ВУЗ: Московский государственный университет технологий и управления им. К.Г. Разумовского
Категория: Книга
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 09.02.2019
Просмотров: 24513
Скачиваний: 28
ся, что значительная их часть вообще не учитывается. Следовательно, фак-
тическая распространенность циклотимии превосходит приводимые показа-
тели.
Распределение больных по полу характеризуется преобладанием жен-
щин в соотношении 2:1 [Вертоградова
Волошин В.М., 1983; Beck A.,
1976; Lemperiere
1988]. Дебют заболевания чаще приходится на зрелый
возраст (от 21 года и старше), но существуют пубертатные, юношеские
[Иовчук Н.М., 1996; Батыгина Г.З., 1997; Данилова
1997; Akiskal H.S.,
1993] и поздние [Михайлова Н.М., 1996; Концевой В.А. и др., 1997; Мед-
ведев А.В., 1997; Murphy E., 1989;
H.
1993] варианты. Данные
о возрастных особенностях циклотимии, как и сведения о факторах, участ-
вующих в генезе этой формы, приводятся в соответствующих клинических
разделах, посвященных аффективным психозам.
Введение формализованных критериев дистимии позволило уточнить
эпидемиологические характеристики этого расстройства. Показатель
ляционной частоты дистимического расстройства колеблется от 3,1 [Gold-
berg D., Bridges A., 1987] до 6 % [Frances A., 1993] и составляет в среднем
4,5—5 % [Newman P. et
1989; Akiskal
Burton S.W., 1990]. Риск
дистимии в течение жизни равен 3—6 % [Angst J. et al., 1994; Shader R.I.,
1994]. Известно, что этот контингент получает специализированную психи-
атрическую помощь преимущественно в амбулаторных условиях. По данным
и соавт. (1993), соотношение леченных стационарно и не нуж-
дающихся в госпитализации составляет 1:8. Дебют расстройства чаще при-
ходится на зрелый возраст
лет).
КЛАССИФИКАЦИЯ
В обобщенном виде современная систематика непсихотических аффектив-
ных расстройств была представлена при разделении их на циклотимию и
дистимию. С клинической точки зрения, в соответствии с психопатологи-
ческими особенностями целесообразна их более детальная, синдромологи-
ческая дифференциация.
Различают следующие клинические варианты циклотимии и дистимии:
Депрессии
Витальная депрессия
Апатическая депрессия
Циклотимическая депрессия с картиной психической анестезии
Дистимические
Катестетическая
дистимия
Характерологическая дистимия
Дистимия по типу "самоистязающей" депрессии
Экзальтированная дистимия
Атипичные
с выделением клинических вариантов в зависимости от тех или иных
психопатологических особенностей, особенностей витальной,
соматопсихической и личностной сфер
Смешанные состояния
611
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническую картину циклотимии и дистимии определяют проявления
депрессий и гипоманий, которые включают собственно аффективные рас-
стройства (гипо- и гипертимию) и нарушения в аутопсихической и сома-
топсихической сферах.
Как при циклотимии, так и при дистимии преобладают депрессии,
интрапсихические и телесные симптомы которых характеризуются большим
клиническим полиморфизмом и субъективной тягостностью.
Депрессии
В современной психиатрии существует множество классификаций депрес-
сий, основанных на результатах мультидисциплинарных исследований (био-
логических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических, кли-
нических) и на различных принципах построения: концепция "депрессив-
ного спектра" — G.Winokur и соавт. (1975), H.S.Akiskal и соавт. (1983);
G.B.Cassano и соавт. (1988), F.K.Goodwin, K.R. Jameson (1990); концепция
модальности аффекта —
(1980), В.Ф.Войцеха (1985),
В.Н.Краснова (1997); концепция эволюции депрессивного аффекта по ста-
диям — Т.Ф.Пападопулоса (1975),
В.
Павловой (1983); концепция реакции на психофармакотерапию — С.Н.Мо-
солова (1995),
D.S.Charney (1981) и др.
На рис. 32 представлена систематика непсихотических депрессий с
отражением сфер, в которых преимущественно реализуются аффективные
расстройства, — витальная, соматопсихическая и личностная. При этом в
витальной сфере проявляются главным образом циркулярные депрессии,
тогда как в двух других —
Психопатологические образова-
ния витальной сферы в соответствии с бинарной (двухуровневой) типоло-
гической моделью депрессии [Смулевич А.Б. и др., 1997] подразделяются на
п о з и т и в н у ю и н е г а т и в н у ю аффективность.
Позитивная аффективность.
патологически
гиперестетическая аффектив-
ность представлена в структуре
депрессии феноменами деп-
рессивной гиперестезии [Gri-
1866], предельно вы-
раженными при витальной (тос-
кливой) депрессии.
