Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

клинической картине — психопатические проявления драматического клас-

тера (в его пределах классифицируются личностные девиации гистрионного,

 "пограничного" типов — демонстративность,

тивное поведение, вспышки

 Вся ответственность за небла-

гоприятные жизненные события, предшествовавшие возникновению деп-

рессии и первоначально составляющие содержание психогенного комплек-

са, возлагается на окружающих. В структуре дистимического аффекта преоб-

ладают явления дисфории: "угрюмое брюзжание", сварливость с недоволь-

ством и придирчивостью. Постепенное

 аффективных и

личностных расстройств начинается уже в дебюте заболевания. Мрачный

пессимизм, "хандра" неотделимы от саркастической оценки действитель-

ности и происходящих событий. Явно преувеличенные жалобы на подав-

ленность подкрепляются нарочито скорбной мимикой, стонами, рыданиями

и сочетаются с грубыми притязаниями и претензиями к окружающим,

повышенной требовательностью к родственникам — истерическая дисфо-

р и я — п о M.Roth (1981), M.Liebowitz, D.Klein (1979). Однако наиболее от-

четливо амальгамирование проявлений дисфорического аффекта и патоха-

рактерологических расстройств выступает на отдаленных этапах дистимии.

Депрессивные симптомокомплексы становятся "привычными" и субъектив-

но воспринимаются как приобретенные черты характера, которые, по суще-

ству формируют основную составляющую дистимического расстройства

[Hirschfeld R., 1990]. Наблюдается и постепенное изменение содержательно-

го комплекса депрессии, распространяющегося теперь на более широкие

области (пессимистическая трактовка индифферентных жизненных собы-

тий, недовольство сложившейся судьбой, негативное отношение к окру-

жающему). Формируется особое — мрачно-дисфорическое мировоззрение.

В отличие от депрессивных идей несостоятельности, самоуничижения со-

держанием идеаторных расстройств становится "комплекс неудачника", об-

разование которого приписывается "сверхчувствительности", неспособности

противостоять угнетающим обстоятельствам. "Вектор вины" [Scheid W.,

1954] смещается на окружение.

Среди редких вариантов целесообразно выделить дистимии по типу

"самоистязающей депрессии" и экзальтированную.

 по типу

 депрессии" [Leonhard К., 1957]

характеризуется преобладанием полярных по отношению к патохарактеро-

логическим расстройствам "драматического" кластера проявлений сенси-

тивного типа с актуализацией латентных комплексов малоценности, несо-

ответствия собственной личности требованиям общепринятой морали. Па-

тологически измененный аффект приобретает форму

 сфо-

кусированного (в отличие от беспредметной витальной тоски) на ключевых

для депрессивной личности представлениях и приобретает в наиболее вы-

раженных случаях черты "паранойи совести". На первом плане идеи собст-

венной порочности, неправедности всего пройденного жизненного пути,

виновности даже в том, что еще не совершено.

В отличие от бредовых депрессий и шизоаффективных психозов истин-

ный аффективный (голотимный) бред (самообвинения, переоценки биогра-

фии, неминуемого наказания) и фантастический бред (включая мистичес-

кий, эсхатологический) не формируются: нарушения самосознания (пора-

жение "Я сознающего" — по Н.Еу, 1954) ограничиваются сознанием иллю-

зорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации.

Экзальтированная дистимия по своим клиническим проявлениям сопо-

ставима с "улыбающейся депрессией" K.Schneider, при которой гипотимия

616

с неспособностью радоваться сочетается с "веселой миной", оживленной

моторикой и отвлекаемостью. Патологически сниженный аффект проявля-

ется в таких случаях персистирующей подавленностью и, хотя выраженность

последней варьирует (в зависимости от реальных обстоятельств) в широких

пределах (от "хандры" на уровне плохого настроения до выраженной гипо-

тимии), сознание душевного неблагополучия присутствует постоянно. Субъ-

ективно пациенты ощущают, что в отличие от окружающих они глубоко

несчастны, им недоступны радости и удовольствия, не приносят удовлетво-

рения высокие достижения в профессиональной деятельности, будущее не

сулит перспектив. Однако этот пессимистический комплекс чувств не вы-

ражается вовне. Будучи на людях, пациенты неизменно оживлены, не по

возрасту восторженны, достаточно остроумны, временами суетливы, излиш-

не говорливы, вовлечены во множество дел одновременно. Они обычно

энергичны, эффективны в своих начинаниях, выдерживают большие нагруз-

ки. При этом сохраняют серьезность, не склонны к шуткам, на праздниках

и шумных вечеринках не способны разделить веселье, чувствуют, что "не в

своей тарелке". Единственная сфера активности, в которой они испытывают

комфорт, — профессиональная деятельность; только работа отвлекает их от

гнетущих размышлений. Когда нечем заняться, они чувствуют себя хуже —

углубляются подавленность, мрачная настроенность.

