты). Способ выбирается офтальмохирургом в зависимости от степени зрелости катаракты, плотности ядра хрусталика, сопутствующих осложнений – подвывих, травма с нарушением целостности капсулы и т.п. Возможны следующие методики удаления: Факоэмульсификация катаракты (ФЭК). Это – наиболее распространенная бесшовная ультразвуковая операция. Она проводится амбулаторно, сокращает сроки реабилитации;

ФЭК с лазерным сопровождением. Последние разработки позволили сочетать точность лазера со щадящим воздействием ультразвука;

Лазерная экстракция катаракты (ЛЭК) – также технология бесшовная, где все этапы вмешательства осуществляет лазерный луч. Широкого распространения не получила; Экстракапсулярная экстракция (ЭЭК) – устаревший метод, при котором хрусталиковые массы удаляют крупными частями микрохирургическими инструментами, без предварительного дробления ультразвуком. Метод требует разреза на границе роговицы и склеры длиной 1-1.5 см и последующего наложения швов. Экстракапсулярную экстракцию проводят с анестезией при помощи укола в пространство за глазным яблоком. Даже при отличной технике проведения ЭЭК после заживления и снятия швов остается неровность роговицы – послеоперационный астигматизм, снижающий качество зрения. Основные показания для экстракапсулярной экстракции – плотное, перезрелое содержимое капсульного мешка, подвывих хрусталика;

Интракапсулярную экстракцию производят при невозможности сохранить заднюю капсулу хрусталика, он удаляется единым блоком в капсульном мешке через большой разрез в верхней части роговицы. Необходимость ИЭК возникает при травмах и выраженном подвывихе хрусталика.

Тенденция к длительному консервативному «лечению» приводит к перезреванию хрусталика и делает невозможным применение современных технологий. Современные методы хирургии катаракты: ультразвуковые и лазерные «Золотой стандарт» офтальмохирургии – факоэмульсификация (ФЭК). Сущность методики удаления заключается в ультразвуковом дроблении содержимого хрусталиковой сумки и аспирацию полученной эмульсии через микроскопические проколы. Длительность факоэмульсификации 15-30 минут. Больной находится в клинике 2-3 часа и уходит домой. Перед факоэмульсификацией закапывают капли, расширяющие зрачок и анестезирующие. Офтальмохирург формирует туннели-проколы на периферии роговицы для ввода инструментов размером 1.8-2.5 мм. Через эти отверстия специальным инструментом вскрывается передняя капсула, затем ультразвуковой насадкой дробятся корковые слои и ядро. Раздробленные фрагменты отсасываются, в освобожденное место ставится искусственная интраокулярная линза. Не требует «сильной» анестезии, уколов – обезболивают каплями, болевые ощущения отсутствуют;

Нет больших разрезов, только микропроколы-туннели для ввода инструментария. Это позволяет не накладывать швы, порты закрываются самостоятельно сразу после извлечения инструментов. Отсутствие швов благоприятно сказывается на состоянии роговицы, нет послеоперационного искажения поверхности. Острота зрения после факоэмульсификации при условии сохранных функций сетчатки и зрительного нерва всегда выше, чем при Экстракапсулярной экстракции ; Малотравматичность, что сокращает сроки реабилитации до одного месяца. Способность хорошо видеть появляется сразу после ФЭК. Риск осложнений хирургии на порядок ниже, чем при проведении ЭЭК или ИЭК; Широкий спектр линз для коррекции аномалий рефракции и возрастных изменений. Имплантировать можно не только монофокальное оптическое устройство для фокусировки зрения вдаль или вблизи, но и мультифокальное – для хорошей четкости изображения на разных расстояниях при старческой пресбиопии. Существуют линзы для коррекции астигматизма – торические. При сочетании последнего с возрастной дальнозоркостью микрохирургом может быть имплантирована мультифокальная торическая линза. Эта технология позволяет оперировать больных всех возрастных категорий.

Лазерные технологии: У факоэмульсификации появились модификации и даже конкуренты. Это такие разновидности, как:

ФЭК с лазерным сопровождением; лазерная экстракция.

3 вопрос. Гонобленорея этиология, диагностика, клиника, лечение.

Гонобленорея – тяжелое воспаление конъюнктивы, при котором часто

вовлекаются в воспалительный процесс роговая оболочка, что нередко

приводит к значительному снижению зрения и слепоте.

Причиной заболевания является гонококк Нейссерия, который заносится в

конъюнктивальный мешок контактным путем. Различают гонобленорею

новорожденных, детей и взрослых.

