Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют

больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его

средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве,

о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых

идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению

к близким ему"

1

.

В беседе об обыденном действительно обнаруживается глубокое изме-

нение настроения и всего характера больного с совершенно иным отноше-

нием к самому себе и внешнему миру.

Расспрашивая больного и задавая ему нужные для выявления болезнен-

ных переживаний вопросы, необходимо уметь внимательно выслушивать его

ответы, ничего не упуская и уточняя важные детали. Некоторые молодые

психиатры, убежденные в непогрешимости своих книжных знаний, по не-

опытности расспрашивают больного в безапелляционной форме, подсказы-

вая ему тем самым утвердительный ответ. При таком обследовании галлю-

цинации, явления навязчивости, депрессию и другие расстройства можно

обнаружить там, где на самом деле их нет.

 Во избежание ошибки при сообщении о том или ином расстройстве

или при утвердительном ответе больного на соответствующий вопрос всегда

нужно просить его привести пример, подробно описать все проявления и

обстоятельства того или иного нарушения. Предоставляя больному возмож-

ность рассказывать о своем заболевании, важно вместе с тем руководить его

рассказом, чтобы выявить особенности расстройств.

Больного нужно расспрашивать в отсутствие его близких. При них он

обычно смущается, становится более молчаливым, а подчас и недоступным,

особенно если некоторые из них вовлечены в его болезненные переживания.

То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача.

Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным не в качестве пси-

хиатра, а под видом знакомого родных, сотрудника какого-либо учреждения,

представителя общественных организаций и т.п. Обманывая больного, врач

подрывает доверие к себе.

Расспрос неотделим от  н а б л ю д е н и я . Расспрашивая больного, мы

наблюдаем, а наблюдая, задаем возникающие в связи с этим вопросы.

Психические нарушения часто едва заметно сказываются на внешнем

облике и поведении больных. Для диагностики и установления всех осо-

бенностей заболевания необходимо внимательно следить за выражением

лица, интонацией голоса больного, улавливать малейшие изменения в

манере говорить, отмечать все движения. H.Maudsley (1871) подчеркивал,

что "необходимо приобретать привычку точно наблюдать, тщательно отме-

чать тонкие различия, ибо этим достигается точное внутреннее соответствие

с

Расспрашивая больного и одновременно наблюдая за ним, прежде всего

оценивают его общее состояние — состояние сенсориума (ясное и помра-

ченное сознание), наличие или отсутствие растерянности, возбуждения,

ступора, расстройства ассоциативного процесса, изменения настроения и

др. По мере определения этих "общих" расстройств (оценки общего состо-

яния) выясняют существование и особенности других нарушений (бред,

 Bacnylle Manual of Physiological Medicine. — Цит.

 Г.

 (H.

Физиология и патология

 с англ. — СПб., 1871. — С. 495.

 Маудсли Г. {Maudsley Н.). Физиология и патология души. — СПб., 1871. — С. 220.

229

галлюцинации, явления психического автоматизма, навязчивые явления,

импульсивные влечения, припадки, дисмнезии, конфабуляции и т.п.).

Описанные приемы дают основание определить психическое состояние

(психический статус) больного.

Для распознавания болезни, помимо точного определения психического

статуса, необходимо установить предшествующие ему изменения, т.е. со-

брать анамнез болезни и жизни.

С б о р  с у б ъ е к т и в н о г о  а н а м н е з а неотделим от расспроса.

При установлении того или иного расстройства одновременно выясняют

давность его существования, особенности развития во времени, взамен

какого или наряду с каким нарушением оно возникло. Во многих случаях

возникновение имеющихся в момент обследования нарушений относится к

далекому прошлому.

Однако при сборе субъективного анамнеза всегда нужно иметь в виду,

что больной может освещать его под влиянием патологического состояния

(бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, забвение и т.п.). Если

такое болезненное искажение имеет место, то это необходимо отметить в

характеристике психического статуса больного (в истории болезни); отдель-

но описывают статус и излагают субъективный анамнез.

При сборе анамнеза обращают внимание на наследственную

ность, состояние здоровья матери больного во время беременности и тече-

ние родов. Устанавливают особенности физического и психического разви-

тия больного в раннем детстве и в последующие годы. Обращают внимание

на отклонения в развитии, физические и психические травмы, заболевания

в детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных

влечений, ночных страхов, снохождений, припадков; устанавливают время

прекращения ночного недержания мочи, отношение больного в детстве к

родным, сверстникам, успехи в школе, черты характера, его формирование.

Прослеживая дальнейшую жизнь больного, отмечают изменения характера

в возрасте полового созревания, начало половой, а затем и семейной жизни

и ее особенности; регистрируют юношеские увлечения, все моменты, свя-

занные с получением образования, начало трудовой жизни, характер про-

изводственной работы, общественной деятельности, обращают внимание на

отношения с сослуживцами, родными и близкими людьми, выясняя при

этом крут интересов больного; фиксируют также все физические и психи-

ческие травмы, предшествующие психические расстройства, перенесенные

соматические болезни, интоксикации (в том числе алкоголизм, злоупотреб-

ление наркотиками).

