Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

другом). Развитие высокосистематизированных синдромов интерпретатив-

ного бреда происходит постепенно, через этапы сверхценных образований

и затем сверхценного бреда

 К., 1844].

Формирование интерпретативного бреда с высокой степенью система-

тизации сопровождается высокой активностью больных: ревнивцы делают

все возможное для поисков и разоблачения своих мнимых соперников,

больные с бредом реформаторства или изобретательства обращаются в раз-

личные инстанции с целью немедленной реализации их идей, пациенты с

бредом преследования стремятся обнаружить своих недругов. В связи с тем

что содержание бреда часто отражает реальные жизненные ситуации и

конфликты, выявляется и расширяется круг сторонников больных, которые,

естественно, не понимают болезненного характера переживаний пациента.

В этот круг вовлекаются не только отдельные лица, но государственные

учреждения и правоохранительные органы.

При расширении фабулы бреда появляются идеи переоценки своей

личности и возможностей.

В отдельных случаях интерпретативный механизм бредообразования

сохраняется на всем протяжении болезни. Он отличается тем, что следующая

непосредственно за этим этапом болезни парафрения не сопровождается

развитием психических автоматизмов.

Иногда психотические состояния, характеризующиеся высокой степе-

нью систематизации бреда (паранойяльные синдромы), затягиваются на

достаточно долгий период. Такие случаи описываются в литературе в виде

самостоятельного варианта параноидной шизофрении —  ш и з о ф р е н и и

п а р а н о й я л ь н о й . Состояние с паранойяльным бредом, достаточной ста-

билизацией картины и нерезко выраженными изменениями личности имеет

ряд особенностей, и в этих случаях требуется отграничение от паранойяль-

ных состояний нешизофренического генеза.

При

  в а р и а н т е параноидной шизофрении

состояния с интерпретативным бредом менее продолжительны, бред не

достигает высокой степени систематизации. Он формируется относительно

быстро по типу кристаллизации бреда или внезапного озарения, которое

сопровождается субъективным ощущением облегчения и исчезновением

внутреннего напряжения.

В инициальном периоде галлюцинаторного варианта параноидной

шизофрении могут наблюдаться неврозоподобные и психопатоподобные

расстройства [Елгазина Л.М., 1958].

Развитию синдрома

 как в случаях бредового,

так и галлюцинаторного вариантов параноидной шизофрении предшествует

остро развивающееся состояние

 возбуждения с вер-

бальными галлюцинациями, впервые возникающими психическими автома-

тизмами, чувством надвигающейся опасности и страха. Формирование его

происходит различно: в одних случаях вначале наряду с идеями преследо-

вания и воздействия развиваются идеаторные или другие виды автоматизмов

с постепенным расширением их круга и образованием тотального синдрома

овладения; в других случаях его развитие ограничивается бредовыми рас-

стройствами и одним или двумя видами психических автоматизмов без

тенденции к их дальнейшему расширению.

При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении возникают

вербальные иллюзии, отдельные вербальные галлюцинации типа окликов и

бранных слов в адрес пациента с последующим развитием истинного вер-

бального галлюциноза комментирующего содержания, далее голоса стано-

426

вятся "сделанными", начинают звучать в голове, т.е. трансформируются в

псевдогаллюцинации. Нередко этот переход не сопровождается признаками

обострения картины психоза, а иногда приходится наблюдать тревогу, страх,

эпизоды острого чувственного бреда. Обилие псевдогаллюцинаций сочета-

ется с отдельными психическими автоматизмами, однако они занимают

второстепенное место в картине состояния, стержневым же расстройством

является вербальный

 Бредовые расстройства, возникаю-

щие в картине состояния, тесно связаны с содержанием галлюциноза (гал-

люцинаторный бред). Псевдогаллюциноз отличается высокой

тью к терапии.

Следующий этап развития параноидной шизофрении — парафрения.

