Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

фическое, реалистическое или номиналистическое, рациональное или эм-

пирическое, конвенциональное или натуралистическое; в конечном счете

болезнь одинаково противопоставляли больному.

Тем не менее противопоставление этих двух направлений в медицине

относительно. Тщательное изучение Гиппократом всех особенностей прояв-

ления и течения болезней у отдельных больных не исключало, а неизбежно

приводило к выделению некоторых заболеваний. "Он знал уже меланхолию

и манию,

 после острых лихорадочных болезней, после падучей

и родовых процессов, ему были известны также запойный бред и истерия,

а из отдельных симптомов — предсердечная тоска и слуховые галлюцина-

ции. От его взора не ускользнуло значение психопатического темперамента,

которое не есть настоящее помешательство"

1

. Выделение некоторых болез-

ней Гиппократом было эмпирическим, описательным, а представителями

книдской школы — умозрительным. Известные врачи древнего мира

пиад, Цельс, Аретей, Аврелий были последователями Гиппократа и так же,

как и он, эмпириками.

После длительного застоя в Средние века в период Возрождения начи-

нается новый этап развития психиатрии. Сначала он проходил под знаком

книдской школы — систематики психических болезней. Во второй половине

XVI в. F.Platter (1536—1614), психиатр эпохи Возрождения, создал первую

в истории психиатрии классификацию психозов, состоящую из 23 видов

психических болезней, размещенных в 4 классах. Причины помешательства

F.Platter подразделял на внешние и внутренние. Он проявлял интерес к

состояниям, пограничным с психозами, относимым теперь к малой психи-

атрии

2

. В первой половине XVII в. P.Zacchia (1584—1659) предложил свою

классификацию психических болезней, включающую 3 класса, 15 видов и

14 разновидностей. Он был одним из основателей судебной медицины,

включая судебную психиатрию. В том же веке T.Sydenham (1624—1689),

блестяще применявший гиппократовский метод в практике, в теории сле-

довал книдской школе, стремясь создать классификацию болезней, подоб-

ную "Естественной систематике" K.Linnaeus (1758). Он утверждал, что оди-

наковые болезни протекают с одними и теми же симптомами у различных

личностей — "и у больного Сократа, и у идиота". В 1763 г. F.Boissier

Sauvages составил нозологическую систему, включающую 2400 болезней,

подразделенных на классы, порядки, семейства

3

. Психозам он отвел 8-й

класс, состоящий из 3 отделов, содержащих 27 видов болезней.

Среди современников F.Boissier de Sauvages был ряд врачей, подробно

исследовавших отдельные болезни. Среди них выделялся Willis (1776), опи-

савший клиническую картину прогрессивного паралича. A.Bayle

Willis своим предшественником. V.Chiarugi (1793) был предшественником

H.Neumann, создавшего в 1860 г. учение о едином психозе. W.Cullen (1754)

трактовал психические болезни как страдания головного мозга, проявляю-

щиеся в его угнетении или возбуждении.

В конце XVIII — первой половине XIX в. господствовали идеи Гиппо-

крата. М.Я.Мудров утверждал, что "нет болезней, а есть больные". Незави-

симо от него Ph.Pinel

 писал, что "число родов помешательства огра-

 Шюле Г. (Schule G.). Руководство к душевным болезням. — Харьков, 1880.—

С. 303.

 Каннабих Ю.В. История психиатрии. — М.: Медгиз, 1928. — 317 с.

 Kendell R.E. Die Diagnose in

 Psychiatrie. — Stuttgart: Enke Verlag, 1978.

19

2*

ничено, но встречающиеся здесь варианты могут увеличиваться до беско-

нечности". Позднее, в начале XIX в.,

 (1805) уже делает попытку

показать развитие психических болезней, отмечая, что те или иные болез-

ненные формы наступают в определенной последовательности, представляя

собой звенья одной цепи. Он писал, что болезнь часто начинается с ипо-

хондрии и меланхолии, которые сменяются помешательством и слабоумием;

слабоумием кончается большинство случаев бреда. Общие патологи Brous-

sais, Magendie,

 трактовали болезни преимущественно как количест-

венные, а не качественные отклонения от нормы.