Экзальтированная дистимия обычно формируется по типу вторичной

дистимии после одного или нескольких депрессивных приступов.

Атипичные депрессии. Рассмотренные выше типы аффективных синдро-

мов полностью не отражают клинического многообразия депрессивных рас-

стройств. Существуют, по выражению

 "нешкольные" варианты,

характеризующиеся особой, атипичной констелляцией симптомов. Такие

формы чаще встречаются в амбулаторной (среди контингента кабинета

неврозов) или общемедицинской практике.

Атипичные депрессии, составляющие, по данным

 (1993), не

менее 40 % от числа всех депрессий, протекают в виде более коротких и

частых эпизодов и манифестируют в подростковом и юношеском возрасте.

Такие формы развиваются преимущественно на фоне личностных девиаций

избегающего, истерического и зависимого типа, характеризующихся чертами

аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональ-

ных отношениях [Nierenberg A., 1996, 1997].

Чаще всего в рамках "атипичных" рассматриваются стертые формы

депрессий. Речь идет о синдромах, не достигающих полной психопатологи-

ческой завершенности, при которых основные, свойственные циклотими-

ческим депрессиям проявления (собственно гипотимия, психомоторные

расстройства, идеи виновности и др.) мало выражены, а часть из них

отсутствует вообще ("субсиндромальные депрессии" —

 L.L.

 и соавт.,

1994).

В других случаях собственно аффективные расстройства отступают на

второй план и часто не распознаются, поскольку ведущее положение в

клинической картине занимают симптомокомплексы, выходящие за преде-

лы психопатологических расстройств аффективных регистров. Относящиеся

к этой группе атипичные депрессии обозначаются как "маскированные"

[Kielholz P., 1973], "скрытые" или как "тимопатические (депрессивные)

эквиваленты"

 J.J., 1973]. По признаку доминирующих феноме-

нов, которые чаще всего носят изолированный характер, выделяются и

варианты атипичных депрессий. Преобладание расстройств автономной (ве-

гетативной) нервной системы ("вегетативные депрессии" —

 G.,

617

1974) определяет соматизированные "маски" депрессий. В качестве "фасада"

таких депрессий могут выступать соматоформные расстройства, имитирую-

щие сердечно-сосудистую патологию, расстройства желудочно-кишечного

тракта и других систем организма, стойкие идиопатические алгии — голов-

ные боли, невралгии различной локализации, гиперсомния — сонливая деп-

рессия [Вейн A.M., Хехт К., 1989;

 R., 1986]. Среди психопатологи-

ческих "масок" циркулярной депрессии выделяются

сивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, панические ата-

ки)

 S., 1997], а также истерические симптомокомплексы — исте-

рические "маски" циклотимии [Плотников СМ., Ковалев Ю.В., 1992].

В качестве эквивалентов аффективных расстройств в рамках атипичных

циркулярных депрессий рассматриваются также психопатологические обра-

зования, характеризующиеся расстройствами влечений (анорексия, були-

мия, дипсомания, токсикомания и др.). Атипичные депрессии манифести-

руют при моно- и биполярном течении и проявляются либо в виде типоло-

гически самостоятельной фазы, либо как продромальная стадия, или как

определенный этап обратного развития циркулярной депрессии.