Некоторые исследователи указывают, что развитию парафрении предшест-

вует состояние тревожно-боязливого возбуждения, аналогичное тому, кото-

рое наблюдается в момент трансформации паранойяльного состояния в

галлюцинаторно-параноидное. Но эти наблюдения не подтверждаются кли-

нической практикой. Формирование парафрении происходит постепенно и

первые признаки парафрении возникают в картине синдрома Кандинско-

Началом трансформации синдрома, как правило, является изменение

характера испытываемого больным воздействия — вредоносного на "добро-

желательное". Это происходит на фоне несколько приподнятого настроения,

когда больные начинают говорить о появлении у них необычных способ-

ностей узнавать мысли окружающих и влиять на их самочувствие. Возникает

симптом "разматывания воспоминаний", сопровождающийся псевдогаллю-

цинаторными воспоминаниями

 "галлюцинации памяти"):

больного "заставляют" вспомнить события прошлого, их детали, которые в

действительности отсутствовали; они всплывают в памяти пациента с ощу-

щением, что забвение прошло и он вновь вспомнил подробности событий

прошлых лет. Затем возникают типичные для парафрении идеи величия

фантастического, абсурдного содержания: больные утверждают, что являют-

ся особыми личностями, на них возложены особые миссии, что они влияют

на судьбы людей и вселенной; пациенты полагают, что в мире идет борьба

между сторонниками больного и его противниками. Однако в отличие от

острых парафренных состояний больной не видит признаков этой борьбы

в окружающей его обстановке. При псевдогаллюцинаторном варианте пара-

ноидной шизофрении парафренное состояние приобретает картину псевдо-

галлюцинаторной парафрении с развитием бреда, идентичного по содержа-

нию псевдогаллюцинациям. Не исключена возможность развития конфабу-

 расстройств фантастического содержания (конфабуляторная пара-

френия).

Конечное состояние при параноидной шизофрении характеризуется

"шизофазией". Первый ее признак — симптом монолога, проявляющийся

бесконечно длинными ответами на простые вопросы, когда в ответах (на-

пример, о самочувствии) содержится информация, не имеющая никакого

отношения к содержанию вопроса. В дальнейшем может развиваться соб-

ственно феномен шизофазии — грамматически правильная речь, лишенная

какого бы то ни было смысла и содержания. Характерно появление при

этом в речи неологизмов. Нередко в такой речи больных все же удается

уловить отдельные фрагменты парафренного бреда. Поведение больных с

шизофазией внешне правильное. Больные могут выполнять даже несложные

работы.

427

Иногда у больных на парафренном этапе болезни могут возникать

непродолжительные состояния возбуждения, которые объясняются

нием "потухшего" парафренного бреда.

Продолжительность течения параноидной шизофрении не укладывается

в определенные сроки, так как отдельные этапы развития болезни, в первую

очередь инициальный, могут затягиваться. Однако псевдогаллюцинаторный

вариант более быстротечен; на продолжительность заболевания в этих слу-

чаях влияет и терапевтическая резистентность многих больных, что ослож-

няет не только купирование, но и стабилизацию болезненного процесса на

отдаленных этапах.

РЕКУРРЕНТНАЯ (ПЕРИОДИЧЕСКАЯ) ШИЗОФРЕНИЯ

Эта форма заболевания характеризуется развитием приступов различной

психопатологической структуры и наличием ремиссий достаточно высокого

качества.

Рекуррентная шизофрения занимает краевое положение в классифика-

ции шизофрении, примыкая к аффективным психозам. Поэтому ее иногда

именуют атипичным вариантом маниакально-депрессивного психоза, тре-

тьей эндогенной болезнью, шизоаффективным психозом и т.д. С маниакаль-

но-депрессивным психозом ее сближают достаточно благоприятное течение,

наличие выраженных аффективных нарушений в приступах, с другими фор-

мами шизофрении — возможность развития бредовых и кататонических рас-

стройств.

Для рекуррентного течения шизофрении характерны  о н е й р о и д н о -

 и  а ф ф е к -

 Несмотря на значительные психопатологические

различия, указанные приступы имеют много общего. В каждом из типов

приступов присутствуют аффективные расстройства: маниакальные, депрес-

сивные или смешанные состояния. В приступах возможно развитие тех или

иных видов чувственного бреда и даже онейроидного помрачения сознания.

