Файл: Бюджетное учреждение высшего образования ханты мансийского автономного округа югры.docx
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 72
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
• стертой;
• атипичной:
а) с дизурическими расстройствами;
б) диареей;
в) с клиникой острого холецистита;
г) с признаками тяжелой гнойной интоксикации [15].
1.3. Клиника и диагностика острого аппендицита
Причин возникновения острого аппендицита множество: закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, безоаром (скопление пищевых волокон) или разрастание соединительной тканью, инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости (инфекционный энтероколит), аллергия и даже острый тромбоз сосудов червеобразного отростка.
Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20% [20].
При пальпации живота: боль и напряжение мышц в правой подвздошной области.
- Выявление симптомов острого аппендицита.
- Кохера–Волковича – смещение боли из эпигастрия или верхних отделов живота в правую подвздошную область.
- Бартомье–Михельсона – усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
- Образцова – усиление боли во время пальпации в правой подвздошной области при поднятии выпрямленной в коленном суставе правой ноге.
- Ровзинга – появление или усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на левую подвздошную область.
- Ситковского – появление или усиление боли в правом боку при повороте больного на левый бок.
- Щёткина–Блюмберга
(перитонит) – усиление боли в момент резкого отнятия производящей давление руки.
- Ректальное пальцевое исследование: болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.
- Наличие ассоциированных симптомов: тошнота, рвота, лихорадка, кратковременная диарея, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин.
Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью[16,20]
Диагностика. При клиническом обследовании больных с подозрением на «острый аппендицит» в обязательном порядке проводятся лабораторные и инструментальные исследования. Достоверных лабораторных изменений крови, мочи и других биологических жидкостей, позволяющих определить диагноз острого аппендицита без хирургического вмешательства, в настоящее время не существует. Гематологические изменения не являются специфическими, однако они позволяют верифицировать острый воспалительный процесс и в сочетании с другими признаками подтвердить диагноз. Чаще всего (90%) обнаруживают лейкоцитоз – более 10×109 /л, у 75% больных лейкоцитоз достигает значения 12×109 /л и более. Кроме того, у 90% больных лейкоцитоз сопровождается сдвигом лейкоцитарной формулы влево, при этом у 2/3 больных обнаруживают более 75% нейтрофилов. Однако у 10 % больных количество лейкоцитов остается нормальным, а у ВИЧ-инфицированных может выявляться лейкопения. Также наблюдается повышение СОЭ и увеличение уровня С-реактивного белка после первых 12 ч. Есть сообщения, что при деструктивных формах острого аппендицита может быть характерным повышение общего билирубина сыворотки крови более 18,5 мкмоль/л вследствие всасывания токсических продуктов из червеобразного отростка в вены, поступления их по портальной системе в печень и токсические изменения гепатоцитов. В анализе мочи у 25% больных обнаруживают незначительное количество эритроцитов и лейкоцитов («токсические изменения мочи»), что обусловлено распространением воспаления на стенку мочеточника (при ретроцекальномретроперитонеальном расположении отростка) или мочевого пузыря (при тазовом аппендиците) [25, 27].
Инструментальное исследование. При наличии стертой клинической картины острого аппендицита, невозможности с уверенностью установить или опровергнуть диагноз, прежде всего у женщин детородного возраста, лиц пожилого и старческого возраста, у детей, показаны УЗИ и/или лапароскопия.
При остром аппендиците УЗИ не всегда специфично и воспаленный отросток идентифицируют на УЗИ более чем у 90% больных. Эхогенная жировая ткань, окружая аппендикс, делает его более заметным и облегчает его поиск (физиологическое контрастирование аппендикса) [27, 29].
Лоцирование червеобразного отростка обычно удается при наличии его обтурации, увеличения в диаметре, наличия в просвете копролитов. Непосредственными УЗИ признаками острого аппендицита являются увеличение диаметра аппендикса до 8-10 мм и более (в норме 4-6 мм), утолщение стенок до 4-6 мм и более (в норме 2 мм), что в поперечном сечении дает характерный симптом «мишени» («кокарды»). К косвенным УЗИ признакам острого аппендицита относятся ригидность отростка, изменение его формы (крючковидная, S-образная), наличие конкрементов в его полости, нарушение слоистости его стенки, инфильтрация брыжейки, обнаружение свободной жидкости в брюшной полости, правой подвздошной ямке и (или) в полости малого таза (наиболее частый эхопризнак острого аппендицита). Точность метода в руках опытного специалиста достигает 95%. При гангренозно-перфоративном аппендиците, содержимое отростка изливается в брюшную полость, дилятация исчезает, отросток может не лоцироваться. Вместе с тем, обязательно лоцируется свободная жидкость в брюшной полости, может лоцироваться «свободный газ» в брюшной полости, паретичные петли тонкой кишки. Лапароскопические признаки острого аппендицита можно также разделить на прямые и косвенные. Прямые признаки: видимые изменения отростка, ригидность стенок, гиперемию висцеральной брюшины, мелкоточечные кровоизлияния на серозном покрове отростка, наложения фибрина, инфильтрация брыжейки. Непрямые признаки: наличие мутного выпота в брюшной полости (чаще всего в правой подвздошной ямке и малом тазу), гиперемия париетальной брюшины в правой подвздошной области, гиперемия и инфильтрация стенки слепой кишки. Специфических признаков катарального аппендицита, позволяющих отличить его при лапароскопии от вторичных изменений отростка (на фоне пельвиоперитонита, аднексита, мезаденита, тифлита), не существует [8, 25].