Негативная аффективность
[Watson D., Clark A.,
проявляется в виде психичес-
кого отчуждения, максималь-
но выраженного при апати-
ческой депрессии. Феномены
негативной
формирующиеся в структуре
депрессии, не следует отожде-
32. Систематика непсихотических депрес- ствлять с проявлениями ши-
сий. Объяснение в тексте. зофренического дефекта. Эти
612
нарушения (к ним в первую очередь относятся изменения основного на-
строения, эмоциональной реактивности, снижение подвижности, активнос-
ти, витальности, инициативы, а также когнитивные расстройства) носят
временный и принципиально обратимый характер. При анестетических деп-
рессиях феномены позитивной и негативной аффективности представлены
в относительно равной пропорции. Крайние секторы на приведенной схеме
отражают дистимические депрессии, для которых характерно смещение со-
ставляющих в соматопсихическую либо личностную сферу.
Циклотимические депрессии. Витальная депрессия [Schneider К., 1959] на
циклотимическом уровне обычно определяется стертыми признаками ме-
ланхолии с беспричинным пессимизмом, унынием, подавленностью. При
этом в клинической картине обнаруживается большинство подчиненных
суточному ритму проявлений позитивной аффективности: тоска, тревога,
чувство вины и пр. Явления депрессивной гиперестезии, имеющие особый —
протопатический — характер, несмотря на телесную проекцию (область
груди, эпигастрия — прекардиальная, надчревная тоска), воспринимаются
как тягостное психическое расстройство —
гипералгезия" (hy-
peralgesia psychica — по С.С.Корсакову, 1913). Однако в отличие от "большой
депрессии" эти расстройства не очень стойки и непродолжительны. Так,
чувство тоски может проявляться периодически на протяжении дня, но в
виде кратковременных (от нескольких минут до получаса) эпизодов. Хотя в
отдельных случаях в клинической картине формируются сверхценные обра-
зования, соответствующие аффекту, — идеи стыда, моральной ответствен-
ности, обычно заниженная самооценка с представлениями о собственной
никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семей-
ной жизни не достигает уровня овладевающих представлений и сосуществует
с конкурирующими, отражающими реальное положение дел идеями. При-
знаки идеомоторного торможения могут достигать достаточной выраженнос-
ти, однако максимум их проявлений приходится на утренние часы; вместе
с тем на протяжении дня сохраняется известная активность, большинство
больных продолжают работать, выполнять (хотя и с трудом) повседневные
обязанности.
В отличие от депрессий, наблюдающихся при аффективных психозах,
циклотимические депрессии протекают без выраженных признаков остроты
состояния (страх, растерянность, меланхолический раптус, аффективное
оцепенение, депрессивный ступор).
Для апатической депрессии [Вертоградова
1980] характерно преоб-
ладание явлений негативной аффективности. В этих случаях в клинической
картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса.
Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне
образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все
поступки как бы лишаются внутреннего смысла, совершаются в силу необ-
ходимости, "по привычке", "автоматически". Апатический аффект лишен
выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи,
обычно малозаметной, но временами достигающей уровня отчетливой аки-
незии, замедленностью движений. Депрессия манифестирует внезапным
чувством отрешенности от прежних желаний, безучастности ко всему окру-
жающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в
результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в собы-
тия жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболез-
ненным. Однако неотступные мысли о самоубийстве, побуждающие боль-
ных к многократным, а подчас и брутальным суицидальным попыткам,
613
наблюдаются редко. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой)
витальные расстройства, сопряженные с признаками отчуждения, не имеют
гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое
субъективно ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нараста-
ющего беспокойства, напряжения, нередко сочетающегося с вялостью. На
первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастности к
событиям окружающей жизни) выдвигается мрачная угнетенность, связан-
ная с осознанием происшедших изменений аффективной жизни ("синдром
потери" —
H.Lenz,
В структуре
депрессии с картиной психической анесте-
зии
A., 1880], при которой уровень болезненных расстройств отно-
сительно неглубок, признаки отчуждения и
проявления
патологически измененного аффекта не достигают полной психопатологи-
ческой завершенности и носят парциальный характер. Отчуждение ограни-
чивается явлениями "неистинности эмоций" —
P.Schilder (1914) (ощуще-
ние приглушенности чувств) и анестезии соматических функций (отсутствие
чувства сна, насыщения, жажды и др.). Представления о собственной
личности, образующие эгопсихический комплекс, объединяясь с психи-
ческой анестезией, исчерпываются переживанием утраты эмоционального
резонанса.
В отличие от анестетических меланхолий, наблюдающихся при маниа-
кально-депрессивном психозе, феномены отчуждения сочетаются не с бо-
лезненным бесчувствием, а с аффектом иной структуры — ангедонией, про-
являющейся сознанием внутренней неудовлетворенности, чувством неудо-
вольствия. При этом речь идет о мягких вариантах депрессивного отчуж-
дения, в том числе и о вариантах, при которых феномены отчуждения не
носят генерализованного характера, наблюдаемого при anaesthesia psychica
dolorosa, и ограничены какой-либо одной психической сферой — когнитив-
ной,
и др.