В них могут присутствовать и

 расстройства. В течение за-

болевания в одних случаях возникают приступы различной психопатологи-

ческой структуры, в других — отмечается однотипность приступов (тип

клише).

Манифестный приступ возникает, как правило, в молодом возрасте.

Количество приступов при рекуррентной шизофрении может быть различ-

ным. У одних пациентов приступы возникают достаточно часто, например

каждый год или каждые 2—3 года, у других пациентов в течение всей жизни

может быть несколько приступов (в юношеском, пресенильном и старчес-

ком возрасте). Около

 больных вообще переносят лишь один приступ.

Возможно возникновение приступов через равные промежутки времени.

Такие приступы нередко имеют сезонный характер. Приступы могут возни-

кать спонтанно, но иногда провоцирующим моментом их развития оказы-

ваются соматические заболевания, интоксикации, психогении, у женщин —

роды. Существует точка зрения, что среди больных рекуррентной шизофре-

нией преобладают лица гипертимного круга с чертами психического инфан-

тилизма, без искажений и задержек развития; реже встречаются стеничные

и сенситивные шизоиды.

В доманифестном периоде, нередко задолго до возникновения первого

приступа, у больных наблюдаются аффективные колебания, по интенсив-

428

ности не выходящие за рамки

 Они возникают спонтанно,

могут провоцироваться внешними факторами, иногда отличаются сезоннос-

тью. В силу своей малой выраженности такого рода аффективные расстрой-

ства часто не влияют ни на продуктивность, ни на работоспособность

больных.

Инициальный период заболевания характеризуется общесоматическими

расстройствами и аффективными колебаниями [Пападопулос Т.Ф., 1966]

или явлениями соматопсихической деперсонализации с аффективными рас-

стройствами [Ануфриев А.К., 1969]. Периоды повышенного настроения с

восторженностью, ощущением блаженства, стремлением к деятельности,

переоценкой своей личности сменяются сниженным настроением с вялос-

тью, бездеятельностью, преувеличением значимости мелких реальных кон-

фликтов, снижением активности, вегетативными нарушениями. Возни-

кающие расстройства сна характеризуются необычно яркими сновидения-

ми или бессонницей. Периодически у больных возникает ощущение, что с

ними что-то должно произойти, что они сходят с ума (острая деперсонали-

зация).

Несмотря на отмеченное психопатологическое разнообразие приступов

рекуррентной шизофрении, они отличаются определенной закономернос-

тью развития, выражающейся последовательными стадиями их формирова-

ния [Фаворина В.Н., 1956;

 А.С., 1957; Стоянов СТ., 1969]. Подроб-

но они были описаны Т.Ф.Пападопулосом (1966).

На первой из них появляются расстройства аффективного круга; вторая

характеризуется появлением острого чувственного бреда в виде синдрома

инсценировки и острого антагонистического бреда; третьей свойственно

состояние онейроидного помрачения сознания. Если в структуре приступа

преобладают аффективные нарушения, приступ оценивается как аффектив-

ный. Если доминируют синдромы чувственного бреда, приступ квалифици-

руется как

 Преобладание онейроида наблюдается в

картине приступов онейроидной кататонии.

Развитие в картине болезни чувственного бреда на фоне сниженного

настроения и преобладание идей осуждения и расстройств персекуторного

характера позволяют оценивать состояние как депрессивно-параноидное,

появление бреда величия в структуре острого фантастического бреда —

свидетельство острой парафрении.

В дебюте приступа вслед за непродолжительным периодом аффектив-

ных нарушений и приподнято-экстатического или тревожно-подавленного

настроения с изменением восприятия окружающего (которое выглядит то

ярким и праздничным, то мрачным и предвещает угрозу) возникает этап

чувственного бреда, характеризующегося синдромами инсценировки и ан-

тагонистического бреда.