Тщательно выясняют начало заболевания, предшествующие и непосред-

ственно связанные с ним обстоятельства, первые признаки болезни, их

развитие, дальнейшее течение. Все это нужно установить настолько обсто-

ятельно и точно, чтобы характер первоначальных расстройств в соответствии

с их описанием можно было определить на любом последующем этапе

заболевания.

  а н а м н е з собирают у близких родственников

больного,

 соседей и других лиц, хорошо его знающих. При

сборе объективного анамнеза также тщательно выясняют наследствен-

ность — наличие среди ближайших и отдаленных родственников психически

больных, "странных людей" (с особым складом характера). При этом нужно

всегда иметь в виду, что "...чувство неприятности в случаях появления

помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие

неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной па-

230

тологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они

сами знают, что это известно"

1

. Близкие больного нередко упорно отрицают

также семейные неурядицы, сложные внутрисемейные отношения.

Подробно устанавливают особенности физического и психического раз-

вития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера,

условия жизни и работы. Особое внимание нужно обратить на начало

болезни, ее первые признаки, изменение поведения и работоспособности

больного, его отношения к родным, окружающим; перемену интересов,

появление странностей в поведении; отношение самого больного к своему

заболеванию (скрывал или делился с близкими своими переживаниями,

объяснял их особым образом и т.п.).

При расспросе близких больному лиц следует иметь в виду, что изме-

нение в образе мыслей, ощущениях и поступках больного тем заметнее, чем

быстрее оно совершается. Гораздо труднее заметить медленное и постепен-

ное (в течение нескольких лет) развитие болезни. В таких случаях, особенно

если психоз при этом остается маловыраженным, заболевание большей

частью чрезвычайно трудно отделить от дурного характера, безнравствен-

ности, капризности, ложных жизненных воззрений. Значительно реже пси-

хическое заболевание представляет собой только усиление некоторых черт

характера и свойств индивидуума [Griesinger W., 1886].

Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необхо-

димо руководить. Нередко вместо описания проявлений заболеваний они

пытаются изложить свои догадки о ее причинах или свои переживания в

связи с заболеванием близкого человека.

Дополнительным материалом психиатрического обследования могут

служить описания больными своей болезни, письма, рисунки и другие виды

творчества.

Вышеизложенные приемы психиатрического обследования относятся не

только к первому контакту с больным, но и к наблюдению за ним при

развитии заболевания или в процессе лечения. Во время лечения важно не

терять контакта с людьми, близкими больному. Они могут существенно

дополнить наблюдения врача на каждом этапе развития болезни, особенно

в отношении реакции на лечебные воздействия.

Врачебное наблюдение всегда дополняется наблюдениями медицинской

сестры и младшего медицинского персонала. Это имеет огромное значение,

так как позволяет своевременно обнаружить малейшие изменения в состо-

янии и поведении больного.

Все сведения, выявленные при расспросе больного и его близких,

наблюдения врача и других окружающих больного лиц, а также результаты

специальных исследований фиксируют в истории болезни.

И с т о р и я  б о л е з н и . Данные субъективного и объективного анамне-

за, психиатрического, неврологического, соматического обследования, ла-

бораторных и всех других исследований заносят в историю болезни. По-

дробно записывают течение болезни, проводимое лечение, его влияние на

больного, указывают исход заболевания, восстановление трудоспособности

или степень ее утраты, кем и куда выписан или переведен больной. В случае

смерти в историю болезни вносят данные вскрытия и гистопатологического

исследования. История болезни является медицинским, научным и юридичес-

ким документом.

 Г.

 Физиология и патология души. — СПб., 1871. — С. 255.

231

Паспортная часть психиатрической истории болезни ничем не отлича-

ется от таковой в других областях клинической медицины.

Наибольшие отличия психиатрической истории болезни заключаются в

описании психического состояния больного.

Важно подчеркнуть, что полученные в результате обследования данные

следует излагать в разделе "Психический статус" описательно, не пользуясь

психиатрическими терминами и не давая оценок и толкований обнаружи-

ваемым у больного изменениям. Необходимо привести картину болезни у

конкретного больного с тщательным описанием всех проявлений психичес-

кого расстройства со всеми присущими этому больному особенностями.

Здесь есть аналогия с общетерапевтическим обследованием: терапевты не

допускают

 типа "печень цирротична", а описывают особеннос-

ти органа ("печень плотна, увеличена, мелко бугриста"), поскольку опреде-

ление "цирротична" — оценка состояния, т.е. заключение врача о состоянии

органа, а не его характеристика.