-
Тактика лечения при остром аппендиците
Лечебная тактика при остром аппендиците заключается в возможно более раннем удалении червеобразного отростка – аппендэктомии. При диагнозе «острый аппендицит» экстренная аппендэктомия выполняется у всех больных, поскольку частота осложнений и летальность зависят в первую очередь от времени, прошедшего от начала заболевания до операции. Чем длительнее этот период, тем чаще встречаются осложнения и тем выше послеоперационная летальность. Так, именно при остром аппендиците давностью более 2-х сут возникают осложнения[24, 29].
На догоспитальном этапе и в период диагностического процесса запрещается: применять местное тепло (грелки) на область живота, вводить наркотики и другие болеутоляющие средства, давать больным слабительное и применять клизмы.
В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем больным до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на анаэробную флору. При неосложненном аппендиците наиболее эффективными препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф», «Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин», «Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»). При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или уреидопеницилин [13, 16, 21].
У больных с ВИЧ-инфекцией при снижении количества СД4-лимфоцитов (менее 500) на фоне лейкопении показано назначение иммуноглобулинов и G-CSF (фактора, стимулирующего колонии нейтрофилов). Аппендэктомию выполняют под общим (внутривенным или эндотрахеальным наркозом) или под местным обезболиванием лапароскопическим или открытым способом. В последние десятилетия успешно внедряется малоинвазивная хирургия: лапароскопическая и транслюминальная. Методики позволяют удалять аппендикс через небольшие проколы брюшной стенки или полых органов с помощью специальных инструментов.
При лапароскопической аппендэктомии делается, как правило, 3 прокола брюшной стенки (многопортоваяаппендэктомия)[6].
В последние годы появились однопортовые инструменты, позволяющие делать 1 прокол (однопортовая аппендэктомия или аппендэктомия единым доступом).
При транслюминальной аппендэктомии инструменты вводят через прокол стенки желудка или свода влагалища. Преимущество ее заключается в отсутствии косметических дефектов, относительно быстром выздоровлении и сокращении сроков послеоперационной реабилитации [4, 8].
При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ, методика удаления отростка такая же, как при открытой операции. Достоинствами эндоскопической аппендэктомии являются одновременное решение диагностической и лечебной задач, малая травматичность, уменьшение числа осложнений (нагноение ран). В связи с этим сокращается послеоперационный период и длительность реабилитации. Продолжительность лапароскопической операции несколько больше, чем открытой. Кроме того, у небольшой части больных (3-5 %) возникает необходимость конверсии эндоскопической операции в традиционную из-за плотных спаек, внутреннего кровотечения, абсцесса, выраженного ожирения. Противопоказанием к лапароскопии служит беременность [20, 22]
Открытая аппендэктомия при отсутствии явлений разлитого перитонита выполняется через косой переменный доступ Макбурнея, иногда называемый в отечественной литературе доступом Волковича-Дьяконова.
При подозрении на распространенный гнойный перитонит целесообразно производить срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость.
Доступ Макбурнея малотравматичен, апоневроз наружной косой мышцы живота рассекается по ходу волокон, внутренняя косая и поперечная мышцы раздвигаются тупо по ходу волокон. При напряжении брюшной стенки все слои раны сближаются. Разрез крайне редко осложняется послеоперационной грыжей. Недостаток разреза – значительные трудности и травматичность при необходимости расширить его.
Второй разрез, применяющийся реже, параректальный. Проводится по наружному краю влагалища прямой мышцы живота. Его легко перевести при необходимости в лапаротомный. Недостаток разреза-возможность образования послеоперационной грыжи в связи с пересечением нервов, иннервирующих мышцы передней брюшной стенки. Длина разреза лимитируется требованиями эстетики, но не должна влиять на технику проведения операции – возможности выведения в рану илеоцекального угла и проведения ревизии правой подвздошной области. Выведение в рану илеоцекального угла, а не купола слепой кишки, важно для безопасного погружения культи червеобразного отростка в купол слепой кишки, ибо в этот момент имеется опасность сдавления Баугиниевой заслонки и развития непроходимости. Особенно это важно учитывать при оперировании детей [22, 28].
1.5.Роль медицинской сестры в послеоперационном периоде
После операции пациента с операционного стола переносят на каталку и перевозят в палату, стараясь не причинить дополнительную травму во время транспортировки, стараясь не нарушить, или не сместить наложенную повязку, состояние систем переливания крови [21].
Доставленный из операционного стола в палату на каталке больной, обязан строго соблюдать строгий постельный режим, время которого определяются характером хирургического вмешательства. Иммобилизацию головы пациента, профилактику кашля и рвоты включает в себя послеоперационный уход. Через 6-8 часов после операции пациент может принимать в пищу жидкую или кашицеобразную пищу [23, 26].