Клиника:веки сильно опухают,очень плотными,трудно открыть для осмотра.Конъюнктива резко гиперемирована,отечна и легко кровоточит.Отделяемое скудное,серозного характера,с небольшой примесью крови.Через 3-4 дня веки становятся менее плотными и появляется обильное гнойнное отделяемое желтого цвета с зеленоватым оттенком. В мазке из гноя под микроскопом обнаруживаются гонококки. Лечение:гл.капель(окацил,флоксал,пенициллин)6-8р.в сутки. Проводят системное лечение: хинолоновый антибиотик по 1 таблетке 2 раза в сутки или пенициллин внутримышечно. Дополнительно назначают инсталляции антиаллергических или противовоспалительных средств (сперсаллерг, аллергофтал или наклоф) 2 раза в сутки. При явлениях кератита также закапывают витасик, карпозин или тауфон 2 раза вдень.

Профил-ка: санации матери в дородовом периоде. Сразу после рождения ребенку протирают веки ватным тампоном, смоченным 2%-ным раствором борной кислоты, и закапывают в каждый глаз 2%-ный раствор серебра нитрата (способ Матвеева-Креде). В последнее время для профилактики применяют растворы антибиотиков и сульфаниламидов. Свежеприготовленный раствор пенициллина (30 ООО ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида) или 30%-ный раствор сульфацил-натрия инстиллируют троекратно в течение 1 ч после предварительной обработки век 0,02%-ным раствором фурацнлина. Профилактика гонобленореи у взрослых и детей заключается в тщательном соблюдении правил личной гигиены.

4. Рецепт на калий йодид для инстиляций.

Рецепт международный:

Rp.: Sol. Kalii iodidi 3 % 200 ml

D.S. По 1 столовой ложке 3-5 раз в день (запивают теплой водой)

_Rp.: Kalii iodidi 3,0

Kalii bromidi 5,0

Aq. destill. 20 ml

M.D.S. По 20 капель в молоке 2 - 3 раза в день после еды

_Rp.: Kalii iodidi 0,01

Aq. destill. 10 ml

M.D.S. От 2 до 5 капель в день ребенку 8 лет (при эндемическом зобе)

_Rp.: Sol. Kalii iodidi 3 % 10 ml

D.S. Глазные капли; по 1 капле в конъюнктивальный мешок 3 раза в день

_Rp.: Tab. Kalii iodidi 0,125 N. 10

D.S. По 1 таблетке 1 раз в день

5вопрос. Способы коррекции пациента в 25 лет с миопией 10,0 D.

Для дали (-) 10,0 D

Для близи (-) 8,0 D на два диотрия меньше,
2 билет.

1вопрос. Клиническая рефракция. Определение, виды аномалий, диагностика.

В офтальмологии пользуются понятием клиническая рефракция – это отношение переднезаднего размера глаза к силе преломления оптической системы (физической рефракции) глаза. Она характеризуется положением главного фокуса оптической системы глаза на главной оптической оси по отношению к сетчатке. Различают два вида клинической рефракции глаза: статическую (при состоянии покоя аккомодации) и динамическую (при действующей аккомодации). Если главный фокус совпадает с сетчаткой, то такая рефракция называется соразмерной – эмметропией (Е), если не совпадает, то клиническая рефракция называется несоразмерной – аметропией. Аметропия: миопия и гиперметропия. Миопия (М – ) – близорукость – сильная рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается впереди сетчатки (фокус истинный). Гиперметропия (H +) – дальнозоркость – слабая рефракция по отношению к данному размеру глаза, когда главный фокус оптической системы располагается позади сетчатки (фокус мнимый).

Клиническую рефракцию характеризует также дальнейшая точка ясного зрения – наиболее удаленная от глаза точка, которая отчетливо видна при покое аккомодации Е=∞, Миопия- <5 м, Н(гиперметропия)+ =>5 м.

Наивысшее напряжение аккомодации характеризует положение ближайшей точки, т.е. самого короткого расстояния, на котором глаз еще может четко видеть предметы, буквы или шрифт. В норме ближайшая точка ясного зрения находится на расстоянии 10 см от глаза, а для близоруких (миопов) менее 10 см. У дальнозорких (гиперметропов) более 10 см.

Глаз новорожденного, как правило, имеет гиперметропическую рефракцию от 1,8 до 3,6 дптр. Преобладающим видом рефракции в первые годы жизни ребенка является гиперметропия – 93%; частота эмметропии в этом возрасте – 4% , миопии – 2%.

2вопрос. Врожденный токсоплазмоз глаз. Диагностика, клиника, тактика лечения.

Врожденный токсоплазмоз развивается при трансплацентарном заражении Toxoplasma gondii. Проявления заболевания, если они имеют место, включают: недоношенность, задержку внутриутробного развития, желтуху, гепатоспленомегалию, миокардит, пневмонию, сыпь, хориоретинит, гидроцефалию, внутричерепные кальцификаты, микроцефалию и судороги. Диагноз ставят на основании серологических исследований или ПЦР. Для лечения применяют пириметамин, сульфадиазин и лейковорин.

_ Toxoplasma gondii, – паразит, распространенный по всему миру, вызывает врожденные инфекции с частотой примерно 1/10 000 до 80/10 000 рождений.