Гипомания (mania

 mania mitis) — мягкая форма мании, включающая в

ослабленной форме проявления последней. Гипоманиакальный синдром

подобно классической мании определяется повышенным, гипертимическим

аффектом, иногда с чертами эйфории (беспечное довольство, безмятеж-

ность, пассивное умиление), ускорением когнитивных процессов с повы-

шенной говорливостью, раздражительностью, подвижностью, сокращением

времени ночного сна. Гипомания, как правило, эгосинтонна и субъективно

воспринимается как состояние естественного, приятного подъема. Крити-

ческое отношение к расстройству субъективно затруднено: признаки подъ-

ема, нехарактерные для больного вне этого периода, чаще заметны лишь

для его окружения. Проявления гипомании включают как расстройства

собственно аффективной (гипертимия),

 и ауто- и соматопсихической

сферы.

Гипертимия характеризуется повышением общего (витального) тонуса,

жизнерадостностью, чувством благополучия, чрезмерного, обычно несоиз-

меримого с реальным положением оптимизма. Патологически измененному

аффекту соответствует изменение самооценки с хвастливым преувеличением

собственных достоинств, убежденностью в своей неординарности, непогре-

шимости, идеями превосходства. При таком "существовании с высокомери-

ем" [Moryiama К., 1965] любое возражение или противодействие восприни-

мается как досадная помеха; ответной реакцией становится "гипертрофиро-

ванный дух противоречия" [Akiskal

 1989] с придирчивостью, раздра-

жительностью, гневливостью. Чаще эти признаки достаточно лабильны [Нул-

лер Ю.Л., Михаленко

 1988; Крыжановский А.В., 1995], но могут

определять клиническую картину "раздражительной", "брюзжащей" гипо-

мании.

В  а у т о п с и х и ч е с к о й  с ф е р е повышенный настрой выражается

ускорением темпа мышления и речи, рассредоточенностью, отвлекаемостью,

"чувством мощи собственного Я" [Petrilowitsch N., 1964], приливом неисся-

каемой энергии, рьяной деловитостью. Даже рутинная работа выполняется

с особым эмоциональным подъемом, любая проблема представляется раз-

618

решимой; возникает множество планов с непоколебимой уверенностью в их

осуществимости, предпринимаются попытки немедленно реализовать заду-

манное.

На первом плане среди нарушений  с о м а т о п с и х и ч е с к о й

 — чувство телесного комфорта, особого физического благополу-

чия, наивысшего расцвета сил, превосходного здоровья. Двигательная ак-

тивность с хорошей переносимостью нагрузок и высоким порогом утомле-

ния сочетается с уменьшенной потребностью в отдыхе. Прилив энергии,

сохраняющийся на протяжении всего дня, совмещается со снижением по-

требности во сне при его достаточной глубине.

 прояв-

ления гипомании (как и депрессии) при минимальной выраженности соб-

ственно аффективных расстройств могут доминировать в клинической карти-

не ("мания без мании" — по М.А.Морозовой, 1988).

Типологическое подразделение

 и их нозологическая оценка

неидентичны дифференциации депрессий. Гипомании (как и мании) лишь

в общих чертах повторяют депрессии, но не являются их зеркальным отра-

жением.

Клиническая квалификация

 как и депрессий, фактически

проводится на основе преобладания тех или иных расстройств витальной

сферы (простая, или веселая; раздражительная, или гневливая, экспансивная

гипомании), сферы соматопсихической (эйфорическая ипохондрия) и лич-

ностной (кверулянтная, авантюристическая, дисфорическая гипомании). При

этом варианты наблюдающихся манифестных (психотических) состояний —

мания со скачкой идей, неистовством — mania

 гневливая мания,

мания с бредом не развиваются.

При циклотимии нередко наблюдаются продуктивные гипомании, харак-

теризующиеся не свойственной ранее (до развития фазы) повышенной ак-

тивностью с чувством неисчерпаемой энергии. Нарушения цикла

ствование неглубоки и проявляются некоторым сокращением длительности

ночного сна с ранним пробуждением, сопровождающимся чувством бодрос-

ти и готовностью к деятельности. Ускоряются идеаторные процессы при

умеренно выраженной отвлекаемости. Обостряется память (особенно на

прошедшие события), улучшается усвоение прочитанного. Часто отмечаются

повышенная потребность в общении, фамильярность, социальная гиперак-

тивность с напором, направленным на преодоление препятствий. Продук-

тивная гипомания не нарушает профессиональную деятельность, а в ряде

случаев (и особенно не требующих длительного усилия и кропотливой,

однообразной работы, нацеленной на отдаленную перспективу) даже стиму-

лирует ее. Однако избыток активности ("полет идей" и "бесконечное стрем-

ление вперед" — по Н.Еу, 1955) при сочетании с другими признаками ги-

помании — болтливостью, беспечностью, неосмотрительностью, безответст-

венностью, отвлекаемостью, разбросанностью с переключением на несущес-

твенные, не относящиеся к делу стимулы чаще оказывается непродуктивным;

деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний, невы-

полненных обязательств; на первом плане — повышенная потребность в удо-

вольствиях, поиски свежих, но поверхностных впечатлений. Такого рода

проявления повышают риск субъективно приятных, но не конвенциональ-

ных, не одобряемых ни в семье, ни в обществе поступков (расточительность,

кутежи, сексуальная невоздержанность), угрожающих негативными послед-

ствиями (скоропалительный развод или брак, банкротство и др.).

В качестве особых — атипичных форм, отличающихся преобладанием

соматопсихических расстройств, выделяются гипертимические ипохондрии.

619

В случаях с преобладанием явлений

 повышенный аффект,

реализующийся безудержной деятельностью, направленной на борьбу с мни-

мым недугом, может скрываться за фасадом патологических телесных сен-

саций (вегетативные дисфункции, конверсии, алгопатии) — маскированная

гипомания

 (1978). В других случаях ипохондрическая поляризация

гипертимии может осуществляться путем присоединения к стойкому, ли-

шенному модуляций повышенному аффекту явлений идеоипохондрии —

эйфорическая ипохондрия

 Чудаков В.М., 1994; Leonhard К.,

1957]. Источником сверхценной одержимости становятся изолированные,

но чужеродные нормальной телесной перцепции патологические сенсации

со свойствами "овладевающих ощущений" (персистирующие, неотступные,

не поддающиеся влиянию анальгетиков патологические ощущения, чуждые

обычным представлениям, противопоставляемые другим телесным сенсаци-

ям и как бы противоречащие всему жизненному опыту больных). Оптимис-

тический настрой на

 болезни" сопровождается попытками

"отстраниться" от нее с помощью шумной бравады, форсированной весе-

лости, "черного" юмора.

Гипомании могут формироваться как в пределах периодически повто-

ряющихся фаз, так и приобретать стойкий, затяжной характер. Аффектив-

ные расстройства, определяющие картину циклотимических фаз, характери-

зуются отчетливым, очерченным во времени, отличным от обычного и

заметным для окружающих подъемом настроения. Гипоманиакальные фазы

по сравнению с маниакальными обычно не сопровождаются стойкими на-

рушениями социального и профессионального статуса.

При затяжном течении гипомания приобретает многолетний — персис-

тирующий характер (хроническая гипомания). Состояния хронического подъ-

ема отличаются стойкостью аффекта и нередко протекают по типу продук-

тивной гипомании, определяемой пациентами как период "простой" и "лег-

кой" жизни. Однако наблюдаются и атипичные варианты: среди них —

хронические гипомании со сверхценными образованиями, когда не игравшие

ранее значимой роли склонности и увлечения становятся смыслом всей жизни;

гипомании с рудиментарными навязчивостями, идиопатическими алгиями.

Нередко длительный период неизменно хорошего самочувствия может быть

внезапно прерван своеобразным "зигзагом", когда относительно ровная

линия гипомании сменяется преходящими соматизированными расстройст-

вами (вегетативные кризы, конверсии) и/или астенией, витальным страхом,

расстройствами самосознания с тревогой, суетливостью, бессонницей.

Положение хронической гипомании в систематике аффективных рас-

стройств нуждается в уточнении, поскольку в отличие от дистимий, выде-

ленных в качестве самостоятельной диагностической категории, разграни-

чение хронических

 не завершено: одна часть из них в соответ-

ствии с современными представлениями рассматривается в рамках консти-

туциональных аномалий —

 ("гипертимический темперамент" —

 H.S. Akiskal, 1996), другая относится к эндогенной патологии ("психопато-

подобная гипомания" — по

 1969; А.Б.Смулевичу, 1987, 1994).

Смешанные состояния

Патологические изменения аффективности нельзя свести к полярным фа-

зовым расстройствам: депрессивные и маниакальные проявления в структу-

ре синдрома могут сосуществовать одновременно. Клиническая картина

620