Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

Предисловие

 времени выхода "Руководства по психиатрии" под редакцией А.В.Снеж-

невского прошло 16 лет. За эти годы в мировой и отечественной психиатрии

многое изменилось: разработаны новые систематики психических рас-

стройств, в том числе международные, создано множество новых психофар-

макологических средств. В связи с существенным прогрессом в области

фундаментальных наук и биологической психиатрии изменились представ-

ления о патогенезе некоторых психозов и механизме действия лечебных

средств. В клиническую практику вошли различные методы прижизненной

визуализации структур головного мозга, стали применяться новые методы

молекулярно-генетических исследований, получили общее признание мето-

ды количественной (стандартизованной) оценки психического состояния

больных. Знаменательным для отечественной психиатрии стало введение

нового законодательства по психиатрии, новых принципов учета и обслу-

живания больных.

Все вышесказанное явилось основанием создания нового руководства

по психиатрии для подготовки специалистов, овладевающих знаниями со-

временной мировой психиатрии как в ее клиническом, так и в биологичес-

ком аспектах. Важность подготовки такого руководства определялась также

тем, что отечественные психиатры до сих пор не имеют достаточного коли-

чества пособий, в которых были бы в полном объеме представлены все

разделы современной психиатрии и имеющие к ней отношение фундамен-

тальные сведения о нейронауках. Переводные и оригинальные зарубежные

руководства не могут восполнить этот пробел, поскольку используемые в

них терминология, понятия и классификации не свойственны отечествен-

ной клинической психиатрии, а "Руководство по психиатрии" (1983) под

редакцией А.В.Снежневского в настоящее время стало библиографической

редкостью.

При подготовке книги были учтены критические замечания, высказан-

ные в адрес руководства, в частности, по поводу сложности восприятия

некоторых его разделов. Изложение материала в настоящем издании, в том

числе и теоретических вопросов, в большей мере отвечает запросам клини-

ческой психиатрической практики.

Читатели заметят, что в руководстве нет традиционного подробного

описания симптомов психических расстройств. Считая, что они хорошо

известны любому специалисту, здесь приводится их краткое определение, а

основное внимание уделяется изложению синдромов, которые являются

основой психиатрической диагностики и терапевтической стратегии, вопро-

сам их трансформации под влиянием тех или иных факторов; освещается

12

возрастной аспект психических нарушений. Кроме того, значительное место

в руководстве отводится получившим в последнее время широкое распро-

странение стертым ("мягким"), т.е. внебольничным, формам психических

расстройств. Для большей четкости и полноты изложения материала главы,

касающиеся отдельных заболеваний, дополнены данными параклинических

и инструментальных исследований, позволившими шире рассмотреть вопро-

сы этиологии и патогенеза.

В разделах, посвященных биологическим основам психических болез-

ней, сконцентрированы все фундаментальные сведения, необходимые для

понимания современных этиологических и патогенетических представлений

о психических расстройствах и механизмах действия терапевтических

средств (структурных и нейрохимических системах мозга, рецепторах и т.п.).

Авторы указанных разделов сделали все возможное для того, чтобы все

биологические понятия, термины, общепринятые сокращения были не толь-

ко понятны любому врачу, но и стали необходимым справочным материалом

в его повседневной клинической практике и научной работе, помогли в

освоении отечественной и зарубежной психиатрической литературы. Пола-

гаем, что читатели оценят эти усилия.

В руководстве несколько изменена отечественная классификация пси-

хических заболеваний с учетом опыта мировой психиатрии, Международной

классификации болезней 10-го пересмотра

 и новой редакции

американского диагностического статистического руководства —

которое широко используется психиатрами многих стран.

Основу авторского коллектива составляют специалисты Научного цент-

ра психического здоровья РАМН, но наряду с этим к созданию руководства

были привлечены сотрудники и других учреждений — Московского инсти-

тута психиатрии МЗ РФ, Научного центра наркологии МЗ РФ, Государст-

венного научного центра общей и судебной психиатрии им.

 кого

МЗ РФ, Санкт-Петербургского психоневрологического института им.

В.М.Бехтерева МЗ РФ, Института нейрохирургии РАМН, Российской ака-

демии последипломного образования МЗ РФ. Отдавая дань уважения и

признательности своим учителям и коллегам, ушедшим из жизни, авторы

оставили в руководстве некоторые разделы, подготовленные ранее А.В.Снеж-

 М.Е.Вартаняном, Э.Я.Штернбергом, М.Ш.Вроно для "Руководст-

ва по психиатрии", изданного в 1983 г. Более того, по просьбе многих

психиатров в настоящее Руководство введена в несколько сокращенном виде

статья

 о nosos и pathos в психиатрии, которая не утратила

своей актуальности и в наши дни (о чем свидетельствуют частые ссылки на

нее в литературе). Мы уверены, что это будет одобрено читателями.

Предлагаемое руководство, естественно, далеко от совершенства. Мы

уже сейчас видим его недостатки (в частности, некоторую несоразмерность

глав и разделов, пробелы в них, не всегда выдержанную структурную чет-

кость и др.). Но поскольку любая публикация отражает лишь этап развития

знаний в той или иной области науки и человеческой деятельности, это дает

нам право надеяться на создание в будущем книги, более полной и гармо-

ничной по структуре и содержанию. В этом отношении нам бы очень

помогли рецензии и отзывы о труде врачей и ученых, работающих не только

в области психиатрии, но и в смежных областях клинической и теоретичес-

кой медицины.