_Этиология. Фактически, причиной врожденного токсоплазмоза является только первичная материнская инфекция во время беременности. Заражение T. gondii происходит в основном в результате употребления недостаточно термически обработанного мяса, содержащего цисты, или в результате заглатывания ооцист, распространяемых с едой или водой, контаминированными кошачьими фекалиями.

_ Клинические проявления. У беременных женщин, инфицированных T. gondii, как правило, отсутствуют клинические проявления заболевания. Аналогично у инфицированных новорожденных, как правило, при рождении симптомы отсутствуют, однако проявления заболевания могут включать:

Недоношенность; Задержку внутриутробного развития; Желтуху; гепатоспленомегалию; Миокардит

Пневмонит; Различные высыпания

_Поражение нервной системы, часто выраженное, включает хориоретинит, гидроцефалию, внутричерепные кальцификаты, микроцефалию и судороги. Классическая триада симптомов состоит из хориоретинита, гидроцефалии и внутричерепных кальцификатов. Неврологические и офтальмологическое остаточные явления могут запаздывать на года или десятилетия.

_ Диагностика: Многократное определение IgG (при инфекции у матери); ПЦР амниотической жидкости (при инфицировании плода); Серологическое исследование, сканирование головного мозга, исследование СМЖ, офтальмологическое обследование (для неонатальной инфекции) и ПЦР исследование различных жидкостей и тканей организма.

_ При подозрении на врожденный токсоплазмоз необходимо провести серологические исследования, МРТ или КТ головного мозга, анализ СМЖ, ответные реакции ствола головного мозга и тщательное обследование глаз у офтальмолога. Отклонения в показателях СМЖ включают ксантохромию, плеоцитоз и повышение концентрации белка. Плаценту осматривают на наличие характерных признаков инфекции, вызванной T. gondii (например, воспаление плаценты). Неспецифические лабораторные находки включают тромбоцитопению, лимфоцитоз, моноцитоз, эозинофилию и повышение уровня трансаминаз. ПЦР исследование жидкостей организма, включая СМЖ, и тканей (плацента) также может проводиться, чтобы подтвердить инфекцию.

_ Лечение: Иногда беременным назначают спирамицин. Пириметамин- противопротозойное. Сульфадиазин-противомикробное. Лейковорин- восполняющее дефицит фолиниевой кислоты.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что лечение токсоплазмоза у инфицированных женщин во время беременности может иметь положительные последствия для плода.

3вопрос. Изменение органа зрения, встречающиеся при сахарном диабете, диагностика, клиника, лечение. Диабет особенно опасен наличием хронических осложнений. Прежде всего, при диабете поражается сетчатка глаза- т.е. его внутренняя оболочка, состоящая из зрительных клеток- палочек и колбочек. Эти глазные осложнения диабета называются диабетической ретинопатией и всегда приводят к значительному снижению зрения, а в ряде случаев и к полной слепоте. Почему возникают данные расстройства — нарушение обменных процессов вызывает патологическое изменения сосудов глаза, через стенку которых начинает легко проникать жидкая часть крови. Это способствует развитию отека зрительных клеток. При прогрессировании заболевания может развиться закупорка капилляров сетчатки, что приводит к резкому кислородному голоданию сетчатки и необратимому снижению зрения. Кислородное голодание сетчатки приводит к формированию ненормальных патологических, новообразованных сосудов, которые прорастая, способствуют развитию внутренних кровотечений в глазу- гемофтальма. Их прогрессирование вызывает рост соединительной ткани, которая способна, в свою очередь, вызвать отслоение сетчатки. Все это способно привести к резкому снижению зрительных функций. При сахарном диабете нередко возникают поражения роговицы, особенно после операций на глазном яблоке: точечная кератопатия, рецидивирующая эрозия.

_У больных сахарным диабетом чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, встречаются блефариты, блефароконъюнктивиты, хронические конъюнктивиты, ячмени, мейбомииты, экзема кожи век, сопровождающиеся упорным зудом, нагноением, часто рецидивирующие. Часто встречаются самопроизвольные кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву, встречаются ксантомы и ксантелазмы. Передняя ишемическая невропатия проявляется односторонним понижением остроты зрения, секторальным выпадением в поле зрения и секторальным отёком диска зрительного нерва с исходом в частичную атрофию.

_ Лечение диабетических поражений органа зрения Ведущим фактором в профилактике, стабилизации и лечении диабетических поражений органа зрения является рациональная терапия сахарного диабета, направленная на регуляцию углеводного, жирового, белкового и водно-солевого обменов. Основной показатель - нормальная концентрация сахара в крови и отсутствие его в моче.

_Комплексное лечение предусматривает, прежде всего, диетотерапию. Пища должна быть богата белками, содержать мало жиров и ограниченное количество углеводов. Исключаются легко усвояемые углеводы: торты, пирожные, конфеты, печенье, повидло, мармелад. Ограничивается в рационе белый хлеб, макароны, Имеет значение режим питания. Рекомендуется приём пищи 5-6раз в день.
5>