 в частности,

иронизировавший по поводу любой попытки описания типичных проявле-

ний и течения болезни, утверждал, что группы симптомов, трактуемые как

болезни, представляют собой "метафизическое заблуждение", т.е. отнюдь не

присущее, неизменное свойство болезни, а произвольную группировку про-

явлений патологии. R.Virchow (1857) писал, что болезнь — не независимая

самостоятельная сущность, а лишь манифестация жизненного процесса в

измененных условиях.

H.Maudsley (1871) и W.Griesinger (1845) сосредоточивали свои усилия

на исследовании общих закономерностей развития психического расстрой-

ства и его реализации у отдельных больных. В связи с этим H.Maudsley

(1871) писал: "Особенности психической организациии или темперамента

имеют более важное значение для определения формы помешательства,

нежели производящие причины болезни. Лишь в результате далеко зашед-

шего помешательства, когда производящая творческая деятельность, высшее

отправление высокого и здорового ума, нивелируется, тогда выступают

общие признаки помешательства для всех возрастов и различных стран"

1

.

E.Esquirol

 и другие авторы наряду с углубленными психопатоло-

гическими исследованиями пытались систематизировать психические болез-

ни. Создавалась рабочая классификация психических болезней

 G.,

1880; Krafft-Ebing R., 1897], разрабатывалась описательная классификация

психозов [Корсаков

 1887; Кандинский В.Х., 1890]. Были попытки

создать последовательную этиологическую классификацию психической па-

тологии [Morel В., 1852; Magnan V., 1891]. Правда, историк медицины

J.M.Guardia (1892) позднее писал по поводу классификации психических

болезней: "Но если станем рассматривать результаты нозологических сис-

тем, то пример, поданный нозографами, был скорее гибелен, чем полезен,

потому что несвоевременное применение в патологии методов классифика-

ции, принятых в естественной истории, должно неизбежно привести слабые

и самонадеянные умы к стремлению свести знание симптомов и отличи-

тельных признаков к пустой игре слов и смешанной номенклатуре"

2

.

Положение радикально изменилось после серии открытий Коха и Пас-

тера. Были найдены возбудители ряда инфекционных болезней: тифа, ту-

беркулеза, малярии, холеры, сифилиса и др., что вселяло надежду на откры-

тие причин всех болезней. Это легло в основу нозологической системы

психических болезней

 E., 1883]. Каждая отдельная

 —

нозологическая единица — должна отвечать,

 следующим тре-

бованиям: единая причина, одинаковые проявления, течение, исход и ана-

томические изменения.

 Маудсли Г. (Maudsley Н.) Физиология и патология

 с англ. — СПб., 1871.

 J.M. История медицины от Гиппократа до Бруссе и его последователей. —

Казань, 1892. - 467 с.

20

Однако этот "линейный принцип" [Давыдовский

 1962] — одна

причина дает одинаковый эффект — не оправдался. Были обнаружены ба-

циллоносители, оставшиеся всю жизнь здоровыми; различные симптомы,

течение и исход болезни у разных лиц, зараженных одним и тем же возбу-

дителем, и наоборот, одинаковое проявление патологии, обусловленной

разными причинами — так называемая эквифинальность (И.В.Давыдов-

ский). Подчас оказываются гистологически неотличимыми туберкулезные,

лепрозные, бруцеллезные, сифилитические гранулемы. "Специфичность

удаляется от нас еще дальше, — писал И.В.Давыдовский, — по мере того как

мы углубляемся в цитологические детали, в область электронной микроско-

пии"

1

. Пессимизм G.Schule в середине XIX в.: "При всем том прогресс

науки идет весьма медленно — до такой степени беспристрастное наблюде-

ние страдает под догматическим ярмом, лежащим на всей нашей науке"

2

 —

остается актуальным и в наши дни.

Основания для выделения самостоятельных болезней (нозологических

единиц) не только в психиатрии, но и в других дисциплинах по-прежнему

крайне многозначимы. Об этом, в частности, пишет R.E.Kendell (1978) в

своей книге, касающейся диагностики в психиатрии: "Proctalgia fugax и

Pruritus senilis представляют собой лишь симптомы (по воззрениям книдской

школы — болезни). Мигрень и большинство психических заболеваний суть

клинические синдромы, констелляция симптомов

 Митраль-

ный стеноз и холецистит выделяются, исходя из патофизиологической ос-

новы. Опухоли всех видов систематизируют, руководствуясь гистологичес-

кими данными. Туберкулез и сифилис — на основе бактериологических дан-

ных. Порфирия — биохимических исследований. Миастения гравис — на

основании физиологического расстройства функций; болезнь Дауна — осо-

бенностей хромосом. Классификация болезней похожа на старый дом, меб-

лировка которого состоит из новой пластиковой мебели, стекла при сохра-

нении комодов времен Тюдора и кресел викторианской эпохи"

3

.