Синдром инсценировки проявляется возникающим у больных ощуще-

нием, что вокруг разыгрывается спектакль, идет съемка фильма; жесты и

движения окружающих полны для них особого значения, а в речи окружа-

ющих они улавливают особый, нередко только им понятный смысл. Незна-

комые люди кажутся ранее виденными, а знакомые, родные — чужими,

загримированными под близких или родственников (симптом Капгра —

положительного или отрицательного двойника). На этой стадии нередки и

явления психического автоматизма: больной говорит, что его мысли извест-

ны окружающим, в его голову вкладываются чужие мысли, его заставляют

говорить и действовать вопреки воле. Особенно четко психические автома-

тизмы обнаруживаются у больных, которые являются не наблюдателями

429

происходящей инсценировки, а сами участвуют в этом спектакле. Движе-

ниями больного управляют, слова, необходимые для исполнения этой роли,

больному подсказывают. Иногда больные утверждают, что воздействие рас-

 на всех участников инсценировки; разыгрываемый спектакль,

по их мнению, — это театр марионеток, где словами и действиями каждого

"актера" управляют и возможная импровизация полностью исключена.

В дальнейшем развивается синдром антагонистического бреда: в окру-

жающем больные видят лиц, являющихся представителями двух противопо-

ложных и противоборствующих группировок, одна из которых выступает

носителем доброго начала, другая — злого; больные чувствуют себя находя-

щимися в центре борьбы. Если эти группировки отражают противоборство

сил на земном шаре, в галактике, космосе, принято говорить об остром

фантастическом бреде, содержание которого в зависимости от преобладаю-

щего аффекта оказывается или экспансивным, или депрессивным. В струк-

туре антагонистического и острого фантастического бреда практически на-

блюдаются такие же психопатологические расстройства, как и при синдроме

инсценировки: бред особого значения, иногда персекуторные формы бреда,

симптом Капгра, явления психического автоматизма. Если острый фантас-

тический бред сочетается с идеями величия, то есть основания говорить об

острой парафрении.

При  о н е й р о и д н о - к а т а т о н и ч е с к о м  п р и с т у п е сле-

дующей стадии возникает склонность к непроизвольному фантазированию

с яркими представлениями о путешествиях, войнах, мировых катастрофах,

космических полетах, причем это может сосуществовать с восприятием

окружающего мира и правильной ориентировкой в окружающем — ориенти-

рованный онейроид. Затем развивается онейроидное (сновидное) помрачение

сознания с полной отрешенностью больных от окружающего фантастическим

содержанием переживаний, видоизменением и перевоплощением своего Я.

Самосознание больных изменяется или чаще глубоко расстраивается: боль-

ные либо загружены, полностью отрешены от окружающего и ощущают себя

участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображе-

нии, — грезоподобный онейроид, либо растеряны, воспринимают окружающее

достаточно фрагментарно, охвачены обильно всплывающими в их сознании

яркими чувственными фантастическими переживаниями — фантастически-

иллюзорный онейроид. В зависимости от содержания и преобладающего аф-

фекта различают экспансивный онейроид и депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания, впрочем, как и состояния интерме-

таморфозы и антагонистического (или фантастического) бреда, сопровождается

кататоническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Нередко

возможна диссоциация между внешним видом больного (заторможенность или

однообразное возбуждение) и содержанием онейроида (больной является

активным участником развертывающихся вокруг него событий).

Изложенная закономерность свойственна острому приступу с высоким

темпом развития. Однако достаточно часто развитие приступа останавлива-

ется на одном из его этапов, а симптоматика, характерная для последующих

этапов, оказывается лишь непродолжительным эпизодом на фоне затянув-

шегося предшествующего этапа заболевания.

Принципиальных различий в приступах рекуррентной шизофрении не

существует: о характере каждого из них судят по преобладанию в его картине

аффективных нарушений, чувственного бреда или онейроида, что связано,

как было уже сказано, с темпом развития приступа.

Наряду с онейроидными приступами и острыми парафрениями с фан-

430