Один из таких вариантов, с преимущественной заинтересованностью
идеаторной сферы, развивается в виде моральной анестезии [Смулевич А.Б.
и др.,
которая позднее была обозначена как апперцептивная анестезия
[Ильина
1998]. Болезненное отчуждение манифестирует сознанием
неудовлетворенности собственной психической деятельностью, "морального
уродства" вследствие утраты способности к логическому мышлению, уста-
новлению последовательных связей между событиями, усвоению элементар-
ного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный
характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются
со склонностью к драматизации и заинтересованностью в сострадании. Хотя
уровень отчуждения относительно неглубок и выражается главным образом
в снижении насыщенности восприятия и воображения, в субъективной
оценке опасения необратимости наступивших изменений умственной дея-
тельности, постоянные сопоставления с прежними, доболезненными пси-
хическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства,
выдвигаются на первый план. Симптомокомплексы апперцептивной анес-
тезии обычно нестойки и полностью редуцируются по мере обратного раз-
вития депрессии.
При преобладании феноменов депрессивного отчуждения в соматопси-
хической сфере формируется "депрессия без грусти" [Вегпег Р., 1982], чаще
всего представляющая собой один из вариантов дебюта циклотимии, при
котором явления негативной аффективности сменяются витальной депрес-
сией [Зеленина Е.В., 1997;
P.,
J.P., 1990]. В клинической
614
картине депрессии без грусти доминирует соматовегетативный симптомо-
комплекс с отчуждением витальных влечений (утрата потребности в сне с
тотальной инсомнией, полная редукция чувства голода с дефицитом пита-
ния). Такие признаки дефицита влечений рассматриваются К. Jaspers (1923)
и А.В.Снежневским (1983) как нарушения самосознания витальности и
определяются термином "витальная деперсонализация" [Беззубова Е.Б.,
1991]. В то же время гиперестетические проявления выражены минимально:
при объективно регистрируемых признаках депрессии (патологический цир-
кадианный ритм, депрессивное торможение и др.) в ее картине как бы
отсутствует облигатный элемент — собственно депрессивный аффект.
Дистимические депрессии.
мия [Колюцкая Е.В., 1993]. В клинической картине этих депрессий уже на
инициальных этапах доминируют соматовегетативные и астенические симп-
Наиболее типичны жалобы на общее плохое самочувствие,
сердцебиение, одышку, запоры, слезливость, плохой сон с частыми пробуж-
дениями. Собственно аффективные проявления не носят характера виталь-
ности ("матовая тоска" без первичного чувства вины и идеаторного тормо-
жения) и развиваются с преобладанием тревоги и подавленности. Аффек-
тивные симптомокомплексы (угнетенное настроение, пониженная само-
оценка, пессимизм и др.) тесно связаны с соматоформными расстройствами,
интегрированными в структуру депрессивного синдрома, и субъективно
оцениваются как следствие постоянного физического недомогания. В ряде
случаев "перекрывание" аффективных и соматоформных расстройств при-
водит к формированию общих симптомов. При этом подавленность, тос-
кливость приобретают физикальный оттенок (жжение в области гортани или
кишечника, "леденящий холод" под ложечкой, "щемящий овал" в эпига-
стрии).
На первых этапах интенсивность дистимического аффекта, а также
тревожные опасения за свое здоровье, сопряженные с внутренним напря-
жением, бессилием, массивными вегетативными расстройствами (тахикар-
дия, дисгидроз, головокружения, тремор, потливость, абдоминальный дис-
комфорт), колеблются в связи с меняющимися условиями жизни, возник-
новением либо разрешением конфликтов. В дальнейшем (по мере хрони-
фикации' состояния) снижается острота тревожных и аффективных рас-
стройств, внешние события все меньше сказываются на динамике клини-
ческих проявлений.
При этом определяется два основных направления развития болезнен-
ных проявлений. В одних случаях на первый план выступают признаки
астении (тревога и беспокойство замещаются снижением активности с чув-
ством физического бессилия, напряженность — вялостью). Усиливается
склонность к самощажению, экономии сил, избеганию обязанностей, вы-
ходящих за пределы необходимого минимума. В других случаях доминиру-
ющими становятся явления невротической ипохондрии. Расширяется круг
аномальных телесных ощущений (сенестезии,
кризы). Пер-
систирующие телесные сенсации поддерживают готовность к обостренному
самонаблюдению и сопровождаются усилением фобий ипохондрического
содержания (кардио-, канцеро-, нозофобии).
Характерологическая дистимия [Akiskal H.S., 1983]. На первом плане в
Термин "катестетическая", введенный
(1954), отражает ассоциа-
цию психопатологических расстройств с проприоцептивной чувствительностью.
615