Академик РАМН

ОБЩАЯ

ПСИХИАТРИЯ

Часть 1

Введение

Традиционное определение психиатрии как учения о распознавании и ле-

чении психических болезней содержит самые существенные признаки этой

медицинской дисциплины. Первая часть определения —

 — включает не только диагностику, но и исследование этиологии,

патогенеза, течения и исхода психических болезней; вторая часть —

 помимо собственно терапии, включает организацию психиатричес-

кой помощи, профилактику и социальные проблемы психиатрии.

Понятие "психические болезни" не исчерпывается психозами. "Психо-

зами" обозначаются лишь выраженные формы психических нарушений, т.е.

такие патологические состояния психической деятельности, при которых

психические реакции грубо противоречат реальным отношениям (И.П.Пав-

лов), что и обнаруживается в расстройстве отражения реального мира и

дезорганизации поведения

1

. К психическим болезням в широком понима-

нии, помимо психозов, относятся и более легкие расстройства психики, не

сопровождающиеся выраженным нарушением отражения реального мира и

существенным изменением поведения

2

. Они включают неврозы, психопа-

тии, умственное недоразвитие и не достигающие степени психоза психи-

ческие нарушения различного генеза, например, обусловленные органи-

ческими заболеваниями головного мозга,

 интоксикация-

ми и т.п. С.С.Корсаков в свое время писал, что психиатрия представляет

собой учение о душевных расстройствах вообще, а не только о выраженных

психозах

3

.

Психиатрия подразделяется на

 психиатрию (общую психопа-

тологию), исследующую основные, свойственные многим психическим бо-

лезням закономерности проявления и развития патологии психической де-

ятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатоло-

гических процессов, их причины, принципы классификации, проблемы

восстановления, методы исследования, и  ч а с т н у ю психиатрию, иссле-

дующую соответствующие вопросы при отдельных психических заболеваниях.

Основным методом познания психических болезней остается метод

 исследующий в единстве статику и динамику пси-

хических расстройств. А.Б.Ганнушкин (1924) отстаивал следующие принци-

пы изучения психических болезней: во-первых, изучение всех заболеваний

под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими

приемами; во-вторых, исследование личности больных в целом. В этом

Mentis alienatio — безумие, сумасшествие.
Mentis aberratio — отклонение психической деятельности от нормы.
Корсаков

 С. Избранные произведения. — М.: Медгиз, 1954. — С. 9.

17

случае он имел в виду не только изучение больных в их взаимоотношении

с окружающей средой, но и выявление соматических корреляций психичес-

ких расстройств; в-третьих, познание больных не только в пределах болезни,

но и на протяжении всей их жизни. Перечисленные положения П.Б.Ганнуш-

кина нужно дополнить четвертым принципом — генетическим, в соответст-

вии с которым необходимо изучение родственников больных [Юдин

1922].

Положение П.Б.Ганнушкина об обязательном исследовании соматичес-

ких корреляций психических расстройств осуществляется в настоящее время

на всех уровнях жизнедеятельности организма, вплоть до молекулярного.

Совершенно очевидно, что молекулярные и субклеточные изменения не

входят непосредственно в те или иные клинические проявления болезни,

так же как ни один из факторов окружающей среды не действует прямо на

ту или иную молекулярную внутриклеточную реакцию, а только на организм

в целом и его регуляторные механизмы [Саркисов

Центральная роль среди регуляторных механизмов принадлежит нерв-

ной системе как ведущей системе, с помощью которой осуществляется

функциональная связь всех частей организма и последнего с окружающей

средой. Патофизиологической основой психических заболеваний следует

считать прежде всего расстройства функций

 — нарушение основных

процессов высшей нервной деятельности (по И.П.Павлову), ослабление

эпикритической ее функции с преобладанием протопатической [Аствацату-

ров

 1936; Conrad К., 1958].

Этиология большинства психических болезней остается в значительной

мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства пси-

хических болезней наследственности, внутренне обусловленных особеннос-

тей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря,  э н д о г е н -

 и

  ф а к т о р о в . Патогенез психозов также исследован

лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органичес-

кой патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций,

влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли

наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

В исследованиях последних десятилетий находит отражение и обосно-

вание представления двух соперничающих со времен Древней Греции ме-

дицинских школ (направлений)

2

. Одна из них — книдская школа — свою

концепцию патологии развивала на основе учения Платона об универсалиях.

Другая, с острова Кос, была создана Гиппократом под влиянием воззрений

Аристотеля. Книдская школа, следуя Платону и стремясь к постижению

универсалий в медицине, направляла свои усилия на классификацию и

наименование болезней. Основой школы Гиппократа было всестороннее,

тщательное исследование разнообразных проявлений болезни, ее естествен-

ного развития у отдельных больных. Гиппократ и его школа больше забо-

тились о прогнозе, чем о диагнозе болезни.

Понимание патологии названными школами было взаимоисключаю-

щим: Платон или Гиппократ, Книд или Кос,

 или биогра-

 Саркисов  С. Очерки по структурным основам гомеостаза. — М.: Медицина, 1977.

 Излагается с использованием следующих источников: Cohen H. The Nature,

Method and Purpose of Diagnostics. — Cambridge, 1943;

 R.L. Medical diagnosis;

past, present and future. —Arch. Int. Med., 1963,

 p. 520—529; Kendell R.E. Die

Diagnose in der Psychiatric — Stuttgart:

 Verlag, 1978.

18