Болезнь по-разному развивается и проявляется у разных больных. Все

это должно найти отражение в изложении анамнеза, описании психического

статуса и последующего течения болезни. В историю болезни необходимо

вносить все особенности человека и все своеобразие расстройства его пси-

хической деятельности. В описании статуса по шаблону нельзя уловить ни

особенностей течения и проявлений болезни, ни индивидуальности боль-

ного. Действительно, в сходных проявлениях одной и той же болезни часто

трудно уловить черты, свойственные данному больному. Однако это "инди-

видуальное", "особенное" есть всегда. Если оно не нашло отражения в

описании болезни, значит его не уловили при обследовании. Умение "ви-

деть" у больного только ему присущие особенности проявлений болезни

дается не сразу. Это результат накопления клинического опыта, знаний,

непрерывного совершенствования наблюдательности. Квалифицированное

описание психического статуса всегда содержит объективное изложение

фактов без личной их оценки или толкования. Индивидуальность больного

и своеобразие его заболевания, естественно, без навязывания предвзятого

мнения воссоздаются из такого изложения.

Обязательной для всех случаев схемы изложения психического статуса

нет и не может быть. Описание психического статуса, сделанное по схеме,

неизбежно уподобляется анкете. Вместе с тем изложение проводят в опре-

деленной последовательности. Описание психического состояния надо всег-

да начинать с самого главного — с наиболее существенных проявлений

болезни, выражающих основную тенденцию в ее развитии. По мере изло-

жения существенного все остальное естественно располагается в логической

связи с ним, освещая необходимые аспекты динамики состояния.

Подробное изложение анамнеза и статуса, отвечающее требованиям

психиатрического обследования, делает историю болезни более длинной,

однако далеко не все подробно написанные истории оказываются совер-

шенными. Если врач при обследовании больного не сумел уловить главное,

существенное, то история болезни заполняется ненужными подробностями,

приближаясь к бытоописанию и теряя качества медицинского документа.

Параклинические исследования. В психиатрии, как и в любой другой

отрасли клинической медицины, большое место занимают лабораторные и

инструментальные методы обследования, которые во всех случаях являются

дополнением к клиническому психиатрическому исследованию и в этом

отношении к ним применимо определение "параклинические".

Часть из них входит в комплекс методов общесоматического (терапев-

232

 неврологического и др.) обследования больных. В этом случае

они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине.

Однако в психиатрической клинике данным лабораторных исследований

уделяют особое внимание в связи с тем, что при некоторых заболеваниях

соматическая патология имеет стертые симптомы и выявляется с трудом.

Кроме того, больные в измененном психическом состоянии могут не вы-

сказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в высказывания больных о тех

или иных соматических ощущениях (сенестопатия, ипохондрические состо-

яния и т.п.), могут остаться незамеченными. Тщательное соматическое об-

следование необходимо и в тех случаях, когда психические нарушения

выступают под маской соматической патологии (маскированная депрессия

и др.).

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены

на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состояни-

ем в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний,

сопровождающих или обусловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и

др.) и большинство методов их анализа аналогичны применяемым в других

областях медицины. Лишь некоторые показатели более характерны для

психиатрии. К ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диа-

гностики сифилиса, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, оп-

ределение содержания психотропных препаратов в крови и др.

Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным

тестам определяется лишь при их сопоставлении с соматическими, невро-

логическими и психическими расстройствами на соответствующем этапе

развития болезненного процесса.

Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются

не только контроля за общесоматическим состоянием (по изменениям

крови, цереброспинальной жидкости и др.) с целью профилактики и купи-

рования осложнений терапии, но и для установления эффективной лечеб-

ной дозы и индивидуальной чувствительности пациента к тому или иному

лекарственному средству. В психиатрической практике наибольшее распро-

странение получило исследование содержания лития в крови при лечении

аффективных расстройств. Определение содержания в крови других пре-

паратов остается весьма ограниченным, поскольку для этого требуются

специальное оборудование и соответственно — специалисты, а также нали-

чие четких клинико-фармакокинетических критериев, которые пока отсут-

ствуют.

Среди инструментальных методов исследования наибольшее диагности-

ческое значение имеет электроэнцефалография. Соответствующим

ванием в настоящее время располагает любая крупная психиатрическая

больница. Электроэнцефалографическое исследование мозга позволяет оп-

ределять локализацию патологического процесса, что имеет особое значение

при диагностике органических психических заболеваний. Наряду с электро-

энцефалографией для

 целей используются реоэнцефалогра-

фия, эхоэнцефалография и другие методы нейрофизиологических исследо-

ваний.

Особую группу составляют методы, основанные на рентгеновском ис-

следовании головного мозга: краниография — рентгенографическое иссле-

дование черепа и мозга

 без применения контрастных веществ);

пневмоэнцефалография — исследование ликворных пространств методом

рентгенографии мозга при введении в них воздуха (этот метод в настоящее

233