Развитие медицины показало, что причинно-следственные отношения

в возникновении, течении и исходе болезней значительно сложнее, чем это

представляли себе некоторые основоположники научной психиатрии, в

частности E.Kraepelin. Система E.Kraepelin перестала соответствовать не

только уровню науки, но и клиническим фактам, которые в нее не

укладывались. В классификации психических болезней стали появляться

такие понятия, как экзогенные реакции, симптоматические шизофрении,

смешанные психозы, патологическое развитие личности, невротическое раз-

витие и

Разнообразие проявлений, течения и исхода психических болезней по-

зволили A.Hoche (1923) вообще отрицать нозологию E.Kraepelin. A.Hoche

писал, что естественная потребность ума в упорядочивании наблюдаемых

явлений лежит в основе поиска отдельных болезней, но, к сожалению, подоб-

ная субъективная потребность пока не становится реальностью. Достижения в

области дифференцировки отдельных нозологических единиц он сравнивал с

успехом переливания мутной жидкости из одного сосуда в другой.

Выделение нозологических единиц психических болезней отрицал

Давыдовский

 Проблемы причинности в медицине (этиология). — М.: Медгиз,

1962. - С. 176.

Шюле Г.

 Руководство к душевным болезням. — Харьков, 1880. — 312 с.

Kendell R.E. Die Diagnose in

 Psychiatrie. — Stuttgart, 1978. — S. 21.

21

K.Jaspers (1913, 1923). Он считал, что идея существования нозологических

самостоятельных болезней в действительности есть идея в кантовском смыс-

ле, суть которой постигнуть невозможно, ибо она лежит в бесконечности,

хотя вместе с тем содержит ощутимые результаты в виде эмпирических

исследований.

С критикой A.Hoche и K.Jaspers в дальнейшем в значительной мере

согласился и сам

 В 1920 г. в своей статье

 проявления

сумасшествия" он признавал, что его классификация родилась под влияни-

ем бурных успехов микробиологии. Но E.Kraepelin оставался на прежних

нозологических позициях, несмотря на то, что для обоснования нозологи-

ческих категорий он использовал общепатологические критерии психичес-

ких расстройств. Таких критериев, названных им регистрами, он выделял

три. Первый, наиболее легкий вид расстройств психической деятельности

проявляется астеническими, невротическими и аффективными расстройст-

вами; второй — шизофреническими; третий — разнообразными органически

обусловленными изменениями.

Значение этиологически неспецифического, общего в проявлении пси-

хических болезней было последовательно развито

 (1909) в

учении об экзогенном типе реакций. Наряду с инфекционными оно рас-

пространялось на интоксикационные, соматогенные и травматические пси-

хозы. Общепатологическое значение этого учения обосновывалось утверж-

дениями о том, что воздействующие на мозг слабые вредности проявляются

эндогенными расстройствами, а интенсивно действующие — экзогенными

[Specht G., 1913]. В 20-е годы XX столетия

 (1922, 1930) и его

школа, а также

 (1913) попытались синтезировать нозологические

закомерности и представления о конституционально обусловленной их ре-

ализации у отдельных больных. Это нашло выражение в мердимензиональ-

ной диагностике и

 толковании индивидуальных

особенностей проявлений психоза (см. ниже).

В течение последних десятилетий в психиатрии вновь стали преобладать

гиппократовские идеи. Ряд исследователей, прежде всего K.Conrad (1959),

выдвинули идею единого эндогенного психоза в виде нескольких разновид-

ностей — непрерывно-прогредиентной, приступообразной, рекуррентной и

 кой.

Учения о болезнях и больном не исключают друг друга. Это проявление

диалектической связи общего и отдельного. Единичное, естественно, богаче

общего, но общее содержит существенные закономерности единичного. Прин-

цип от общего к частному лежит в основе современного преподавания меди-

цины. Будущие врачи сначала изучают болезни как таковые во время фа-

культетского курса терапии и хирургии (платоновское направление) и только

потом, во время госпитального курса, постигают особенности реализации

изученных болезней у отдельных больных (гиппократовское направление).

Клиническое изучение психозов позволяет обнаружить одинаковые

психопатологические состояния при нозологически разных психозах. Это

обстоятельство и стало поводом к признанию существования психопатоло-

гических синдромов, не зависящих от нозологических особенностей психи-

ческих болезней. Произошло нечто вроде воскрешения средневекового ре-

ализма, утверждавшего существование универсалий, независимых от отдель-

ных вещей. Источником подобного рода аберрации послужило смешение

общепатологических  частнопатологических категорий. Действительно, на

основе клинического изучения всех психических болезней можно выделить

и абстрагировать присущие всем или многим психическим болезням одина-

22

ковые психопатологические состояния (синдромы). Как в общей патологии

болезней человека существует учение о лихорадке, о воспалении, так и в

общей психопатологии существуют основные психопатологические синдро-

мы, без знания которых нельзя познать общие, свойственные всем болезням

закономерности расстройства психической деятельности.

Психопатологические состояния (синдромы) вне нозологически само-

стоятельных болезней не существуют. Они суть обобщенные понятия, аб-

стракции. Сопоставление обобщенных состояний позволяет наиболее полно

и глубоко исследовать все особенности проявления и развития, а следователь-

но, и патогенез нозологически самостоятельных болезней. В этом смысле

общепатологическое существует только в

 "Единого"

психоза в природе нет. Любое обобщение всегда связано со значительным

обеднением многих свойств, присущих отдельному. Частнопатологическое —

индивидуальные проявления болезни у отдельных больных — обладает многи-

ми свойствами, которые не находят отражения в общепатологическом. Од-

нако знание общепатологического позволяет лучше видеть, точнее оценить,

познать частнопатологическое — особые свойства, вариации отдельных бо-

лезней, без которых нельзя обнаружить их патогенез. Частнопатологическая

реализация универсальной формы выражается и в том, что каждой нозоло-

гически самостоятельной болезни присущи свои формы течения.

Нозологическая самостоятельность болезни в целом выявляется в сово-

купности всех особенностей ее развития, т.е. в собственном патокинезе.

Каждый этап проявления болезни (статус в момент исследования) — это

продукт ее предшествующего развития. В нем в свою очередь заложены

(потенциально обусловлены) особенности дальнейшего течения. Это свиде-

тельствует о единстве динамики и статики болезни. В этом отношении

можно сослаться на

 (1950), утверждавшего, что каждая статика

в конечном счете есть медленная динамика.

Психическая болезнь может продолжаться непрерывно до конца жизни

больного. Она может закончиться выздоровлением, полным или с остаточ-

ными расстройствами в виде стойкого, более или менее тяжелого психичес-

кого упадка (выздоровление с

 изменениями, с дефектом).

Однако даже в результате практически полного выздоровления организм не

возвращается полностью к прежнему, доболезненному состоянию. И.В.Да-

выдовский (1962) в этих случаях говорил, что в организме образуются новые

свойства.

Смена проявлений болезни, особенности ее начала и окончания опре-

деляются причинно-следственными отношениями в структуре лежащего в

основе заболевания патологического процесса. При этом некоторые физио-

логические, по существу приспособительные реакции сливаются с собствен-

но патогенетическими механизмами. Последние и обусловливают законо-

мерность, стереотип развития болезни [Давыдовский

 1962].

Сложность патогенетических механизмов, которые слагаются из мно-

жества звеньев и факторов, обусловливает разнообразие форм психических

болезней, как и болезней человека вообще. Например, прогрессивный па-

ралич или шизофрения в детстве, юности и старости протекает иначе, чем

в зрелом возрасте.

Последние 60 лет развития психиатрии знаменательны успехами в ле-

чении психических болезней. Вслед за открытием маляриотерапии, излечи-

вавшей ранее летальный прогрессивный паралич, начался поиск способов

лечения эндогенных психозов. Появилась терапия инсулином, электросудо-

рожная терапия. Такое лечение уступило место совершенно новому виду

23